我国医养结合运行模式的优化路径——以二级医院转型实践为例

曾泉海， 凌文豪

(河南大学 哲学与公共管理学院， 河南 开封 475004)

中国共产党第二十次全国代表大会报告再次强调实施积极应对人口老龄化国家战略,“深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理”。这是以习近平同志为核心的党中央立足于中华民族伟大复兴战略全局，针对新时代我国人口老龄化的新趋势、新特点做出的重大战略部署。《2021年国民经济与社会发展统计公报》显示，截至2021年末，我国65岁及以上人口占比达14.2%[1]，已达到联合国确定的进入中度老龄化国家的划分标准(65岁及以上人口比例大于14%)。中国社会科学院人口与劳动经济研究所林宝教授预测，基于联合国确定的划分标准，在当前总和生育率保持在1.3的情况下，我国最晚将于2033年左右进入重度老龄化社会(65岁及以上人口比例大于21%)，2045年以前进入极度老龄化社会(65岁及以上人口比例大于28%)[2]。伴之而来的是我国患病和失能老年人数量的逐年上升。国家卫健委最新数据显示，截至2021年底，我国大约有1.9亿老年人患有慢性病，另外还有4 000万失能老人[3]。根据全国老龄委的预测，我国的失能老年人将在2030年增长到6 168万，2050年进一步增长到9 750万[4]。可见，在人口老龄化、高龄化提速与加剧的背景下，老年人将面临更为严峻的养老、疾病和失能风险，对医养结合养老服务的需求不断增强。2013年9月，国务院发布《关于加快发展养老服务业的若干意见》，首次提出推进医疗卫生与养老服务相结合[5]。2015年11月，原国家卫计委等九部委联合发布《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，我国的医养结合工作全面启动[6]。2020年9月，国家卫健委发布《国家卫生健康委办公厅关于全国医养结合典型经验的通报》，呼吁各地借鉴典型经验做法，扎实推进医养结合工作持续健康发展[7]。我国的医养结合实践在国家政策的大力支持下，迎来了发展的绝佳时机。

医养结合作为一种新型养老服务供给方式，在实践过程中形成了不同的服务模式。目前医养结合服务模式主要按三种不同标准进行划分：一是提供医疗服务的方式不同；二是筹办主体不同；三是服务形式不同[8]。但无论是哪一种划分标准，医养结合的最终目的都在于“养”，即满足老年人的健康和养老需求。而医养结合的难点在“医”，“医”为“养”提质增能。从供需关系看，“医”是供给侧，处于主导地位，而“养”是需求侧，医养结合能否实现，主要取决于医疗机构的意愿和参与程度[9]。近年来，我国二级医院与三级医院(1)本文所指的二级医院、三级医院均为二级公立医院和三级公立医院，以下均简称二级医院、三级医院。在核心竞争力上差距较大，在主客观因素的共同影响下，二级医院年门诊量和床位使用率普遍下降，发展举步维艰。《2020中国卫生健康统计年鉴》数据显示，截至2019年底，我国三级医院、二级医院、一级医院、社区卫生服务中心以及乡镇卫生院的病床使用率分别为97.5%、81.6%、54.7%、49.7%和57.5%，且病床使用率呈现逐年降低的趋势[10]。显然，三级医院在政策、资源等方面都具有更大的竞争优势，牵引着患者的就医流向，这也相应的让二级及以下医疗机构的资源出现了较大闲置。面对发展困境，二级医院必须转变发展观念，拓展新的医疗服务市场，探索医疗机构生存发展的新路径。本文在分析二级医院当前面临的发展问题的基础上，分类比较、综合分析当前我国东、中、西部地区部分二级综合医院转型开展医养结合的成功经验，尝试从二级医院转型发展的视角为我国医养结合运行模式的优化探索出一条符合我国国情、民情的路径。

