妊娠合并宫颈癌1例诊治体会并文献复习

王彩华

（南京医科大学第二附属医院妇产科，江苏 南京 210028）

妊娠合并宫颈癌是一种发病率不高（为0.01%～0.05%）的宫颈癌，好发于妊娠期、产褥期或产后6个月[1]。妊娠合并宫颈癌较为罕见，其临床表现通常无特异性，易造成误诊、漏诊[2]。在诊治时，需同时考虑疾病的诊断和治疗、孕妇和胎儿的耐受性以及医学伦理等[3]。现有的专家共识、诊治指南均是以“小样本”为基础，存在缺乏可靠循证医学证据的问题，且在诊治方面的说法存在一定的差异[4]。显然，统一方案的缺乏，导致妊娠合并宫颈癌的诊治比较困难，尤其是对怀孕欲望强烈的患者。如何选择合理有效的诊治方案，优化处理患者、胎儿及肿瘤之间的问题，依然面临着巨大的挑战。如果选择继续妊娠，应尽量实现与非妊娠宫颈癌患者相同的治疗结果，避免加速妊娠期宫颈癌的进展或治疗本身对胎儿造成严重的不良影响。本文拟结合诊治的1例妊娠合并宫颈癌，从筛查、诊断、治疗及终止妊娠等方面梳理诊治体会，并复习相关文献，以期为妊娠合并宫颈癌的诊治提供参考。

1 病例资料

患者30岁，妊娠20+6周时，出现无诱因阴道少量流血，考虑先兆流产进行保胎治疗。在住院期间，查液基薄层细胞学检查（thinprep cytologic test，TCT）-DNA示ASCUS，见DNA倍体异常细胞（≥3个），HPVE6E7mRNA阳性。建议患者行阴道镜检查，被拒绝，病情好转后出院。在患者出院后，反复出现阴道少量咖啡色分泌物，自行口服保胎药，而未就诊。妊娠27+1周来院产检，宫高26 cm，腹围100 cm，胎心正常，胎膜未破，宫口未开；妇检见宫颈柱状上皮外移，4点处可见1个大小2 cm×3 cm菜花状赘生物，质脆，触之易出血；三合诊示双侧宫旁组织，弹性尚可。行阴道镜检查，取样活检，病理示中-低分化鳞状细胞癌。MRI示宫颈左侧壁见不规则团块4.50 cm×2.50 cm，累及左侧宫旁，向下累及阴道穹隆，后缘与直肠前壁关系密切，未达骨盆壁，盆腔未见明显肿大淋巴结，考虑宫颈癌ⅡB期。患者及家属对胎儿较期待，拒绝行新辅助化疗。经多学科会诊讨论后，告知患者相关风险，建议妊娠34周行剖宫产。在妊娠期，积极保胎治疗，严密监测肿瘤标志物。妊娠34周，予地塞米松促胎肺成熟后剖宫产娩一活婴，外观无异常，体质量2250 g，Apgar评分9～10分。术后抗炎治疗，患者恢复良好，平安出院，密切随访，择日返院放化疗。患者在知情同意书上签字，调查对象的临床资料递交伦理委员会审核并获得批准。

2 讨论

2.1 妊娠合并宫颈癌的筛查和诊断 在早期阶段，妊娠合并宫颈癌通常无明显的症状和体征，随着疾病的进展，阴道会出现异常表现，如出血、流液或分泌物增多等表现，其中出血比较容易与产科其他疾病（如先兆流产、合并阴道炎及前置胎盘等）相混淆，选择进行保胎、止血治疗而延误妊娠合并宫颈癌的整体诊治[2]。因此，医师面对孕期和产后阴道出血、流液或分泌物增多等的患者，应警惕宫颈病变的可能，及时行妇科检查。对妊娠合并宫颈癌的早期诊断，首选是宫颈细胞学检查。对于从未接受过规范化宫颈癌筛查或需要重新筛查的（3～5年内未筛查），应在孕前检查或第一次产检时进行规范化的宫颈癌筛查。在整个妊娠期，均可以进行宫颈细胞学检查，而不会对孕妇和胎儿产生不良影响。TCT可与宫颈高危HPV检查同时进行，有助于提高宫颈恶性病变的检出率。检查后，应由经验丰富的病理医师阅片，并依据以下标准，来判断是否进行阴道镜检查[5]。①TCT检查为非典型鳞状细胞（ASC-US）、高危HPV检查为阳性的患者，建议进行阴道镜检查。而若TCT检查为ASC-US、HPV检查为阴性，可结合患者的意见，选择产后6个月复查。②若TCT检查为低度鳞状上皮内病变（LSIL），应进行阴道镜检查。③不能排除高度上皮内病变的ASC-US、高度鳞状上皮内病变（HSIL）等的，也应进行阴道镜检查。

