协同治理视角下公共卫生应急管理体系现代化建设研究

李乐乐，张 驰

(1.中国人民大学劳动人事学院，北京 100872；2.清华大学公共管理学院，北京 100084)

突发公共卫生事件是指突然发生、造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。突发公共卫生事件具有突然性、破坏性、复杂性和不可预测性的特点，及时甄别、有效管控、科学处理关系到人民的生命安全与社会稳定。我国公共卫生应急管理体系建设始于2003年的SARS病毒，后又历经H1N1流感、H7N9流感、埃博拉、新型冠状病毒肺炎等多次重大疫情经验，为保障我国人民群众的生命安全发挥了重要作用，也在国际上得到广泛赞誉。

站在历史新起点上，特别是对标党的十八届三中全会强调的“国家治理体系和治理能力现代化”要求，我国公共卫生应急管理体系还存在一些深层次问题，其原因在于公共卫生应急管理体系涉及面广、影响范围大，当前制度“碎片化”问题较为严重，制约了整体效力的发挥，因此需要进行整体性、系统性的方案设计。协同治理是一种分析多元主体协作与绩效的理论，可以作为公共卫生应急管理体系现代化建设的理论视角，目标是提升整个体系的绩效，实现公共卫生应急管理能力和体系现代化。财政作为国家治理的基础和重要支柱理应为公共卫生应急管理体系建设发挥重要作用，因此可以在协同治理理论搭建的分析框架下将财政政策作为公共卫生应急管理体系现代化建设的实践视角，讨论完善体系建设的具体措施。基于此思路，本文总结了我国公共卫生应急管理体系现状与挑战，利用协同治理理论构建公共卫生应急协同治理分析框架，立足财政政策进一步讨论加快推进公共卫生应急管理体系现代化建设的具体思路和措施。

1 我国公共卫生应急管理体系的现状与挑战

1.1 我国突发公共卫生应急管理体系

1.1.1 法律法规体系

与西方发达国家相比，我国突发公共卫生事件应急管理的制度体系建设起步较晚。在非典发生之前，我国尚无一部正式的突发公共卫生事件应急处理的法律法规[1]。2003年非典发生后，国务院正式发布《突发公共卫生事件应急条例》，总结了非典疫情防控的经验和教训，成为我国公共卫生应急管理制度体系建设的历史转折点，使应对处理突发公共卫生事件有法可依，具有里程碑式的重要意义。2006年国务院发布《国家突发公共事件总体应急预案》，明确了各类突发公共事件分级分类和预案框架体系，规定了国务院应对特别重大突发公共事件的组织体系、工作机制等内容，是指导预防和处置各类突发公共事件的规范性文件，标志着我国应急预案框架初步形成[2]。2009年，为解决各地基层应急队伍建设中存在的组织管理不规范、任务不明确、进展不平衡等问题，国务院办公厅发布《关于加强基层应急队伍建设的意见》，重视加强基层应急队伍建设，将基层应急队伍纳入我国应急体系。2019年12月28日第十三届全国人民代表大会常务委员会第十五次会议通过《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，为国家建立健全突发事件卫生应急体系和传染病防控制度提供了强有力的法律保障。目前，我国将突发公共卫生事件，按照事件的性质、危害程度、涉及范围及可控性分成为特别重大、重大、较大和一般4级，具体内容见表1。

