临床护理路径结合集束化护理方案在肠造口患者围术期中的应用

向富森，杨琳，刘丽莹，王佩佩，赵治红，袁苗

西安医学院第一附属医院手术室1、普外科2、急诊科3，陕西 西安 710082

肠造口是临床上常见的一种手术方式，常被应用于直肠癌患者的治疗，其主要是将病变的直肠切除，并拉出一段直肠翻转后缝于腹壁以供排便。其采用人工肛门代替肛门来排泄粪便，当患者排便时因无法控制括约肌，使得排便不受自主控制，故对患者的生活造成了一定的困扰。此外，它能改变患者的排便习惯，使多数患者暂时无法接受，会出现一定的不良情绪(如焦虑、抑郁等)与病耻感[1]。病耻感是指患者在患有某些疾病后在心理上所产生的一种羞耻感，常见于艾滋病、肠造口、精神病等，是心理上的一种应激反应[2]。肠造口手术会对患者的身心健康产生一定的危害，且术后易引发较多的并发症，不利于患者术后康复，因此，临床上在围术期的护理干预显得尤为重要[3]。近年来，随着护理学的不断进步，使得临床护理路径结合集束化护理方案在临床上被广泛应用，但目前在肠造口方面的应用研究较少。本研究将临床护理路径结合集束化护理方案应用于肠造口患者的围术期中，以探究其应用效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年6 月至2021 年6 月期间在西安医学院第一附属医院行肠造口的200例患者作为研究对象。纳入标准：(1)经临床诊断确诊为直肠癌，且需行肠造口者；(2)均为首次发病者；(3)住院1周以上的患者。排除标准：(1)伴有心、肺方面严重疾病者；(2)伴有精神类、语言障碍者；(3)伴有其他恶性肿瘤者；(4)依从性差，不配合治疗者。按随机数表法将患者分为研究组和对照组，每组100 例。对照组中男性56例，女性44例；年龄38～64岁，平均(51.0±14.0)岁；造口位于小肠24例，结肠65例，空肠11例。研究组中男性52例，女性48例；年龄40～68岁，平均54.0±14.0)岁；造口位于小肠26例，结肠64例，空肠10例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，且在征得患者本人及家属的同意下进行。

1.2 护理方法 对照组患者给予常规护理，即入院后给予患者常规的健康宣教，主要介绍肠造口的相关注意事项。术前严密监测患者的各项生命体征，告知患者手术当天禁食。术中协助医生进行手术，以保证手术的安全性。术后对造口用品的更换方法、注意事项及合理膳食进行指导。研究组患者给予临床护理路径结合集束化护理方案。具体方法：(1)成立临床护理路径结合集束化护理小组，组内成员收集、记录患者的基本资料并建立档案，小组成员通过查阅相关资料与以往案例对患者做术前评估并制定合理的护理方案。邀请院内资深的护理专家进行临床护理路径结合集束化护理培训，培训内容主要以临床护理路径、集束化护理、肠造口等为主。组内成员商讨并制定临床护理路径表。(2)术前护理：入院后向患者讲解肠造口的相关知识及注意事项，以缓解患者的不良情绪，加强与患者的沟通，根据患者的心理状态给予针对性的心理疏导。术前3 d对患者进行常规检查，并告知患者手术当天禁食。(3)术中护理：术中严密监测患者的各项生命体征，若出现异常及时上报处理，以保证手术的顺利完成。(4)术后护理：术后2 d进行造口换药处理，换药时密切关注切口与造口黏膜，若发现异常及时处理，指导患者选用合适的造口用品与使用方法。对患者及其家属进行培训，主要包括更换造口用品的流程与注意事项，告知患者3～5 d 更换一次造口袋，更换时采用温和的清洗剂清洁患者的造口及其周围的皮肤，密切关注患者排泄物的形状与颜色，发现异常及时上报处理，告知患者不可穿紧身裤、不可剧烈运动、不可提重物。告知患者禁止食用辛辣、刺激性食物与饮料，多食蔬菜、水果等，以保证营养均衡。两组患者均住院1 周以上，均连续护理至患者出院。两组患者出院前均告知患者家属鼓励患者在出院后多参与户外运动，如散步、参加聚会等活动，以促进患者的社会行为。出院后定期对患者进行电话随访，并建立微信群以传递肠造口术后相关注意事项，院内定期开展“造口爱心之家”的联谊会，邀请并鼓励患者积极参与，叮嘱患者定期复查。

1.3 观察指标与评价方法 (1)围术期相关指标：比较两组患者的术中出血量、肛门排气时间、排便时间及住院时间。(2)病耻感：在护理前及护理结束后出院前，采用自我病耻感量表[4]对患者的病耻感进行评价，该量表主要包含12 个条目，总分为48 分，分值越高说明患者的病耻感越高。(3)心理状态：在护理前及护理结束后出院前，采用焦虑自评量表(SAS)[5]评价焦虑程度，分值为0～100 分，分值与焦虑程度呈正相关。采用抑郁自评量表(SDS)[6]评价抑郁程度，分值为0～100分，分值与抑郁程度呈正相关。(4)并发症：护理结束后出院前，比较两组患者住院期间并发症的发生率。(5)护理满意度：护理结束后出院前，采用本院自制的护理满意度问卷调查表进行评估，主要分为非常满意、满意、不满意三个方面，满意度=(非常满意+满意)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 应用SPSS25.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的围术期相关指标比较 研究组患者的术中出血量、肛门排气时间、排便时间、住院时间明显少(短)于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的围术期相关指标比较()

