无创心排血量监测评估呋塞米预处理后经尿道等离子双极电切术对老年患者血流动力学的影响

崔俊谱，郝 珍

（1.陕西省森林工业职工医院麻醉科，陕西 西安 710300；2.咸阳市中心医院麻醉科，陕西 咸阳 712000）

经尿道等离子双极电切术（plasmakinetic resection of the prostate，PKRP）是在经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP）基础上改进的一种新型技术，是前列腺良性增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH）患者目前常用的有效治疗方案。虽然PKRP出现稀释性低钠血症的发生率很低，但大量灌注液吸收入血引起循环容量负荷过重仍是不可避免的问题，且此类患者常合并有心脑血管等慢性疾病，影响围术期血流动力学的稳定，增加前列腺电切综合征（transurethral resection syndrome，TURS）风险［1］。有研究［2］显示，TURP术中给予呋塞米预处理可降低TURS发生率，而无创心排血量监测可动态观察TURP手术患者血流动力学变化［3］，但目前使用无创心排血量监测去评估呋塞米预处理的临床疗效报道很少，本研究拟通过无创心排血量监测系统观察呋塞米预处理是否对PKRP患者血流动力学变化具有早期预防作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年10月至2021年11月陕西省森林工业职工医院择期拟行经尿道PKRP男性患者50例。采用随机数字表法，将患者分为两组（n=25）：对照组（C组）、处理组（P组）。纳入标准：①年龄65～80岁，ASAⅠ～Ⅱ级，BMI 20～28 kg/m2；②估计前列腺质量50～80 g（B超检查测定前列腺体积，按公式“W=1/6×π×左右径×前后径×上下径”计算）；③自愿并签署知情同意书。排除标准：①既往有镇静镇痛类药物及血管活性药用药史；②术前有严重心肺疾病、肝肾功能障碍；③水、电解质、酸碱平衡紊乱；④凝血功能异常和穿刺部位感染；⑤心律失常、心内分流、外周血管疾病等病史；⑥术前红细胞压积＜30%。本研究经过陕西省森林工业职工医院伦理委员会批准。

1.2 方法

术前常规禁饮2 h，禁食8 h，所有患者均无术前用药。入室后建立外周静脉通路输入乳酸盐林格溶液10 mL·kg-1·h-1，常规面罩吸氧，氧流量2 L/min。应用多功能监护仪（Mindray公司，型号：BeneVision N12）监测血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）和血氧饱和度（SpO2），由同一名专业人员使用无创全身阻抗法心输出量测量系统（NImedical，型号：NICaS CS）进行无创血流动力学连续监测并记录数据。腰麻方法：患者取左侧卧位选择L2～3或L3～4间隙行蛛网膜下腔阻滞，穿刺成功见脑脊液流出后针尖向头侧以0.2 mL/s速度注入0.5 %布比卡因1.6～2.0 mL（腰麻药液配比：0.75%布比卡因2 mL+10%葡萄糖1 mL），注毕拔除腰麻针，恢复仰卧位，并调整麻醉平面达T10水平，平面固定后取截石位。所有麻醉均由同一名麻醉科主治医师在10 min内操作完成。BP低于或高于基础水平30%时，分别静脉注射盐酸麻黄碱注射液6～10 mg或盐酸乌拉地尔注射液15 mg；HR＜50次/分时，静脉注射硫酸阿托品注射液0.25～0.5 mg。麻醉效果满意后取截石位行PKRP治疗（珠海市司迈科技有限公司，型号：SM10），术中灌注同为室温（25±2）℃的生理盐水灌注液，冲洗高度离手术台面约60 cm，压力为60.18～79.56 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），冲洗速度250 mL/min，设置电凝功率为60 W，设置电切功率为80 W。手术均为同一名副主任医师操作完成。C组手术过程中出现寒战、恶心、呕吐、烦躁、血压升高（高于基础水平20%）、心率降低（HR＜55次/分）等TURS先兆时给予呋塞米20 mg进行处理，P组手术60 min时给予呋塞米20 mg处理。

1.3 观察指标

记录术前（T0）、麻醉后（T1）、手术开始（T2）、手术30 min（T3）、手术60 min（T4）、手术90 min（T5）、手术结束（T6）7个不同时间点平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、每博输出量变异（stroke volume variation，SVV）及全身液体水平（total body water，TBW）等血流动力学指标。分别于术前（T0）、手术30 min（T3）、手术60 min（T4）、手术90 min（T5）、手术结束（T6）采集动脉血2 mL，记录动脉血气Na+、K+、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、红细胞比容（hematocrit，Hct）数值。记录术中手术时间、输血例数、总输液量、总灌洗量、用药次数及TURS发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行分析，正态分布的计量资料以（xˉ±s）表示，组间比较采用t检验，组内不同时间点比较采用重复测量方差分析，计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料及术中资料各项指标比较

