集束化护理在肿瘤内科高危药物管理中的应用探讨

任秀荣 谢素容

（厦门大学附属中山医院肿瘤内科，福建 厦门 361000）

所谓高危药物是指无论发生率高不高，一旦发生用药错误，就会对患者造成重大伤害的、风险较高的药物[1]。肿瘤内科患者病情复杂，常伴随着繁多的高危药物使用，一旦发生用药错误，会对患者造成严重损害。集束化护理是指将基于循证医学证据的一系列措施集合在一起来处理某种护理难题，使患者在住院期间获得最佳的医疗护理服务及最合理的处置[2]。有研究表明，在高危情况下，药物因素、照顾者及患者因素、系统因素是影响用药安全的相关因素[3]。本研究通过把集束化护理应用到肿瘤内科高危药物管理中，收到较好的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年10月至2022年2月在我科收治的治疗期间使用高危药物的肿瘤患者共280例为观察组，2021年5月至2021年8月在我科收治的治疗期间使用高危药物的肿瘤患者260例为对照组。纳入标准：①患者于我科治疗期间接受化疗药、脂肪乳、氨基酸、阿片类镇痛药物、甘露醇、10%氯化钠、胰岛素、10%氯化钾、安定类安眠药物等一种及以上高危药物治疗。排除标准：小于18周岁患者。②患者的疾病包括：肺癌、胃癌、肠癌、乳腺癌、卵巢癌等其中的一种或以上。选取对象中观察组男148例，女132例：年龄18～85岁，平均（54.56±15.99）岁。其中口服高危药物50例，输注高危药物230例。对照组男133例，女127例：年龄18～85岁，平均（53.76±17.49）岁。其中口服高危药物45例，输注高危药物215例。两组患者病种、性别、年龄、给药途径、药物种类比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法 对照组患者在使用高危药物时采用肿瘤内科常规护理：静脉给药前评估血管条件，选择合适导管，发放口服高危药物及静脉输注高危药物前均予相关药物宣教，给药后观察患者用药效果，遵循药物配置操作规范，遵循三查七对原则。

观察组采用集束化干预护理措施，方法如下。首先，确定目标干预内容：对肿瘤内科使用高危药物的各个风险环节进行分析，整理出导致高危药物配置、高危药物药液外渗、给药错误、严重药物过敏抢救的相关因素，有系统因素、护理人员因素、药物因素、患者因素等。其次，对通过护理方法可干预的，进行资料收集、整理。通过查阅文献资料，结合肿瘤内科临床实际情况，确定集束化护理方案。

第一，成立肿瘤内科高危药物管理小组。成立肿瘤内科高危药物管理小组。①小组成员由初级护士3名，中级护士3名，高级护士1名及护士长组成，由科室护长任组长。成员搜集并制定科室常用的高危药物、科室结合药物管理要求制订高危药物储存及管理制度、制作高危药物使用标识牌，制定科室高危药物不良反应处理流程、制定口服高危药物给药流程、制定化疗药物接收及使用流程、制定高危药物外渗的处理流程。②定期组织科室所有护理人员学习相关规章制度、流程等，定期组织案例学习。组长定期对科室成员进行考核，并对入科新护士着重专项培训并考核。实行集束化护理措施的考核，以确保科室所有人都共同参与到高危药品的管理。

第二，高危药物管理。①高危药物存放管理：实行高危药物专柜、专区原盒放置，并统一贴红色警示标识，毒麻药及二类精神药品等特殊高危药品采用密闭药柜加双锁，由专人每班清点、登记，以提醒医护人员使用前严格查对。每周定期由专人检查高危药品存放柜并进行清理和补充。②使用前高危药物摆放及配制管理：a.由医院静配中心配制的高危药物，配制人员需于静配中心安全柜内进行配制，配制后采用密封专用袋进行包装，然后采用醒目标识标注，签字确认后，再次通过计算机确认无误后，由专门的护理人员使用专用车派送至科室，至科室后，由通过高危药品培训的两名护士，双人再次核对后，双签名接收。b.科内配制除静配中心配制外的高危药物，在原有治疗室配制空间设立安全安静的配置空间，用来配制所有的高危药物，以免加药时被打扰。护士需经过高危药品培训，才可进行高危药物配制。配制前高危药品摆放需执行双人核对签名制度，并在输液贴上标注使用剂量，用来确保所加药物及剂量正确。并使用PDA进行摆药、加药，对药袋上二维码双人签名核对。③肿瘤内科出院带药中经常有镇痛药物、安眠药物、化疗药物等高危药物，设立专门用于存放高危口服药物的柜子，并贴统一的红色警示标识，不与其他出院带药混放。④制作专用的高危药物使用标识牌，在输注高危药物时，于输液架上同时悬挂高危药物标识牌。有研究表明，在日常护理工作中，进行药物护理标识的设置，可以有效预防患者临床疗护中药物使用的潜在危险因素，使药物不良反应事件发生率显著降低，进一步保证临床患者的康复进程和安全[5]。

