经皮微创锁定钢板治疗锁骨中段骨折

王 磊,周道清,陈昌义

锁骨骨折多发生在中段[1]。对于移位明显的锁骨中段骨折，临床上建议行切开内固定恢复锁骨的正常解剖结构[2]。但切开手术存在感染、感觉麻木、皮肤瘢痕、骨折延迟愈合甚至不愈合等问题[3]。随着对生物力学研究的逐步深入，微创方式治疗锁骨中段骨折逐渐应用于临床并取得良好疗效[4]。2013年1月～2018年1月，我科采用经皮微创锁定钢板治疗32例锁骨中段移位骨折患者，临床疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组32例，男13例，女19例，年龄18～58岁。均为新鲜闭合骨折。左侧13例，右侧19例。斜形骨折10例，横行骨折4例，粉碎性骨折18例。受伤原因：摔伤17例，车祸伤6例，高处坠落伤9例。合并肋骨骨折6例，无血气胸发生。伤后至手术时间2～7 d。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧位，患侧颈肩后正中适当垫高，保持锁骨自然向后牵拉。C臂机透视明确骨折断端移位情况，先行手法复位，再在C臂机透视下判断是否达到理想复位；如复位不理想，则予布巾钳经皮钳夹复位或在骨折断端两侧各钻入1枚克氏针进行提拉复位，C臂机透视证实复位理想后，布巾钳或克氏针经皮维持断端位置。在锁骨内外侧各切开皮肤约2 cm，沿锁骨干骨膜外剥离形成皮下隧道，放置解剖型锁定钢板，透视检查复位及钢板位置，断端旁两侧各予1枚普通螺钉固定，根据骨折情况在两侧各置入≥3枚锁定螺钉。再次透视确认骨折复位及内固定位置良好后，反复冲洗并逐层缝合切口。

1.3 术后处理患肢悬吊固定4周。术后6 h即行肩关节钟摆运动，术后1周行肩关节前屈、后伸及耸肩等功能锻炼，术后3周内限制肩关节外展超过90°，术后5周逐渐增加肩关节活动范围，术后6周逐渐恢复肩关节全范围非负重活动。摄X线片复查显示有连续骨痂形成后肩关节可正常负重，待骨折骨性愈合后取出内固定。

1.4 观察指标及疗效评价记录并发症情况、骨折愈合情况、肩关节活动度。比较手术前后肩关节功能Constant-Murley评分。

2 结果

患者均获得随访，时间10～16个月。手术时间20～45 min。术后肩关节X线片显示：17例完全达解剖学复位，锁骨恢复解剖学形态；15例基本达解剖学复位，锁骨恢复解剖学长度，对位对线较好。骨痂形成时间4～8周，骨折愈合时间8～16周。无切口感染、锁骨区感觉异常、内固定松动断裂等并发症发生。肩关节功能Constant-Murley评分：术后1个月76～88(82.22±5.23)分，术后3个月92～97(94.24±3.27)分，均较术前的37～45(41.23±4.12)分明显提高，差异均有统计学意义(P<0.01)。肩关节活动度见表1。

表1 患者手术前后肩关节活动度[n=32，°，min～max]

典型病例见图1～4。

图1 患者，女，58岁，右锁骨中段骨折,采用经皮微创锁定钢板治疗 A.术前X线片，显示右锁骨中段骨折；B.术后3 d X线片，显示骨折复位良好，内固定位置满意；C.术后2个月X线片，显示骨痂生长良好；D.术后6个月X线片，显示有连续骨痂形成，骨折线消失; E.术后12个月X线片，显示骨折骨性愈合; F.术后14个月X线片，显示内固定已拆除 图2 患者，女，51岁，右锁骨中段骨折,采用经皮微创锁定钢板治疗 A.术前X线片，显示右锁骨中段骨折；B.术后3 d X线片，显示骨折复位良好，内固定位置满意；C.术后1个月X线片，显示骨折无明显移位，内固定在位；D.术后12个月X线片，显示骨折骨性愈合

图3 患者，男，54岁，左锁骨中段骨折，采用经皮微创锁定钢板治疗 A.术前X线片，显示左锁骨中段骨折；B.术后3 d X线片，显示骨折复位良好，内固定位置满意；C.术后1个月X线片，显示骨痂逐渐生长；D.术后3个月X线片，显示骨折线消失；E.术后6个月X线片，显示骨痂已塑形；F.术后12个月X线片，显示骨折骨性愈合；G.术后14个月X线片，显示内固定已拆除 图4 患者，男，56岁，左锁骨中段骨折，采用经皮微创锁定钢板治疗 A.术前X线片，显示左锁骨中段骨折；B.术后3 d X线片，显示骨折复位良好，内固定位置满意；C.术后1个月X线片，显示骨痂生长；D.术后2个月X线片，显示骨折线模糊；E.术后6个月X线片，显示骨痂塑形，骨折线消失；F.术后12个月X线片，显示骨折骨性愈合

3 讨论

对于移位超过2 cm的锁骨中段骨折，非手术治疗存在骨折畸形愈合、骨不连、功能不良、创伤性关节炎等问题[2]。故对于有移位的锁骨中段骨折，目前多数学者提倡采用手术内固定[5]。但切开手术面临诸多问题，如感染、骨折延迟愈合或不愈合、术后锁骨区域感觉麻木不适、手术切口瘢痕影响肩部美观等[3]。微创治疗因创伤小、并发症少等优点，现已逐渐获得重视。

目前微创治疗锁骨中段骨折的内固定主要包括钛制弹性髓内针[5]及锁定钢板[6]。钛制弹性髓内针通过闭合复位，在青少年锁骨骨折治疗中的临床疗效较好，但术后容易出现皮肤激惹。对于锁骨短缩超过2 cm、肩关节不稳的锁骨中段骨折，推荐采用经皮微创锁定钢板内固定治疗。锁定钢板可进行骨折端加压，具有旋转控制良好以及固定可靠的优点[6-7]。冯永增 等[3]认为，经皮锁定钢板治疗锁骨中段骨折在骨折愈合时间、术后6个月功能评分及术后并发症方面均较弹性髓内针更具优势。本研究以桥接式固定方式代替以往坚强内固定方式，术中尽量少剥离，有效保护了骨折断端软组织血运，且不损伤锁骨上皮神经，结果显示，骨折均骨性愈合，并发症少，肩关节功能恢复较好。

手术注意事项：① 由于锁骨的特殊形态，如果对锁定钢板进行反复塑形以求更好贴附骨面，则可能造成钢板的强度和刚度下降，影响锁定的安装。目前临床上使用的解剖型锁定钢板多数和锁骨形态符合，只需适度塑形即可获得良好贴附。② 使用锁定钢板应遵守“长钢板、少螺钉”的原则，根据术前CT三维重建显示的骨折线确定术中钢板长度，确保断端两侧钢板上的螺钉均≥3枚。③ 对于较大的蝶形骨块因存在明显移位或翻转，如果复位不满意可予以小切口辅助复位，以便提高骨折端稳定性，降低钢板所承受的弯曲剪切应力。

综上所述，经皮微创锁定钢板治疗锁骨中段骨折，并发症少，可有效恢复肩关节功能，临床疗效满意。本研究不足之处：病例数偏少，且未设置对照组，还需增大样本量进行对照研究进一步完善结论。