一、当前二级医院发展面临的问题

(一)医疗收入下降，生存堪忧

医疗机构的基本收入主要包括财政拨款和事业收入等，事业收入又涵括医疗收入、科教收入、上级补助等。其中医疗收入是反映医疗机构管理和经营状况的重要指标，是各级医疗机构收入的主要来源。通过分析2012年—2019年我国二级公立医院医疗收入结构变动情况，发现我国二级公立医院的医疗收入年均增长率为7.01%，而医疗支出的年均增长率为8.80%[11]。与此同时，我国二级公立医疗机构的医疗收支结余逐年减少，2019年为486.4万元，较2012年减少596.6万元，医疗盈余率也从2012年的14.61%下降到2019年的4.08%，二级公立医院正面临收不抵支的风险[11]。此外，三级公立医院是全省优质医疗资源的聚集地，对患者具有绝对的虹吸作用，牵引着患者的就医流向[12]。《2020中国卫生健康统计年鉴》数据显示，截至2019年底，我国三级医院诊疗人次为205 701.2万，占比达到53.5%，而二级医院的诊疗人次仅为134 342.5万，占比35%[10]。学者邵志民、田晓洁通过对上海市的调研，发现被调查者在生病时首选三级医院、二级医院以及基层医院的占比分别为46.0%、15.7%和38.3%[13]。可见，在三级医院和基层医疗机构获得较快发展的情况下，我国二级医院当前的医疗收入呈现波动下降趋势，其发展正面临较大阻力。

(二)资源配置不均，人才短缺

医疗资源主要包括医疗设备资源、技术资源和人才资源等。近年来，我国公立医院的病床数量、卫生技术人员数量和执业(助理)医师数均呈现相同的发展趋势——逐渐向三级医院聚集，三项医疗资源在三级医院的占比分别从2010年的25.88%、23.50%和19.77%增长到2018年的35.00%、34.25%和29.82%，而在基层医疗机构的占比则分别从28.97%、38.61%和46.12%下降到21.59%、32.32%和40.96%，这表明大医院在卫生服务体系中占据越来越重要的地位，相较之下，基层医疗机构变得更加弱势[14]。《2020中国卫生健康统计年鉴》数据显示，截至2019年底，我国三级医院的执业(助理)医师人数有1 044 797人，而二级和一级医院的执业(助理)医师人数分别是791 228人和169 470人[10]，二级医院与一级医院的执业(助理)医师人数远少于三级医院。与此同时，2019年我国三级、二级和一级医院的数量分别是2 749所、9 687所和11 264所[10]，二级医院的数量约为三级医院的3.5倍，而其执业(助理)医师人数仅为三级医院的0.76倍。由此可见，我国二级医院的人才配比远落后于三级医院，人才相对短缺。相关研究也关注到这一问题，例如学者林绍静基于济南市二级医院的调研，发现当前二级医院因其特殊的功能定位和规模实力，在医疗市场竞争中面临很多困境，人才流失现象日趋严重，已经影响到医院的生存与发展[15]。此外，级别越高的医疗机构拥有的医疗资源越丰富，就越能够吸引更多的资金、技术和人才,这就造成了医疗资源配置的更加不均衡。在医疗资源较为丰富的城市地区，三级医院的分布较多，并且存在二级医院的服务半径与三级医院高度重合的现象，这也让二级医院的医疗资源出现了被动闲置，这无疑给二级医院带来了巨大的生存和发展压力。