第三，发放高危药物的管理。①发放口服镇痛药物、安眠药物、化疗药物等高危药物，需要护士与患者双人核对签名，对于首次使用口服化疗药的患者，告知患者拿好药物后再次与医师核对，以防医师化疗方案出现差错。②对于携带高危药物出院的患者，要详细告知口服过程中可能出现的不良反应，并给予宣教单，并指导患者关注科室微信公众号，为其推送药物宣教内容。并告知患者口服高危药物不可随意放置，告知患者服用易至跌倒的高危药物时，不可开车、高空危险作业等。

第四，输注高危药物的管理。①输注前合理选择穿刺工具及血管。使用高危药物时，输液工具选择不合理等原因，易造成药物外渗、静脉炎等护理不良事件发生。尤其是经外周静脉输注刺激性药物、发疱剂、肠内营养或高渗性药物时会引发穿刺部位红肿、溃烂或坏死，甚至需要清创、植皮或截肢，严重时会对患者的生命造成威胁[4]。加强护士对高危药物的认知，全面掌握高危药物的特性，同时加强护患沟通，选择正确的输液工具，减少静脉炎、药物渗出、外渗等护理不良事件发生。对于经护士沟通后患者仍拒绝深静脉置管的，护士应协同主管医师共同参与患者沟通，经医护沟通仍拒绝的，由患者签署拒绝深静脉置管知情同意书。②输注高危药物时。首先，PDA核验患者身份与药品时，PDA上会显示药物为高危药物，护士核对后予悬挂高危药物使用标识牌，这样不仅可以在交接班时对医护人员起到醒目提示作用，同时也加深患者对药物的了解，实现医、护、患共同参与药物安全使用。其次，合理安排输液顺序，有速度要求的高危药物，输液贴下方医嘱可直接显示速度要求，输注时用输液泵控制速度，同时输入两种及以上高危药物，应注意配伍禁忌，保留双路静脉通路，加强巡视。再次，输注易过敏的高危药物，护士应告知药物易过敏，告知患者输注过程中家属要陪护1人，对于首次输注易过敏的高危药物，如紫杉醇，责任护士需备抗过敏药在床边观察5～10 min，以防出现速发型过敏反应，如果不适症状及时处理。输注高危药品后，护士再次告知患者可能出现的不良反应，告知患者及其家属如不适及时报告医护人员。使患者发生过敏时得到及时处理。

第五，高危药物的宣教管理。组织全科护士学习高危药物相关知识，掌握科室高危药物管理、发放、输注的各项规章制度及流程，并定期考核。由于高危药物的使用有特定的浓度、速度及配伍禁忌，科室收集每种科内使用的高危药物的说明书，制定成册，以供护士随时翻阅，并定期组织学习高危药物的相关内容。对新的高危药物，科内组织专场业务学习，使每个护士掌握每个高危药物的性质。同时定期在科室微信公众号以图片结合文字、视频、音频等方式推送药物、静脉导管使用等相关知识，内容应浅显易懂，利于患者理解，以达到医、护、患者共同维护用药安全的目的。

1.3 观察指标 统计记录两组患者在肿瘤内科住院期间使用高危药品时摆药错误、发药错误、血管损伤、药液外渗、输注速度错误、计量配置错误、过敏抢救、患者及家属满意度。

