APACHE Ⅱ联合SOFA评分对肺炎克雷伯菌致脓毒症预后的评估价值

蔡振华，王 磊，曹继飞

（安徽皖北煤电集团总医院重症医学科，宿州 234000）

脓毒症是感染引发的机体全身炎性反应综合征，可并发凝血功能障碍、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍等严重并发症，严重威胁患者的生命安全[1]。脓毒症的病原微生物多为革兰阴性杆菌，其中，肺炎克雷伯菌致脓毒症的比例仅次于大肠埃希菌，且有逐渐上升趋势，其多发于糖尿病、恶性肿瘤、肾衰竭及接受糖皮质激素治疗的免疫功能低下患者，此类患者全身炎性反应极重，病死率较高，已成为重症学科患者死亡的主要原因之一[2-3]。因此，及早客观、准确地评估肺炎克雷伯菌致脓毒症患者的预后，并采取有效干预措施是现阶段临床工作的重心。目前，临床中评估脓毒症患者预后的指标包括急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）评分、器官衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）评分及众多生化参数，但影响脓毒症患者预后的因素较多，单项指标难以兼顾较高的敏感度、特异度及准确性[4-6]。本研究探讨肺炎克雷伯菌致脓毒症患者预后的影响因素，并检测各影响因素对患者预后的预测效能，以期为脓毒症预后的早期评估提供帮助。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月至2020年8月于安徽皖北煤电集团总医院收诊的肺炎克雷伯菌致脓毒症患者183 例作为研究对象，根据患者28 d 内预后情况分为存活组（137 例）和死亡组（46 例）。纳入标准：1）脓毒症的诊断符合2016年Sepsis 3.0国际脓毒症指南中的诊断标准[7]；2）血培养为肺炎克雷伯菌感染者；3）年龄18 周岁者；4）临床资料完整，自愿参与本研究者。排除标准：1）入院时间4 h 者；2）患有精神类疾病者；3）妊娠期或哺乳期妇女；4）恶性肿瘤、器官移植、免疫抑制性疾病者。入组患者均签署知情同意书，本研究已经获得安徽皖北煤电集团总医院伦理会的审批同意。

1.2 方法

1.2.1 一般临床资料 查阅病历系统，收集患者的临床资料，包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、伴随疾病（高血压、糖尿病、冠心病）、并发症（急性肾损伤、心肌梗死、心力衰竭）。

1.2.2 生化指标 抽取入组患者清晨空腹静脉血10 mL，经3 000 r·min-1离心10 min（离心半径14 cm），取上清置于-70 ℃冰箱中备用。使用BS-200 全自动生化检测仪（河北慧采科技有限公司）检测生化指标：降钙素原（PCT）、C-反应蛋白（CRP）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、活化部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、白细胞计数（WBC）。

1.2.3 疾病相关评分 使用APACHE Ⅱ评分系统[4]评估病情严重程度，总分71 分，分数越高提示病情越重。使用SOFA 评分系统[5]评估SOFA程度：由呼吸、心血管、肝脏、血液凝固、神经、肾脏6 个系统组成，根据每个系统功能障碍程度分为0～4 分，分数越高提示SOFA 程度越重。

1.3 统计学方法

使用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。计量资料符合正态分布使用均数±标准差（±s）表示，组间比较使用独立样本t 检验分析；计数资料使用例和构成比（%）表示，组间比较使用χ2检验分析。应用Logistic 回归分析肺炎克雷伯菌致脓毒症患者预后的影响因素，使用受试者工作特征（ROC）曲线计算各指标对患者预后的预测效能。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较

存活组患者的年龄、PCT、CRP、BUN、Scr、APACHEⅡ评分、SOFA 评分、急性肾衰竭比例及心力衰竭比例均低于死亡组（P 均＜0.05），两组患者的性别、吸烟史、饮酒史、高血压比例、冠心病比例、糖尿病比例、心肌梗死比例、WBC、APTT、PT差异均无统计学意义（P 均＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般临床资料和疾病相关指标比较

2.2 肺炎克雷伯菌致脓毒症患者预后的影响因素分析

赋值说明：因变量（肺炎克雷伯菌致脓毒症患者预后：存活=0、死亡=1），自变量（APACHEⅡ评分：实测值，SOFA 评分：实测值，年龄：实测值，CRP：实测值）。多因素Logistic 回归分析显示，APACHE Ⅱ评分（OR=2.125）、SOFA 评分（OR=1.866）、年龄（OR=1.573）、CRP（OR=1.745）均是肺炎克雷伯菌致脓毒症患者死亡的影响因素（P 均＜0.05），见表2。