(三)政策支持不足，步履维艰

“发展两头，调整中央”是我国整合区域医疗资源的整体思路，即以建设区域医疗中心和做强基层医疗机构服务能力为工作重心[16]。近年来，我国卫生健康部门政策支持的重点主要放在综合实力较强、资源丰富的三级医院，基层医疗卫生机构在分级诊疗制度的不断推进下，享受到的政策红利也在不断增多，而城市二级医院则处于“夹缝中求生存”的尴尬处境，既无法在激烈的市场竞争中脱颖而出，也无法享受到政策照顾给予的发展机遇，逐步陷入生存困境[17]。以国务院、原国家卫计委1997—2017年出台的34项关于分级诊疗制度的政策文本为例，将34项政策文本中的具体政策进行编码，政策文本中涉及三级医院、二级医院和基层医疗机构的频次分别占比18.88%、29.72%和51.4%[18]。据此，我们可以发现，三级医院凭借技术、人才、资金等优势，在医疗卫生服务市场中占据主导地位；社区卫生服务中心借助国家“药品零差率”“首诊制”“双向转诊”等一系列优惠政策，在卫生服务体系改革中发挥了重大作用[19]。二级医院是我国医疗机构的重要组成部分，在医疗联合体(2)医疗联合体是将同一个区域内的医疗资源整合在一起，通常由一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院、村卫生所组成一个医疗联合体，目的是为了解决人民群众看病难的问题。建设以及分级诊疗(3)分级诊疗是按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。目前我国正在推动形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局。制度推行中发挥着承上启下的作用。例如二级医院在帮助三级医院分流患者、承担公共卫生职能和指导帮扶社区卫生中心等方面具有不可替代的作用[17]。然而，当前国家政策关注和支持的重心虽正从三级医院下移，但更多还是集中于基层医疗机构，二级医院正面临着夹缝求生的尴尬处境。为此，在综合分析二级医院面临的优势、劣势、机会与风险等基础上，推动二级医院的转型与创新发展迫在眉睫。

二、二级医院转型开展医养结合的理论基础和实践依据

近年来，我国二级医院的发展面临着医疗收入较低、资源配置不均以及政策支持不足等多方面的生存与发展问题，生存前景堪忧。探索一条适合二级医院转型发展的有效路径已迫在眉睫。在实施“积极应对人口老龄化国家战略”和“2030健康中国战略”背景下，促进健康老龄化是当前我国政府积极应对人口老龄化挑战的重要顶层战略举措。这为我国二级医院转型开展医养结合服务、打造老年专科医院提供了思路。二级医院转型开展医养结合涉及多个系统，其中最主要的便是医疗和养老两个子系统，二级医院转型开展医养结合服务是否有坚实的理论基础和实践依据来做支撑？答案是肯定的。下文将从二级医院转型开展医养结合的理论与实践方面进行具体分析。

(一)二级医院转型开展医养结合的理论基础

嵌入理论最早由匈牙利政治经济学家卡尔·波兰尼在《大转型：我们时代的政治经济起源》一书中提出。嵌入理论认为个体嵌入到周围的环境中，其行为受到环境因素的影响。波兰尼开创性地将嵌入理论引入到经济社会学之中，并认为经济行为都是在社会关系中产生，必须考虑社会关系网络对其的制约和影响[20]。随后，格兰诺维特、祖京、迪马吉奥和哈格多恩等学者在此基础上对嵌入理论做出了进一步的拓展与延伸。

嵌入理论不仅强调社会关系网络中的主体合作，也强调在一定程度上谋求技术支持以实现结构性的重塑和嵌入[21]。医养结合是促使“医养资源”嵌入到养老服务体系中的过程，强调通过主体合作来搭建服务供给网络，强调通过策略和资源的利用产生嵌入性，这与嵌入理论的逻辑不谋而合。故此，嵌入理论在医养结合养老服务、模式等具体研究方面经常被使用。

我们将医养结合发展经验和模式分析纳入到嵌入理论的视野中，不难发现，二级医院提供的医养结合服务本身是一种嵌入性的服务，它涉及养老和医疗两个系统。虽然嵌入理论不能简单的等同于嵌入性服务，但嵌入理论的核心观点同样适用于研究嵌入性服务。二级医院转型开展医养结合不仅涉及养老和医疗两个系统在功能上的互相叠加，更囊括两个系统在结构之间的融合与互动，两者融合发展共同嵌入医院内部，具体嵌入原理如图1所示。