表1 两组患者的围术期相关指标比较()

组别研究组对照组t值P值例数100 100术中出血量(mL)148.56±20.58 184.52±18.54 12.982 0.001肛门排气时间(d)2.06±0.34 4.12±0.42 38.122 0.001排便时间(d)3.16±0.46 5.27±0.68 25.701 0.001住院时间(d)16.89±3.51 22.75±4.28 10.587 0.001

2.2 两组患者护理前后的病耻感评分、SAS 评分、SDS评分比较 护理前，两组患者的病耻感评分、SAS 评分、SDS 评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；护理后，两组患者的病耻感评分、SAS评分、SDS评分均降低，且研究组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者护理前后的病耻感评分、SAS评分和SDS评分比较()

注：与本组护理前比较，aP＜0.05。

组别 例数 病耻感评分(分) SAS评分(分) SDS评分(分)研究组对照组t值P值护理后39.28±6.37a 48.57±6.42a 10.272 0.001 100 100护理前26.58±6.35 25.76±6.13 0.929 0.354护理后10.56±2.18a 18.46±2.36a 24.589 0.001护理前76.58±9.46 75.61±10.04 0.703 0.483护理后38.57±6.47a 49.61±5.86a 12.647 0.001护理前72.43±6.74 73.86±8.15 1.352 0.178

2.3 两组患者的并发症比较 研究组患者的并发症发生率为2.00%，明显低于对照组的14.00%，差异有统计学意义(χ2=9.783，P=0.002＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的并发症比较(例)

2.4 两组患者的护理满意度比较 研究组患者护理满意度为94.00%，明显低于对照组的84.00%，差异有统计学意义(χ2=5.107，P=0.024＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的护理满意度比较(例)

3 讨论

近年来，随着人们生活水平的不断提高和生活习惯的改变，直肠癌的发病率呈逐年上升趋势[7]。目前，临床上多采用肠造口进行治疗，肠造口手术会改变患者的排便方式，患者无法进行自主排便，严重影响其的生活与工作。此外，因患者对肠造口认知不足，在治疗前后常会产生不良心理，不利于术后康复。因此，临床上需给予患者护理干预，以加快患者的术后康复。

临床护理路径属于新型综合护理模式，将医护人员、医疗手段、护理措施等进行整合，从而形成科学的护理服务。其主要以护理程序为基础、以患者为中心，根据患者的实际情况给予相应的护理，将临床诊疗与护理进行常规化、流程化整合，便于控制患者在治疗过程中的护理。此外，临床护理路径能够实时关注患者的治疗进程，根据治疗进度制定相应的护理流程，并将护理流程以图表的形式展现给患者，使其能清楚地了解自身的护理内容，从而积极地参与至临床护理中，对促进患者术后康复具有积极作用[8-9]。张苗等[10]研究发现，临床护理路径能有效地改善患者围术期的手术指标，降低术后并发症发生率，提高护理满意度。集束化护理是2001年由美国的健康促进研究所首次提出，其实施的基础为循证医学，主要将经临床证实具有良好效果的不同护理方式进行系统性整合，将多种护理方式联合应用以增强护理效果，从而达到改善患者预后、促进患者康复的目的[11]。相关研究显示，集束化护理能有效降低患者术后并发症发生率，提高护理满意度[12]。

本研究结果表明，研究组患者的术中出血量、肛门排气时间、排便时间、住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。经分析，临床护理路径结合集束化护理方案能有效地满足不同患者在围术期的护理需求，并根据患者的实际需求予以具有针对性的护理干预，从而大大提升了护理效果，对减少术中出血量，缩短肛门排气时间、排便时间、住院时间具有一定的促进作用。本研究结果还显示，在护理结束后，两组患者的病耻感评分、SAS 评分、SDS 评分均降低，且研究组明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；研究组患者并发症发生率为2.00%，明显低于对照组患者的14.00%，研究组患者护理满意度为94.00%，明显低于对照组患者的84.00%，差异有统计学意义(P＜0.05)。经分析，临床护理路径是一种以提升护理质量为目的的护理措施，其具有时效性与有序性，对提高护理规范性、降低护理资源的浪费具有显著的效果。集束化护理是有效地整合不同护理方式，使不同护理方式的优点与缺点进行互补，增强了整体的护理效果，从而降低了并发症的发生率。临床护理路径结合集束化护理方案通过在围术期给予患者心理护理、健康宣教、行为干预等措施，能及时有效地了解患者的心理状态，并通过细致、温和、耐心的方式给予患者相应的个性化健康宣教，以满足不同患者的心理需求，从而缓解患者的焦虑、抑郁等不良心理，增强护患间的关系，同时也提升了患者对肠造口的认知，逐渐接受肠造口的事实，进而降低患者的病耻感，提高患者对护理的满意度[13-15]。

综上所述，临床护理路径结合集束化护理方案对肠造口患者围术期的应用效果显著，其不仅能有效地缩短患者的肛门排气时间、排便时间、住院时间，减少术中出血量，还能改善患者的病耻感，提高患者的护理满意度，临床意义大，值得推广应用。