两组患者一般资料及术中资料各项指标比较差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组患者一般资料及术中资料各指标的比较（n=25，±s）

表1 两组患者一般资料及术中资料各指标的比较（n=25，±s）

注：a表示采用Fisher确切概率法；-表示无数据。

组别C组P组t/χ2 P年龄（岁）74.24±5.68 73.72±7.11 0.286 0.776 ASA分级（Ⅰ/Ⅱ）3/22 2/23-1a BMI（kg/m2）23.77±2.51 22.43±2.79 1.779 0.082手术时间（min）108.56±16.68 110.64±17.63-0.429 0.670输血例数（n）1 0 - 1a总输液量（mL）974±135 1014±148-1.010 0.318总灌洗量（mL）24833±2320 25360±1934-0.873 0.387

2.2 两组患者不同时间点HR和MAP比较

与C组比较，P组T5-6时HR升高、MAP降低（P＜0.05）；与T0时比较，C组T4-6时HR降低、MAP升高，P组T4时HR降低、MAP升高（P＜0.05，表2）。

表2 两组患者不同时间点HR和MAP的比较（n=25，±s）

表2 两组患者不同时间点HR和MAP的比较（n=25，±s）

注：a表示与C组比较，P＜0.05；b表示与T0时比较，P＜0.05。

时间点T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 HR（次/min）C组70.92±8.24 74.32±7.30 72.12±9.65 70.88±6.69 60.24±8.36b 61.28±8.00b 62.00±6.61b P组71.64±7.76 73.40±6.51 72.64±8.07 69.52±8.89 60.08±7.80b 65.80±7.84a 67.04±8.67a MAP（mmHg）C组77.24±6.69 74.76±7.50 76.88±9.09 80.84±6.80 88.52±10.65b 87.20±9.13b 85.84±6.67b P组75.52±8.70 71.32±7.13 75.60±7.24 78.80±7.79 89.80±9.82b 80.16±10.57a 78.64±7.91a

2.3 两组患者不同时间点无创心排血量监测指标比较

与C组比较，P组T5-6时TBW降低，T6时SVV降低（P＜0.05）；与T0时比较，C组T1、T4-6时SVV升高，T4-6时TBW升 高，P组T1、T4-5时SVV升 高，T4-5时TBW升高（P＜0.05，表3）。

表3 两组患者不同时间点无创心排血量监测指标的比较（n=25，±s）

表3 两组患者不同时间点无创心排血量监测指标的比较（n=25，±s）

注：a表示与C组比较，P＜0.05；b表示与T0时比较，P＜0.05。

时间点T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 SVV（%）C组10.52±2.74 15.44±3.14b 11.28±5.34 12.84±4.59 16.00±3.43b 16.24±3.26b 15.76±3.84b P组11.00±2.72 15.64±4.03b 12.08±4.06 13.28±4.70 17.92±3.79b 15.04±3.42b 12.76±3.62a TBW（%）C组43.20±8.03 42.28±5.72 43.40±6.47 44.36±5.67 54.28±9.18b 55.48±9.49b 52.24±9.16b P组41.80±7.63 42.32±7.69 42.96±6.19 45.36±5.92 53.96±10.53b 49.12±8.17ab 44.76±7.60a

2.4 两组患者不同时间点血气指标比较

两组患者组间及组内不同时间点血气指标Na+、K+、Hct比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与C组比较，P组T6时Hb升高（P＜0.05）；与T0时比较，C组T4-6时Hb降低，P组T4-5时Hb降低（P＜0.05，表4）。

表4 两组患者不同时间点血气指标的比较（n=25，±s）

表4 两组患者不同时间点血气指标的比较（n=25，±s）

注：a表示与C组比较，P＜0.05；b表示与T0时比较，P＜0.05。

时间点 T0 T3 T4 T5 T6 Na+（mmol/L）C组138.04±3.42 138.60±4.02 136.64±4.14 135.96±4.39 136.24±4.04 P组137.12±2.85 136.72±2.76 135.92±3.77 136.20±3.00 137.96±3.84 K+（mmol/L）C组4.2±0.23 4.2±0.34 4.1±0.32 4.1±0.29 4.2±0.32 P组4.1±0.22 4.0±0.29 3.9±0.28 3.9±0.39 4.0±0.30 Hb（g/L）C组150.40±15.52 150.04±11.52 138.76±12.61b 133.04±10.07b 132.56±12.03b P组145.68±13.64 143.20±14.89 131.68±13.24b 137.84±10.73b 141.60±13.95a Hct（%）C组42.84±3.47 42.80±5.01 39.12±4.52 38.20±3.38 37.72±4.16 P组41.76±4.88 40.36±3.52 36.80±4.07 39.20±4.98 40.84±4.13