(二)二级医院转型开展医养结合的实践依据

在积极推动医养结合的实践过程中，我国形成了一大批二级医院转型发展医养结合的成功典型案例，为医疗机构转型积累了宝贵的经验。为总结推广医养结合的成功经验与做法，进一步加强合作交流，我国卫生健康委员会与世界卫生组织(WHO)共同开展2018—2019双年度合作项目“医养结合在中国的最佳实践”，并于2019年12月评选和公布了200例全国医养结合典型经验名单。在公布的名单中，有20个案例属于二级医院的转型实践，这些典型案例为我国二级医院转型发展医养结合提供了扎实的实践依据。考虑到我国东、中、西部地区经济、文化及政策扶持力度等方面的差异，本文参考全国医养结合典型经验名单，结合实地调研，从东、中、西部地区选择了三家二级综合医院进行分析，深入探讨其转型发展医养结合的成功经验，希望能够为我国其他二级医院的转型提供参考和借鉴，为下一步深入探索我国医养结合模式优化、推动医养结合全覆盖提供实践依据。三家二级综合医院的基本情况如表1所示。

表1 三家二级医院的开展医养结合转型实践的具体情况

1.医养结合服务内容的多样化

伴随着人口老龄化、高龄化的提速与加剧，随之而来的是老年人不断增长的养老和医疗服务需求。“医中有养”“养中有医”和“医养融合”已成为老年人晚年生活中不可或缺的重要组成部分，“养老”和“医疗”紧密相关。“养”是目的，“医”是手段，二级医院专业的医疗能力和诊疗护理团队，是积极推动医养结合的重要抓手。虽然不同地区、不同机构提供的医养结合服务存在一定的差异，但二级医院转型走老年专科医院的新路径，已经成为“健康老龄化”战略背景下我国积极推动医养结合发展的一种新模式。二级医院开展医养结合并逐步转型成老年专科医院，有助于盘活医院的闲置资源、提高老年人对医院的信任度以及帮助医院争取到更多的政策支持和财政投入，从而推动医院的健康发展[22]。三家二级医院基于老年人的不同年龄、健康状况和失能程度，针对性的为老年人群体提供多样化、多层次的医养结合服务。其提供医养结合服务的具体情况，见图2。

图2 三家二级医院提供医养结合服务情况

2.医养结合参与主体的多元化

通过对三家二级医院转型开展医养结合的经验分析，可以发现“医中有养”模式是二级医院开展医养结合的一种必然选择。一方面，公立医院拥有较好的医疗资源和较高的公众认可度，相较于养老机构内设医疗窗口并依法开展医疗卫生服务，公立医院则更能获得老年人的信任；另一方面，二级医院当前存在不同程度的资源闲置，具备了开展养老服务所需要的医疗技术条件。医养结合涉及民政、卫健和医保等多个系统，涵盖的范围不仅有各级养老机构、医疗机构以及政府部门，还包括各类高等院校和社会组织。为了更好地整合医疗资源与养老资源，应在坚持医院发挥主导作用的同时，积极吸收多元主体的参与。东莞市东坑医院护理院是东莞首个“广东省五星级”养老机构，也是东莞首个老年护理(护理员)培训基地，因此该护理院本身即拥有大批专科护士。通过与国内高等院校合作，该院向合作单位定向输送专业的养老服务人才。同时，其主管单位东莞市东坑医院住院部定期派专科医生到护理院出诊，协助诊断并提供治疗方案，以此建立起多学科、多专业的医养团队，为老人提供全方位、精准化的“多对一”健康服务[23]。开封是国家第二批长期护理保险制度的试点城市之一，2021年开封市政府印发《开封市长期护理保险制度试行办法》，并明确于2021年1月1日起正式实施，其中首次将重度失能人员护理费用纳入医保政策范畴。开封市陇海铁路医院在此契机下，借助“长护险+医养结合”模式，以“全院联动多元化服务方式”为保障，建立了开封市“医养结合网格化管理”，进一步扩大了医养结合的参与主体[24]。中铁一局集团西安中心医院依托自身医疗资源优势，将护理院嵌入医院住院大楼之中，以便为老年人提供及时的医养结合服务。中铁一局集团西安中心医院护理院内分设了“养护区”和“医疗区”，通过双向转诊机制充分利用全院的医养资源，充分调动了全院不同科室医护人员的参与。

