参芪地黄汤联合缬沙坦对慢性肾小球肾炎患者细胞免疫和炎症反应的影响

蒋 燕，朱鹏飞

(1.南京中医药大学附属张家港市中医医院，江苏 张家港 215600；2.张家港港城康复医院，江苏 张家港 215600)

慢性肾小球肾炎(Chronic glomerulonephritis,CGN)属于肾内科常见的免疫性疾病，亦是原发性肾小球疾病当中常见的临床分型之一[1]。CGN常隐匿发病，病情反复、病程迁延不愈，其主要临床特征主要包括蛋白尿、高血压、水肿、血尿等。如不及时干预则最终演变为终末期肾病，严重危害患者的生命健康[2]。目前CGN的治疗仍以西医为主流，然而整体疗效不佳，且不良反应较多，部分患者治疗依从性和耐受性不佳，亦影响了治疗效果[3]。本病被归类为中医学中的“虚劳”“腰痛”“水肿”等的范畴，其中医辨证分型以“气阴两虚证”最为常见[4]。中医药目前广泛的应用于各类慢性肾脏疾病的治疗中，且显示了独特的临床优势，在抑制病情进展与复发，减毒增效、改善机体免疫力方面取得了良好的疗效。本研究观察了参芪地黄汤联合西医对CGN患者细胞免疫和炎性反应影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年10月至2021年6月我院诊治的CGN患者60例，病例纳入标准：①年龄18～65岁，西医诊断符合《肾脏内科疾病诊断标准》[5]相关内容；②中医辨证分型诊断参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]，属于“气阴两虚证”，主症包括腰脊酸重、疲倦乏力、大便稀溏、面浮身肿；次症包括纳差、面色无华、性欲减退、夜尿频多；舌脉为：苔白、舌质出现齿痕、淡红、脉沉细。排除标准：伴有严重心、肝、肾等脏器功能障碍者、恶性肿瘤、造血系统疾病、继发型肾病者、妊娠或者哺乳期的女性，精神异常。将纳入的患者随机分为观察组和对照组，观察组30例，男12例，女18例；年龄34～64岁，平均(40.50±9.58)岁；平均病程(2.54±0.70)年；对照组30例，男11例，女19例；年龄35～65岁，平均(41.45±10.21)岁；平均病程(2.61±0.85)年。两组性别、年龄、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均签署了知情同意书，经过本院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：给予西医治疗，包括限制钠盐、蛋白质摄入、控制血压血脂血糖等危险因素；纠正水电解质及酸碱紊乱、避免过度劳累。给予缬沙坦胶囊治疗(国药准字H20010811)，每日口服80 mg，每天1次。

1.2.2 观察组：在对照组基础上给予参芪地黄汤治疗，方剂组成为党参15 g，黄芪20 g，山药10 g，茯苓、熟地、牡丹皮、泽泻各12 g，山萸肉9 g。每日1剂，水煎煮取汁200 ml，分2次早晚温服。疗程8周。

1.3 观察指标 ①临床疗效评定[7]。临床痊愈：临床症状体征缓解，中医证候积分降低>90%，24 h尿蛋白定量<0.4 g；显效：临床症状体征明显缓解，中医证候积分降低70%～90%，24 h尿蛋白定量<0.4 g；有效：临床症状体征有所缓解，中医证候积分降低30%～69%；24 h尿蛋白定量较基础值降低≥50%；无效：未达上述疗效标准。总有效率=[(临床治愈+显效+有效)例数/总例数]×100%。②中医证候积分：记录两组治疗前后的中医证候积分，依据《中药新药临床研究指导原则》[6]中的“中医量化评分”原则对患者辨证诊断中的中医证候进行量化评分，主症按照严重程度分为无=0分，轻度=2分，中度=4分，重度=6分，次症计分为无=0分，轻度=1分，中度=2分，重度=3分。各单项中医症状计分后相加为总积分(舌脉除外)。③记录两组治疗前后的肾功能包括血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白定量、估测肾小球滤过率(eGFR)。④记录测定两组的细胞免疫指标包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值，测定前均禁食12 h，次日抽取清晨空腹血，以本院检验科流式细胞仪进行检测。⑤测定两组治疗前后的血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白介素-17(IL-17)水平。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率为90.00%，对照组为70.00%，观察组明显高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组治疗前后中医证候积分比较 与治疗前比较，两组治疗后中医证候积分降低，且观察组低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较(分)

2.3 两组治疗前后肾功能指标比较 观察组治疗后的血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白定量均较治疗前降低， eGFR明显增加，且治疗后观察组eGFR高于对照组，其余肾功能指标均低于对照组，见表3。