表2 肺炎克雷伯菌致脓毒症患者预后的影响因素分析

2.3 APACHE Ⅱ评分和SOFA 评分对肺炎克雷伯菌致脓毒症患者死亡的预测效能

APACHEⅡ评分、SOFA 评分预测肺炎克雷伯菌致脓毒症患者死亡的ROC 曲线下面积（AUC）分别为0.792、0.782，二者联合诊断的AUC为0.873，高于APACHEⅡ评分（z=2.263，P=0.024）、SOFA 评分（z=2.302，P=0.021）任一单项指标。年龄（AUC=0.527，P=0.432）、CRP（AUC=0.543，P=0.517）对肺炎克雷伯菌致脓毒症患者死亡均无预测效能，见表3及图1。

表3 APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分对肺炎克雷伯菌致脓毒症患者死亡的预测效能

图1 APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分及二者联合预测肺炎克雷伯菌致脓毒症患者死亡的ROC 曲线

3 讨论

肠杆菌科细菌是脓毒症最常见的致病菌，其中，肺炎克雷伯菌位列国内住院患者临床分离革兰氏阴性菌中的第2 位，其广泛分布于植物和哺乳动物体内，亦可存活于水及土壤中，生存能力极强[8-9]。近年来，随着无指征抗生素的滥用及频繁更换用药，肺炎克雷伯菌感染日益增多，特别是医院中的重症监护区，是肺炎克雷伯菌感染的高发区，其可引起呼吸系统、泌尿系统、胆道系统及血液系统等多部位感染，且致死率较高[10-11]。本研究观察到，肺炎克雷伯菌致脓毒症患者的病死率为25.14%，且死亡患者的年龄、PCT、CRP、BUN、Scr、APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分、急性肾衰竭比例及心力衰竭比例较高，提示肺炎克雷伯菌所致的全身炎症严重反应越重，对机体各系统的损害越大，越容易导致患者的死亡，与既往的研究[12-13]结果相符。尽管肺炎克雷伯菌在临床中日益常见，但现阶段相关研究鲜有报道，肺炎克雷伯菌致脓毒症预后的早期评估亦处于探索阶段。

脓毒症患者预后的影响因素较多，多项研究数据[14-16]显示，脓毒症患者死亡的高危因素包括性别、年龄、感染部位、系统性SOFA、慢性基础性疾病等，此外，免疫功能的降低及恶性肿瘤亦会显著增加脓毒症患者的病死率。本研究通过多因素Logistic 回归分析，结果显示，APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分、年龄、CRP 均是肺炎克雷伯菌致脓毒症患者死亡的影响因素，提示身体功能越差、炎性反应越重、器官损害越重的患者，越容易死亡。高龄患者身体机能下降严重，免疫功能减退，对应激的抵抗力及治疗的反应性均较低，一旦感染发生脓毒症，死亡的概率也较高[17]。CRP 是机体急性相蛋白，是评估机体炎性反应程度及组织损伤极为敏感的指标之一，其值越高，提示机体全身炎性反应越重，各系统所受的炎症打击也越大，患者的死亡风险亦大大增加[18]。APACHE Ⅱ评分是20世纪70年代研发的用于评估危重患者病情的评分系统，主要包括急性生理学、慢性健康状况及年龄三个部分，为不同原发疾病患者提供了一个统一的评分标准[19]。APACHE Ⅱ评分可较为准确地对疾病的严重程度和死亡风险进行预测，其分值越高，提示患者病情越危重，病死率亦越高。现阶段国内众多诊疗中心将APACHEⅡ评分作为评估脓毒症患者病情及病死预测的必要评价指标，其可及时地反映肺炎克雷伯菌致脓毒症患者的病情严重程度及治疗效果，可指导临床制订合理的个体化治疗方案，以最大限度地降低患者的病死率[20]。SOFA 评分系统是20世纪末欧洲重症监护协会提出，可通过简单、客观的数据反映机体各SOFA 程度，由呼吸、心血管、肝脏、血液凝固、神经和肾脏六个系统评分组成，分值越高，表明器官损害程度越重，任一系统评分超过3 分则提示该系统衰竭[21]。现阶段，SOFA 评分在脓毒症患者预后评估方面应用较广，其可动态地反映患者病情变化，对危重患者的病情及预后均具有较好的评估能力[22]。肺炎克雷伯菌致脓毒症患者全身炎性反应严重，各器官系统均有不同程度的损害，APACHE Ⅱ评分和SOFA 评分可较好地反应此过程，二者的分值越高，提示患者死亡风险越大，临床中应积极动态监测以指导临床治疗决策。

此外，本研究预测效能分析显示，APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分预测肺炎克雷伯菌致脓毒症患者死亡的AUC 分别为0.792、0.782，二者联合诊断的AUC 为0.873，高于APACHE Ⅱ评分、SOFA评分任一单项指标，进一步证实APACHE Ⅱ评分和SOFA 评分均可作为预测患者预后的可靠指标，二者联合检测有利于患者预后不良的早期筛查，可指导临床采取有效干预措施延缓疾病进展。

综上所述，APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分、年龄、CRP 升高均是肺炎克雷伯菌致脓毒症患者死亡的危险因素，APACHE Ⅱ联合SOFA 评分有助于患者死亡的早期预测评估。