3.医养结合运作模式的规范化

在探索建立健全医养结合服务体系的过程中，我国形成了医疗卫生机构开展养老服务、养老机构依法开展医疗卫生服务、医疗卫生机构与养老机构签约合作以及医疗卫生服务延伸至社区和家庭四种相对成熟的医养结合服务模式。四种医养结合服务模式之间相互补充、合力共建，致力于推进我国医养结合的全面覆盖。三家二级综合医院转型开展医养结合工作是医疗卫生机构开展养老服务的典型代表，都是依托自身专业的医疗服务能力实现医疗卫生机构内设养老机构，并嵌入在医院内部。但三家医院在推动医养结合的具体运作模式上还存在不同，表现出明显的多样性。东莞市东坑医院借助第一批国家级医养结合试点单位建设的契机，在结合自身优势并把握老龄社会需求的基础上，打造了“规范医疗+专业养老”的特色服务模式。老年人入院时，护理院会根据其自理能力将其划分为特护或一、二、三级护理对象，并根据老年人的健康情况实现护理院与相关科室会诊的双向转诊[23]。开封市陇海铁路医院根据老年人“一人多病”的患病特点，确定了“大综合小专科”的发展方向，全力打造“既全又专”的多学科协作的、更有利于老年患者的诊断体系[24]。同时，抓住长期护理保险制度在开封试点的契机，开封市陇海铁路医院争取到“开封市老年医院”“开封市医养结合试点单位”建设的机会，首次将重度失能人员护理费用纳入医保报销范畴，有效减轻了失能人员的家庭经济负担。中铁一局集团西安中心医院安排专业人员对老年人进行医疗、护理、心理、安全等全面评估，确定养护级别，随后将老年人安排至“医疗区”或“养护区”，根据老年人的实际情况进行双向诊断[25]。

三、二级医院转型开展医养结合面临的困难

(一)政策支持有待加强

2015年11月，国家发改委等9部门印发《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，其中鼓励医疗卫生机构与养老服务融合发展，首次提倡二级以上综合医院要开设老年病科，做好老年慢性病防治和康复护理相关工作[6]。2022年7月，国家卫健委等11部门印发《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》，其中提及推动医疗机构深入开展医养结合服务，支持医疗资源丰富地区的二级及以下医疗卫生机构转型，开展康复、护理以及医养结合服务[26]。从政策推进的历程中可以发现，我国有关医养结合的政策文件中仅有两次提到鼓励二级医院转型开展医养结合，但就如何具体推动二级医院开展医养结合尚未出台配套的支持政策。近年来，我国卫健部门整合区域医疗资源主要贯彻“发展两头，调整中央”的思路，政策支持的重点主要放在综合实力较强、资源丰富的三级医院，基层医疗卫生机构在分级诊疗制度的不断推进下，享受到的政策红利也在不断增多[16-17]。然而，我国三级医院虽具备了提供养老服务所需要的医疗技术条件，但目前繁重的医疗工作已使其提供医养结合的动力严重不足。同样，一级医院以及社区卫生服务中心由于医疗服务资源与服务能力有限，既无条件又无动力，无法完全获得老年人的信任。这使得二级医院转型开展医养结合成为当前推动医疗机构深入开展医养结合服务的重点突破口。所以，国家针对二级医院转型开展医养结合的配套政策亟需加强。