阴道镜检查的指征除了上述TCT检查符合转诊阴道镜标准外，还有排除产科因素的阴道出血、宫颈外观明显异常等。需要注意的是，在大量雌、孕激素的作用下，宫颈鳞-柱交界外移，外观呈糜烂状，且阴道壁松弛，宫颈黏液增多、变稠，大大增加了阴道镜检查的难度[6]。若妊娠早期阴道镜的宫颈图像难以识别，可在妊娠20周后再次进行阴道镜检查。因此，阴道镜检查应由经验丰富的医师完成，并取病变的宫颈组织送病理检查。阴道镜下宫颈活检相对安全，不会导致流产、早产或并发症，但宫颈管搔刮术可能导致流产、早产，应禁行该术式[7]。活检取样不仅要注意深度（应＜1 cm），还要注意范围，仅在异常部位取样，不能过大。在止血方法的选择上，可以选择压迫止血法、局部应用止血纱布等。在诊断方法上，妊娠合并宫颈癌的诊断与非妊娠期相同。然而，妊娠期不仅要诊断肿瘤，还要充分结合妊娠情况进行综合诊断。MRI是妊娠合并宫颈癌的首选影像学检查方法，协助评估妊娠合并宫颈癌，包括肿瘤大小、淋巴结状态、有无浸润及是否转移等，在治疗方案制订中起着重要作用。MRI是安全的，尚未发现对胎儿发育有不良影响，不过应避免使用对比剂[8]。鳞状细胞癌抗原（SCC）检测，有助于评估妊娠合并宫颈癌的恶性程度。若要保留胎儿，还应进一步评估胎儿的发育情况。

2.2 妊娠合并宫颈癌的治疗 妊娠合并宫颈癌的治疗需要综合考虑肿瘤大小、临床分期（依据FIGO2018分期）、淋巴结状态、病理结果、妊娠周数、胎儿发育、患者继续妊娠意愿及是否保留生育功能等[8]。在此基础上，与患者充分沟通，必要时进行多学科讨论，确定个体化治疗方案。

2.2.1 无继续妊娠要求患者的治疗 若患者没有继续妊娠的要求，妊娠合并宫颈癌的治疗只需要终止妊娠，进行规范化治疗。按照《妊娠合并子宫颈癌管理的专家共识》（2018）[7]：①对于妊娠＜20周、ⅠA2期及以上的孕妇，应终止妊娠。②对于妊娠20～28周的孕妇，ⅡB期以上，则不建议继续妊娠；ⅠA期～ⅠB1期，根据是否保留生育功能进行手术；ⅠB1期以上，应根据临床分期选择治疗方法。欧洲肿瘤内科学会国际共识（2019）则是将妊娠终止的条件设定为：一是没有生育要求，二是临床分期为ⅡB期以上，三是淋巴结转移呈阳性[9]。