2.5 两组患者术中用药次数及TURS发生率比较

两组患者术中用药次数及TURS发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05，表5）。

表5 两组患者术中用药次数及TURS发生率比较［n=25，n（%）］

3 讨论

TURP是BPH微创手术治疗的“金标准”［4］。随着技术发展，新技术PKRP具有TURP优点的同时，也降低了其并发症的发生，如TURS，安全性优于TURP［5］。但灌注液吸收入血引起循环容量负荷过重仍是临床上不可避免的问题，尤其以心功能、呼吸功能不全的高龄患者为甚［6］。研究［2］表明，预防是降低TURS发生率的重要环节之一，术中提前给予呋塞米预处理可有效预防TURS的发生。然而术中患者手术出血量、尿量及大量灌洗液吸收入血常难以监测，不能准确掌握预处理的给药时间，对预处理的有效性也不能作出及早准确评估，导致对并发症的预防有可能存在滞后性，而预防措施和时机的选择对于并发症处理尤为重要。本研究表明，无创心排血量监测不仅能准确及时有效地监测血流动力学的变化，而且对患者的液体反应性评估也具有一定临床价值［7］，是目前临床上较为快速、便捷、易于解读、费用低廉的血流动力学监测技术。BPH多为中老年患者，循环调节能力差，吸收入血的灌洗液易造成循环容量负荷过重，因此术中需要使用一种无创且不复杂的血流动力学监测方法，便于围手术期作出及时评估与管理，提高医疗安全，改善患者预后，加快术后康复。

研究［6］表明，TURP手术时间超过60 min时，TURS发生率较高，特别是高龄并伴有合并症的患者。参考此文献及预实验结果，本研究采取手术60 min时给予呋塞米20 mg进行预处理观察患者血流动力学变化。

本研究结果表明，麻醉后两组患者SVV明显升高，HR只呈上升趋势，MAP呈下降趋势，提示SVV较HR、MAP可更为客观地反映机体循环容量变化。手术60 min时，两组患者SVV、TBW、MAP明显升高，HR明显降低，提示术中灌洗液开始对血流动力学产生影响。手术60 min时P组给予呋塞米后SVV、TBW、MAP逐渐降低，HR逐渐升高；与术前比较，手术结束时P组SVV、TBW、MAP、HR无明显变化，C组SVV、TBW、MAP明显升高、HR明显降低，提示手术60 min时预处理给予呋塞米可有效地维持血流动力学稳定，降低循环容量负荷过重问题，而根据临床先兆给予呋塞米处理存在治疗的滞后性。

SVV是无创心排血量监测中的一个容量依赖性指标，通常用于指导围术期目标导向液体治疗，在预测容量反应方面，SVV能先于BP、HR和SV及时客观地反映循环容量的变化，可更早发现机体对于液体的需求情况，指导临床对患者进行早期干预，减少并发症的发生［8-9］。TBW可对机体容量负荷进行评估，有助于指导围术期液体管理治疗［10］。

本研究结果表明，两组患者血气分析中电解质指标比较无明显差异，提示灌洗液改用生理盐水对手术患者机体电解质影响小，可降低稀释性低钠血症的发生。研究［11］表明，稀释性低钠血症是TURS发生的重要原因之一，而PKRP手术中灌洗液的改良也是降低TURS发生率的重要预防措施之一。本研究结果表明，手术结束时C组Hb降低，P组Hb恢复正常，提示呋塞米预处理可通过降低循环容量负荷改善血液稀释问题。

研究［12］表明，使用PKRP术式TURS的发生率可降至零，但仍需临床医师高度警惕个案的发生，如果对病情缺乏认识且处理不及时，可危及患者的生命。本研究表明，两组患者都未发生TURS，但P组对术中血流动力学稳定具有积极作用。

本研究不足之处在于没有对呋塞米使用剂量进行探讨，因为老年患者循环调节能力差，过大剂量使用容易导致低血容量的发生，因此有待进一步深入研究。

综上所述，手术60 min时给予呋塞米预处理可维持PKRP老年患者术中血流动力学稳定，无创心排血量监测可有效地评估呋塞米预处理对术中血流动力学变化的影响，为临床治疗提供参考，值得临床推广应用。