表3 两组治疗前后肾功能指标比较

2.4 两组治疗前后细胞免疫功能比较 与治疗前比较，治疗后两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值增加，CD8+水平降低(P<0.05)，且治疗后的观察组上述指标均优于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组治疗前后细胞免疫功能比较

2.5 两组治疗前后炎症细胞因子比较 与治疗前比较，治疗后两组血清TNF-α、hs-CRP、IL-17水平均降低，治疗后观察组上述指标均低于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组治疗前后炎症细胞因子比较

3 讨 论

中医学认为，CGN的发病与内因和外因密切相关，外因多为风热、风寒、风湿所感，加之劳倦过度、饮食不节等，以致五脏损伤，气血阴阳耗损。内因则多为先天禀赋不足，导致肾、脾、肺等脏器虚亏[8]。肾炎发病条件是感受外邪，内因是肺、脾、肾三脏功能失调。当肾、脾、肺三脏虚亏后，机体津液输布及运化失司，导致气化受阻、血瘀、湿浊、湿热等邪毒聚集，久之水湿内聚而发水肿；胃气不降，脾无法升清，则湿浊阻滞而发纳差、恶心和疲倦乏力；肾封藏失司，同时脾失统摄，以致精气下泄、精微外漏而见尿蛋白、血尿等。本病临床中以气阴两虚证为多见[7]。本研究中参芪地黄汤，方中熟地微温味甘，能够益精填髓、滋补肝肾；黄芪微温味甘，可利水消肿、益气固表；党参和胃生津、补中益气。上述三味中药为君药。山萸肉可滋养肝肾、调气补虚；山药则可健脾养胃、补肾涩精；茯苓能健脾和胃、利湿渗水。上述三味中药属于臣药。牡丹皮微寒味苦辛，具有清热凉血、活血散瘀之功效；泽泻味甘性寒，可清泻肾火、渗湿利水。上述两味中药属于佐药。诸药合用共奏补肾滋阴、益气健脾之功效。

现代药理学研究证实，黄芪能对抗疲劳、增强免疫功能、抑制炎症反应、抗氧化应激、调节血压、舒张外周血管，增加血流量[9]。党参能降血压、清除氧自由基、改善组织微循环、还能提高免疫力[10]。茯苓能保护肾功能、保肝利尿，改善免疫力[11]；熟地具有抗缺血、清除氧自由基、保护血管内皮，减轻尿蛋白排泄等功效[12]；山萸肉抗血小板聚集，改善肾脏微循环，减少尿蛋白[13]。山药可改善胃肠道功能，提高免疫力，抑制肾脏纤维化，保护肾小球滤过膜[14]。牡丹皮可改善肾脏血流动力学，降低肾小球内压，减轻或延缓肾脏损害[15]。泽泻能减轻尿蛋白，利尿，抗炎抗氧化，保护肾脏功能[16]。

24 h尿蛋白定量和eGFR是评价早期肾功能损害的重要指标，亦是直观评价治疗疗效及预后转归的参数之一，其敏感性明显高于血肌酐和尿素氮[17]。CGN的发病机制尚未完全明确，但现代医学已证实了细胞免疫功能紊乱在该病的发病中具有关键作用，其中以T淋巴细胞亚群比例失调最为常见，CD4+和CD8+分别属于辅助性和抑制性T 细胞，两者常处于相互拮抗状态。CD4+/CD8+比值则反映了机体细胞机制的稳定和平衡状况，当细胞免疫受损或功能抑制时，CD4+/CD8+比值则出现减低[18]。hs-CRP是一种反映机体炎性状况的非特异参数，该因子能够诱导血小板黏附、中性粒细胞聚集在肾脏，导致肾脏微循环障碍，引发肾脏损害[19]。IL-17属于辅助性T细胞分泌的促炎细胞因子，亦被认为是炎症启动的始动因子，在重要脏器组织的炎性损害中发挥了关键的作用，有研究表明，与正常健康人群比较，CGN患者中血清IL-17水平明显增高[20]。TNF-α属于淋巴细胞、单核细胞分泌的促炎因子，参与了CGN的发生发展，并且与肾脏的纤维化与炎症反应呈正相关[20]。

本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组，两组治疗后中医证候积分降低，且观察组低于对照组。观察组治疗后的血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白定量均较治疗前降低，eGFR明显增加，且治疗后观察组eGFR高于对照组，其余肾功能指标均低于对照组。治疗后两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值增加，CD8+水平、TNF-α、hs-CRP、IL-17降低，且治疗后的观察组上述指标均优于对照组。提示了在西医治疗基础上，加用参芪地黄汤可提高CGN治疗的疗效，不仅可改善临床症状与肾功能，还能有效调节细胞免疫功能与炎性反应，值得临床应用。