2.2.2 有继续妊娠要求患者的治疗 对于有继续妊娠要求的患者，治疗需要平衡宫颈癌的治疗与胎儿安全的保护，以避免病情延误、胎儿发育不良。在详细告知患者相关风险，并取得患者同意后，结合实际病情，参考国际妇科肿瘤协会（IGCS）和欧洲妇科肿瘤协会（ESGO）的共识（2014），选择延至产后治疗、局部宫颈手术、新辅助化疗（NACT）等治疗方案。①ⅠA1期。妊娠合并宫颈癌处于ⅠA1期时，可以选择定期进行阴道镜检查（6～8周为宜），直至胎肺成熟[10]。若不保留生育功能，则在剖宫产时行筋膜外全子宫切除术；若保留生育功能，则在剖宫产后（6周以上）行宫颈锥切术[11]。对于ⅠA1期不伴LVSI的患者，可行宫颈锥切术，但应避免在分娩前4周行锥切术；对于ⅠA1期伴LVSI的患者，应先行盆腔淋巴结清扫术（PLND），而后行宫颈锥切术。宫颈锥切术是一种相对安全的治疗方案，切口不宜太深，以免伤及胎膜。与未行宫颈锥切术的孕妇相比，宫颈锥切组织大于1 cm的孕妇出现早产、分娩出低体质量儿的风险更高。为了预防早产、手术出血，预防性宫颈环扎术是一个较好的选择。②ⅠA2期与ⅠB1期。妊娠22～25周前确诊、ⅠA2期或ⅠB1期的孕妇，先行PLND，若淋巴结未累及，可以行单纯的宫颈切除术或较大的锥切术；若淋巴结未累及，可以行NACT延长妊娠周和产后行放化疗。妊娠22～25周后确诊、ⅠA2期或ⅠB1期、淋巴结转移阴性的孕妇，应选择定期进行阴道镜检查（6～8周为宜）、MRI检查（每4周1次），直到胎肺成熟，在剖宫产时行子宫切除术与盆腔淋巴结切除术，也可酌情延后手术治疗；若随访期间发现肿瘤进展，建议提前分娩或行新辅助化疗[12]。显然，腹腔镜盆腔淋巴结切除术对于妊娠合并宫颈癌孕妇是必要的，以确定是否有淋巴结转移。妊娠13～22周，腹腔镜、开腹盆腔淋巴结切除术相对安全；妊娠28周内，孕妇可耐受腹腔镜手术；妊娠28周以上，也可以考虑实施腹腔镜手术。需要注意的是，手术治疗会破坏宫颈的完整性，并可能增加胎儿出现不良结局的风险。③ⅠB2期及以上。ⅠB2期及以上的孕妇继续妊娠的唯一方法是行新辅助化疗稳定肿瘤，防止肿瘤进展和扩散，直至胎肺成熟，行剖宫产，并进行规范化治疗[13]。在妊娠早期行新辅助化疗可能更容易导致自然流产、胎儿死亡及胎儿畸形，因此应在妊娠20周后行新辅助化疗，并将新辅助化疗的频率严格控制为每3周行1次。妊娠20～30周的孕妇，可行2～3次新辅助化疗；妊娠31～33周的孕妇，最多行1次新辅助化疗，使化疗时间与分娩时间的间隔＞3周[14]；妊娠33周以上的孕妇，不建议行新辅助化疗，因为早产的可能性显著增加[15]。

2.2.3 终止妊娠的时机和方式 在时机上，IGCS和ESGO的2009年共识认为，分娩时间应为妊娠≥35周；2014年共识认为，分娩时间应为妊娠≥37周，若病情出现恶化，需要及早手术治疗或放疗，可综合产科因素适时终止妊娠[15]。在我国抗癌协会发布的指南中，提出分娩时间为妊娠≥34周，具体可结合孕妇和胎儿的状况以及医院的医疗水平来确定[16]。由于肿瘤进展或放疗，部分患者不可避免地会早产，此时应与新生儿科医师讨论终止妊娠的时机。在方式上，选择剖宫产终止妊娠，以避免阴道撕裂、肿瘤转移等。行剖宫产时，应选择子宫体切口，以远离子宫下段及宫颈。若宫颈癌有局部进展，行剖宫产更应避免下段横切式，以避免切割或撕裂癌组织。不过，也有学者发现，对于ⅠA1期孕妇，可行阴道分娩，应避免行外阴侧切[17]。应注意检查胎盘有无转移，并送病理检查。

3 小结

本文结合1例妊娠合并宫颈癌患者的诊治，从筛查、诊断、治疗以及终止妊娠的时机和方式等总结诊治体会，并进行了文献复习。诊治体会主要包括：①本例患者存在宫颈癌筛查意识淡薄的问题，近3年没有进行HPV+TCT筛查。②行阴道镜活检确诊，但宫颈癌已为ⅡB期。③虽然患者有强烈的保胎意愿，但拒绝行新辅助化疗。④保守治疗，在促胎肺成熟后行剖宫产术，并因盆腔粘连严重、术中出血较多而选择术后放化疗。基于主要诊治体会，获得3点启示：①加强规范化宫颈癌筛查，特别是要强调对备孕期妇女进行规范化的宫颈癌筛查，以降低妊娠合并宫颈癌发病率。②在妊娠期，若阴道出现异常表现，应警惕宫颈病变的可能，进行完善的妇科检查，以免延误病情。③在确诊后，要重点参考专家共识、诊治指南，给出科学建议，兼顾孕妇安全、胎儿伦理等，充分沟通，进行个体化治疗。④需要对患者进行密切随访，不仅包括通过体检、MRI、TCT及阴道镜等进行妊娠期随访，还包括远期预后随访。