(二)医养结合的长效运行机制尚不健全

医养结合作为我国社会养老服务体系的核心内容之一，是实现养老服务高质量发展的重要方式。目前，我国二级医院转型开展医养结合已经取得了一些成功的经验，为我国医养结合模式优化及推动医养结合全覆盖积累了宝贵经验。但由于缺乏长效运行机制，现阶段我国医养结合的可持续发展还存在许多不足。在管理机制方面，二级医院转型开展医养结合涉及民政、卫健、人社、医保等多个职能部门以及个人、家庭和社会等利益相关方，各职能部门的管理职能及业务范围存在着交叉、重叠的情况，一定程度上存在“政出多门、多头管理”“权责不清”“资源整合难度大”等管理困难。在资金保障机制方面，医养结合在我国的发展历程还不到十年，持续、稳健的资金保障机制仍不健全，这给我国医养结合的可持续与高质量发展带来了挑战。当前，我国医养结合并没有形成独立的“资金池”，大部分的费用来源于老年人为服务项目的付费，仅住院和门诊的相关开销可参与医疗保险的报销。在多元主体参与机制方面，我国二级医院转型开展医养结合主要侧重于充分发挥医疗机构自身的优势，在进一步扩大医养结合参与主体方面还有所欠缺。

(三)医疗与养老结合的水平缺乏评价指标

从2013年9月国务院颁布实施的《关于加快发展养老服务业的若干意见》中正式提出医养结合的概念开始，到2022年7月国家卫健委等11个部门联合印发《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》，我国医养结合经历了起步探索、深度发展和提质增效改革三个发展阶段，医养结合工作在实践中已经取得了丰富成效。然而目前尚缺乏一套全面、完整、具有可操作性的指标体系来衡量医养结合的质量水平。以二级医院转型开展医养结合为例，当前试点工作已取得一定成绩，特别是医养结合机构照护服务业态已具有相当规模，亟待通过开展科学的评价考核工作，以明确我国医养结合机构照护服务质量的现状、不足与改进路径[27]。在2030年健康中国战略背景下，构建一套适应我国国情并具有一定科学性和普适性的医养结合机构照护服务质量评价指标体系意义重大。衡量二级医院转型开展医养结合质量水平的落脚点在哪？二级医院转型开展医养结合的关键在哪？这个“结合”的标准和要求是什么？对这些问题的回答能够帮助我们更为准确、全面的理解医养结合的内涵，更好的推动二级医院转型开展医养结合，从而为推动我国医养结合服务模式优化以及医养结合全覆盖提供参考和借鉴。

四、二级医院转型开展医养结合的优化路径

(一)完善政策支持，加强政府引导

医养结合是在实施积极应对人口老龄化国家战略以及2030年健康中国战略背景下，积极响应我国健康老龄化政策的一种新型养老服务供给模式。针对当前我国二级医院转型开展医养结合过程中政策支持不足的问题，政府应充分发挥自身的主导和布局作用，切实增强政策保障能力。为此，在落实2022年7月《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》中完善支持政策要求的基础上，通过构建强有力的政策支持系统，进一步推进二级医院开展医养结合养老服务。政府可以从完善价格政策、加大保险支持、盘活土地资源以及落实财税优惠等方面强化政策支持力度。在完善价格政策方面，二级医院转型开展医养结合的收入单独核算或单列备查账管理，收费标准要综合考虑服务成本、供求关系、群众承受能力等因素，原则上由价格主管部门核定后执行，具备招标条件的，鼓励通过招标方式确定[27]。在加大保险支持方面，要加快完善医疗保障政策，及时将符合条件的医养结合机构纳入医保定点机构管理，将二级医院转型开展医养结合所需的相关护理费用纳入医保报销范围。在盘活土地资源方面，若需扩大二级医院开展医养结合的空间和范围，在政策支持的情况下可将医疗卫生用地、社会福利用地用于建设医养结合项目。如：在城镇允许盘活利用现有空闲商业用房、厂房、校舍、办公用房、培训设施及其他设施提供医养结合服务；在农村允许和鼓励集体建设用地用于医养结合项目建设[27]。在落实财税优惠方面，一方面，要加大对二级医院转型发展为老年医院、康复医院的财政支持力度，中央财政对老年医院给予设备专项补助，地方财政对老年医院按照“低于疾控机构、高于医院”安排财政预算，促进可持续发展；另一方面，落实有关税收优惠政策，积极鼓励和吸收社会力量参与到二级医院开展医养结合的领域，建立多元化的医养结合服务投入机制。