1.4 统计学处理 采用SPSS18.0统计软件，计量资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者使用高危药物差错发生率比较 对照组出现了2例摆药错误，2例计量错误后经双人核对后及时纠正，杜绝了差错的出现；2例发药后未签字，经与患者核实后，无误予补签字；2例给药速度错误。观察组与对照组比较，其摆药错误、发药错误、输液速度错误、计量错误的护理差错现象减少（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者护理差错发生率比较[n（%）]

2.2 两组患者并发症发生情况比较 观察组与对照组比较，出现血管损伤、药物外渗、过敏抢救患者的并发症例数减少（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者并发症发生情况比较[n（%）]

2.3 两组患者满意度比较 观察组非常满意人数占96.07%，非常不满意占0.36%；对照组非常满意人数占91.92%，非常不满意占1.92%。见表3。

表3 两组患者满意度比较[n（%）]

3 讨论

医疗照护过渡期包括患者在家庭、医院、养老机构之间的转移[1]。肿瘤内科作为专科性科室，药品中高危药物的使用占据很大的比例，同时接受治疗的肿瘤患者频繁在医院、家庭、养老机构之间转移，增加了高危药物使用过程的危险系数，因此急需寻求行之有效的方法来保障患者的用药安全。集束化护理被定义为将一系列有循证基础的、相互关联的干预措施组合在一起所形成的护理方案。该方案通常包括3～5项简单明确且操作性强的循证实践措施，这些措施必须能被临床实践接受，具有较强的可操作性，同时它们共同实施比单独执行更能改善患者的结局[6]。本研究通过对照组进行常规用药护理，而观察组则通过对高危药品使用过程中可能出现安全隐患的药物因素、照顾者因素、患者因素、系统因素进行分析、整合，制订出一系列已被证实有效的集束化护理方案。

对高危药物进行安全屏障的建立可以减少高危药物错误使用和传递的发生[7]。本研究观察照组通过建立高危药物安全管理小组；实施高危药物专区管理、标识管理；发放高危药物医、护、患者三方共同核对；输注过程中，选择合适的输液工具、采用高危药物使用标识牌、高危药物外渗后正确处理；通过建立科室公众号，以图片结合文字、视频、音频等方式推送药物、静脉导管使用等相关知识使患者主动参与到用药安全中来，这一系列的集束化护理干预措施，有效地保障肿瘤内科患者的用药安全。结果：观察组出现摆药错误、发药错误、输液速度错误、计量错误的护理差错发生率明显低于对照组（P＜0.05）；观察组出现血管损伤、药物外渗、出现过敏反应需要抢救的患者例数减少（P＜0.05）；同时两组患者满意度比较有明显差异（P＜0.05）。表明在肿瘤内科高危药物的管理中采用集束化护理干预能有效预防护理差错发生，减少血管损伤、药物外渗、减少过敏抢救患者例数，提高患者满意度。其原因可能是在实施集束化护理后，证据转为临床应用，护士对高危药物的认知和行为发生改变，全面掌握了高危药物的特性与管理，在输液工具选择方面，护士能更主动与患者及医师沟通，共同决策，不再被动执行，提高了护士的责任心。在宣教方面，不再仅限于病房内，同过微信公众号，使患者随时随地了解药物、输液管道选择、管道维护等各方面知识。在处理高危药物过敏中，观察组由于发现及时、处理及时，使发生过敏的患者及时得到过敏处理，而不用达到过敏抢救，能更好避免患者过敏反应出现更严重的后果。

但是也有研究表明，集束化护理方案本身也存在一定的局限性：集束化护理方案的评估重点是各项护理措施是否完成而非完成的质量[8]。因此在肿瘤内科高危药物使用集束化护理干预措施的同时，仍需要高危药物小组定期抽查临床中高危药物使用中的各项安全管理状况，对出现的安全问题及潜在安全问题及时处理，并及时总结，以确保集束化护理措施完成的质量，更好地保障高危药物使用安全。

总之，对肿瘤内科高危药物实行集束化护理，提高护士和患者对高危警示药品知识的掌握程度，有效预防高危药物护理差错及护理不良事件的发生。实施集束化护理的过程中加强对高危药物管理护理质量控制，可以有效保障患者在使用高危药物的用药安全。