表1 我国突发公共卫生事件分级标准及具体表现

1.1.2 管理体系

我国公共卫生应急管理体系经过10多年的发展，已经建立起面对突发事件的“国家-省-市-县”4级应急管理体系。国务院作为突发公共卫生事件应急管理工作的最高行政机构，总体负责领导应对突发公共卫生事件的全面工作。2018年3月，国务院机构改革后成立应急管理部，作为国务院组成部分，负责组织编制国家应急总体预案和规划，指导各地区各部门应对突发事件工作，推动应急预案体系建设和预案演练，标志着我国应急管理工作进入一个新的发展阶段[3]。同时，中国疾病预防控制中心作为国家卫生健康委所属事业单位，负责开展疾病预防控制、突发公共卫生事件应急，参与国家公共卫生应急准备和应对等工作。国务院作为应对突发公共卫生事件的领导机构，根据突发公共卫生事件的严重程度，统一组织和协调财政、卫生、民政、金融等部门，有效开展突发公共卫生事件的应急处理工作，是处理和应对突发公共卫生事件的最高行动指挥机构。我国的省(自治区、直辖市)参照国家应对突发公共卫生事件管理体系，分别设立本级政府领导下的应对突发公共卫生事件指挥部，统一指挥本地区的疫情防控、交通运输、医疗救治、物资保障等工作，保障本地区应急管理工作的统一领导和有序开展。市、县级作为应对突发公共卫生事件的主要执行者，要在本地区政府的统一领导下，执行上级政府下达的命令，同时开展应对突发公共卫生事件的具体工作，保证中央政府的命令和政策能够贯彻执行。

总体来说我国应对突发公共卫生事件主要依靠国家统一领导和指挥，具有很明显的强制力和执行力，保证应对突发公共卫生事件的处理效率和能力，这也是我国政治制度强大优势的集中体现[4]。

1.2 主要问题与挑战

1.2.1 设计执行“碎片化”，利益主体权责边界未能完全清晰

我国应对突发卫生事件的法治化程度虽然大大增加，但是仍存在一些问题。具体表现在：①在法律规定方面，目前的规定多以原则性表达为主，对于很多细节表达模糊不清，缺乏必要的指导效力。②在权力边界方面，法律层面未能明晰政府纵向关系和横向政府部门间的权责利关系，这种现象在省以下更为明显。③在执行过程方面，当突发公共卫生事件发生，需要行使人群隔离、物资紧急征用等紧急权时，从通知、说明理由、听取意见到书面决策均缺乏明确的法律规定，导致具体执行过程中基层部门不知所措[5]。

1.2.2 协调机制“碎片化”“重处理、轻预防”的思路有待改进

2018年政府机构改革之后，虽然卫生主管部门的统一性和科学性得到了加强，但新局面仍处于适应时期，加上历史因素尚未完全消失，我国医疗系统和公共卫生系统之间的协调和配合需要进一步加强。同时，公共卫生应急体系更多关注点仍在现实疾病，对人群疾病流行模式的变化缺乏必要的关注，这样直接的结果就是虽然能够有效解决存在的疾病，但是很难做到早发现，一定程度上制约了我国疾病预防工作的开展[6]。

2 我国公共卫生应急管理体系现代化的内涵及分析框架

2.1 公共卫生应急管理体系现代化的内涵

2.1.1 “人民至上”是公共卫生应急管理体系现代化的第一诉求

从价值导向来看，“人民至上”已经成为我国当代的重大价值理念，也是我党执政兴国与其他国家党派在价值观上的根本区别。从学理上来看，这也是人类发展的必然追求。回顾人类社会的现代化进程不难发现，效率、生产力等名词是出现在工业化社会的价值取向，虽然也讲求公平制度构建，但本质上还是为了促进效率的提高。随着人类发展水平的提高，“管理主义”的简单成本效益分析开始被越来越多的人诟病，因为其忽视了人类社会中其他重要的价值追求，如：公平、民主等，导致发展出现极化和固化。治理理念代表了价值理性的回归，效率、秩序、规则等客观工具固然重要，但人类的主体性才是根本所在，“人民至上”正是主体性的精确诠释。

2.1.2 公共卫生应急管理体系现代化的4个维度

以国家治理体系和能力现代化为指导，借鉴国家治理有效性和敏捷性特征，并结合当前我国公共卫生应急管理体系现状及问题，可以将其现代化具体阐释为4个维度：

应急管理法治化。依法治国是基本原则，政府的行为范围必须在法律规定的范围内，做到“法无规定及禁止”。突发事件应急管理相较于日常事务更加紧急，风险与挑战更大，因此更加需要依法而行，杜绝各级政府随意而为，尽可能防止由于无序行为带来的次生灾害。