(二)加强医养结合的长效运行机制建设

加强医养结合的长效运行机制建设，需要从管理机制、资金保障机制以及多元参与机制等方面共同发力。

在管理机制方面。首先，以立法的形式明确各部门定位与职责，完善政府管理机制和服务模式；其次，加快制定和完善统一、具体和可操作的职能部门横向联系的方式、方法与内容，避免二级医院在开展医养结合时各管理部门之间“条块分割”的管理难题；最后，围绕医养结合利益相关主体，通过建立健全政务公开体系和评估监督体系来构建权利保障制度。

在资金保障机制方面。首先，扩大医养结合的资金筹集渠道，通过构建政府、社会、家庭以及老年人等利益相关主体为支撑的筹资体系，确保资金来源的充足与可持续；其次，将社区医养结合服务项目纳入到医保基金的统筹范围，采取按照医疗保险统筹基金和个人账户资金的一定比例筹资，并根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则调整筹资比例；最后，借鉴长期护理保险制度的试点经验，通过财政划拨的方式以及调整医保统筹基金和个人账户基金的资金结构为社区医养结合服务筹集资金。

在多元主体参与机制方面。首先，从政府层面加强顶层设计，增强政府在促进多元主体参与过程中的引领作用；其次，进一步扩大二级医院开展医养结合的参与主体，二级医院要走出“院门”，进入社区和家庭，将基层社区、社区卫生服务中心以及养老机构等诸多主体纳入医养结合服务的体系中来；最后，启动“互联网+医养结合”模式，借助信息系统将老年人家庭、社区、日间照料中心以及各类养老机构相联接，进一步拓展医养结合的参与主体。

(三)构建医养结合质量水平的评价指标

长期以来，我国的医疗与养老分别由卫生健康和民政部门主管，政策制定与监督管理分散于卫健、民政、人社、医保等多个部门。为加速医、养服务的充分结合，近十年来我国出台了多项有关医养结合的政策文件，医养结合工作进展也取得了丰硕的成果。2015年11月，国家发改委等9部门联合印发《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，其中对医养结合的基本原则、发展目标、重点任务、保障措施等进行了说明，进一步推动了医疗卫生与养老服务的结合[6]。2016年4月，国家卫生计生委办公厅印发《医养结合工作重点任务分工方案》，其中明确了医养结合的工作重点及负责单位[28]。从政策发展历程中可以发现，我国医养结合的重点任务在于资源共享与服务衔接，真正实现医疗与养老的融合发展。

回归到二级医院转型开展医养结合的具体实践中。二级医院开展医养结合的最终评价标准在于是否满足了老年人对健康与养老服务的需求；二级医院开展医养结合的关键在“合”，即推动“医”与“养”的有机衔接；对于“结合”的标准和要求，“养”是目的，“医”是手段，“医”与“养”是否“结合”了，关键看医疗卫生与养老服务是否衔接融合，能否便捷共享[9]。因此，构建二级医院转型开展医养结合质量水平评价指标的关键在于考核以下三个方面指标：第一，二级医院对医疗资源与养老资源的整合程度；第二，二级医院协同提供医养结合服务的效率；第三，二级医院提供的医养结合服务与老年人需求的匹配程度。通过构建医养结合质量水平的评价指标，以推动我国二级医院医养结合运行模式的高质量发展。