防控执行精准化。体系的生命在执行，执行的关键在精准。只有将各级政府的在处理突发事件的权利边界划分清楚，同时理顺同级政府各个部门关系，才能真正实现1+1>2的效果。

防控与发展一体化。处理突发公共卫生事件的根本目的是为了保障人民群众的生命发展权，因此在目标设定上就不能出现明显的偏废，即过度关注防控或者是发展，这里既需要各个部门树立大局意识，不能以自己部门的利益得失作为评判标准，同时还需要加强业务能力培训，不断增强处理复杂事务的能力。

保障与供给多元化。公共卫生事件的应对绝不可能也不应该单独由政府承担，需要动员市场组织和社会公众积极参与，从而在各个环节增强应对力量。

2.2 基于协同治理理论的公共卫生应急管理体系现代化建设的分析框架

首先需要明确的是“协同治理”的核心内涵，在这里我们认为，“协同治理是指政府组织企业和社会力量创造公共价值的方式体现了协同性”。

再者，2×2协同治理的数学表达式是2×2=5。第一个2代表分析各个主体的2个层次——宏观和微观；第二个2说的是主体间的2种关系——结构(静态)与运作(动态)。运算符号“×”表明需要将各个主体以及主体内部各组成部分有机协同起来。数字5仅表示是一种大于普通状态下的表现，即是大于4的序数[7]。

在此基础上，构建公共卫生应急管理体系现代化建设的分析框架，具体见图1所示。

图1 公共卫生应急管理体系现代化建设分析框架

第一是宏观，在这里宏观主要针对的是任何一个治理问题都是多个主体参与的结果，但无论主体多么复杂，都可以将其划分为政府、市场和社会3个主体。在公共卫生突发事件中，政府部分可能除了各级政府外，还涉及同级党委部门；市场则是有关的企业，主要包括受冲击的企业需要帮助的企业以及未受到冲击的企业等；社会则主要指的是社会公众以及由公众自发组织的志愿者队伍等[8]。

第二是微观，指在具体的事务当中每个大的主体又可以划分为若干个小个体。如政府可以划分为同级的各政府机关、事业单位等。同时还可以视作是上下级政府之间的关系。

第三是结构，主要是从静态的角度看待主体间的协同，分协作、制衡、分工3个部分，其核心是通过稳定的权责利划分引导各主体产生稳定预期，从而分工协作。

第四是运作，主要是从动态的角度具体去分析如何进行协同，分制度、技术和文化3个部分，制度说的是规则，即执行中哪个主体负责哪个环节；技术指的是执行过程中用到的工具和手段，主要是硬的载体；文化则是执行过程中可能无法量化但实际上却非常重要的软实力，如价值观等。其核心是通过多重保障模式，引导各个主体产生合力，应对危机[9]。

总的来看，2×2协同分析框架的核心就是在兼顾不同主体的前提下，一方面是通过划分权责利，引导主体间了解自己和对方需要做哪些事情，然后分工负责；另一方面是多元化保障方式，拒绝单独依靠某一主体的方式，要让各主体间形成相互依赖的关系，从而积极主动的作为。

3 加快推进我国公共卫生应急管理体系建设政策建议

基于上述分析，可以对加快推进我国公共卫生应急管理体系建设提出基于协同治理理论的一些建议。但在此之前，有必要进一步论述选择立足财政政策作为政策出发点的原因。实际上原因很简单，从经济学原理来说，医疗卫生活动本质上属于生产性活动，虽然其能极大满足社会需求，但总的来说，也会消耗一定的社会资源。同时由于其存在强烈的不确定性，因此应急公共卫生事件往往存在多重目标在多元主体之间协同的集体行动困境[10]。同时，如果进一步考虑到我国的具体国情，虽然本文在分析协同治理，强调市场、社会等主体的参与，但也必须承认我国的公共卫生应急管理体系必须是由政府主导的，毋庸置疑。接着往下的逻辑自然就是，政府如何在其中扮演有为的角色。党的十八届三中全会指出：“财政是国家治理的基础和重要支柱”，不难推导出财政政策的制定与执行直接与政府在体系中的作用密切相连。最后结合上文分析提到的2×2协同治理分析框架所提出的政策建议，实际上就是财政政策如何进一步落实协同治理的相关核心诉求，一是划分事权，明晰各主体的权责利；二是多元化保障方式，努力打造各主体间互相依靠的关系。因此，提出具体的政策建议如下。

3.1 明晰各政府部门治理责任范围，引导各主体形成稳定预期

进一步划分突发公共卫生事件财政事权，事权是各级政府产生支出责任的法定依据，事权划分清楚既有利于各级政府和政府部门间分工合作，形成合力，也有利于进一步提高财政资金使用效率，有效控制突发事件[11]。当前我国尚未形成清晰合理的财政应对突发公共卫生事件事权划分方案，考虑借鉴国外经验，按照公共卫生事件的等级划分中央与地方政府之间的资金负担比例。省级以下的卫生事件响应考虑到影响范围有限，因此主要应当由省级政府自行管理，资金来源主要还是应当由地方财政自行承担，如若资金不足，则可从应急管理基金申请救助，如若资金尚存缺口，可以考虑向中央政府申请专项转移支付。针对3～4级卫生事件响应，可以考虑划为共同事权，可以考虑具体情况进一步细化中央与地方承担比例。最后是1～2级卫生事件响应，考虑到其影响范围较大，危害程度较深，主要应当由中央财政承担。

3.2 优化财政资金投入和结构

依照《预算法》规定，我国预算预备费的计提比例是按一般公共预算的1%～3%计提。考虑到当前我国卫生等突发公共事件频发，可以考虑在原有基础上增加1%～2%的计提比例，同时对于当年结余的预备费和预算稳定调节基金剩余，原则上不再补充当年的一般公共预算支出，允许其结转至下一预算年度使用。再者，考虑逐步建立从中央到地方的国家应急救灾事务管理基金，其资金主要来源可以通过各级财政部门从每年财政总收入(包括4本账)增量中按一定比例划转，也可考虑引进社会资本等方式筹措资金。中央设立母基金，地方设子基金，基金按市场化运作通过市场化运作实现保值增值。同时，进一步优化财政资金支持结构，更加注重平时的预防，加强专业人员的培训与防控知识宣传，财政资金的使用可以提前适当发力，进一步提高预防环节的资金投入比例；设立专项资金，并在事件发生时第一时间与受困企业取得联系进行帮扶[12]。

3.3 推进财政投入绩效管理，提升资金使用效率

要明晰财政补助标准与救助方案，加强资金使用绩效评价，落实财政支出责任。应急资金的使用缺乏明确统一的标准，导致政府各部门在使用应急资金过程中出现不规范行为，而社会也缺乏统一的监督标准[13]。因此，有必要对财政应急资金的适用对象、标准、额度以及相关的程序进行规范，细化管理流程，提高信息公开程度。一方面，明确政府的职责范围，加强民众与社会监督；另一方面，也给予受灾群众明确的预期。另外，要建立应急财政资金绩效评价机制，通过绩效提高对冲公共风险的增加。差别化设计绩效目标，建立应急管理财政专家库，广泛吸收行业专家智慧建言[14]。区别层级政府、不同区域设计差别化绩效目标和指标，要聚焦精准性、时效性、公平性和公正性。加强政策绩效评价，强化对基层政府政策绩效评价，评价政策是否及时到位，补助政策是否合理，政策是否公开透明，政策是否达到预期产出效果。