重庆市城区家庭医生工作满意度及影响因素分析*

——陈 锦 郝宏恕 陶 惠 高振峰 李才勇 谭嘉文 李莎莎 李 燕 柏 杨

2018年8月，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局联合印发《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》(国卫医发〔2018〕28号)，明确提出要以推动分级诊疗制度建设和强基层为重点，建立并完善医联体绩效考核机制，促进医疗资源下沉，基层医疗卫生机构要稳步推进家庭医生签约服务工作。实行家庭医生签约服务，强化基层医疗卫生服务网络功能，是落实分级诊疗制度的重要举措，也是深化医药卫生体制改革的重要任务[1]。家庭医生团队作为基层医疗卫生机构的主体[1]，承担着建立居民健康档案、实施居民健康管理、开展日常诊疗等诸多任务。其工作满意度直接影响初级卫生保健建服务质量和初级卫生保健人力资源稳定性[2]。本研究通过调查重庆市3个城区医共体内家庭医生工作满意度，分析其满意度影响因素，旨在为稳定家庭医生队伍提供参考。

1 资料与方法

1.1 调查对象

课题组根据重庆市规划和自然资源局确定的主城区，采取随机抽样法，使用RANDBETWEEN函数，从渝中区、大渡口区、江北区、沙坪坝区、九龙坡区、南岸区、北碚区、渝北区、巴南区、两江新区、高新区等11个区内随机抽取3个区，分别编号为S区、L区、J区，抽取3个区医共体内社区卫生服务中心的家庭医生作为调查对象。调查对象纳入标准：(1)具有执业医师资格证；(2)具有在本单位注册的执业医师证；(3)从事家庭医生工作≥6个月；(4)知情同意并自愿参与。调查对象排除标准：因病假、事假等不在岗者。

1.2 调查问卷

在参考相关资料[3]基础上，课题组自行设计“家庭医生服务现状调查问卷”。问卷主要内容为：(1)家庭医生基本情况，包括性别、年龄、学历、职称、工作年限、用工性质、平均月收入、是否参加医共体医院培训和进修等。(2)家庭医生服务变项，包括签约人数、每日坐诊服务人次数、每月上门服务人次数、每日工作时间、有无协助居民转诊等。(3)家庭医生行医体验，包括人力资源配备、家庭医生团队技术水平、个人岗位胜任力、家庭医生团队协作性、家庭医生团队解决难题能力、医共体诊疗支持等，由家庭医生依据实际，采用Likert 5级评分法，从“非常不好”到“非常好”依次赋值1分～5分，评分越高表示其行医体验越好。(4)家庭医生工作满意度，由家庭医生依据实际，采用Likert 5级评分法，从“非常不满意”到“非常满意”依次赋值1分～5分，评分越高表示其工作满意度越高。本研究中，问卷信度和效度分别为0.771和0.799，信效度较好。

1.3 数据收集方法

由S区、L区和J区卫生健康委员会及区级医院于2021年5月组织开展问卷调查。首先，由课题组成员向各单位讲解调查目的和内容；其次，由各单位告知调查对象扫描二维码填写问卷并提交。课题组成员从问卷星后台将数据导入Excel软件中，剔除作答时间<240 s、作答项目完全雷同、作答不符合逻辑的问卷。

1.4 统计分析方法

采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析。计数资料采用频数、百分比描述，计量资料采用均数±标准差描述。采用单因素方差分析比较3区家庭医生工作满意度，采用多元线性回归分析探索3区家庭医生工作满意度影响因素，多元线性回归方程变量纳入标准为α=0.05，排除标准为α=0.06。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 家庭医生基本情况与服务变项情况

共发放问卷267份，回收有效问卷243份，问卷有效回收率为91.01%。243份问卷中：S区120份，L区75份，J区48份。3区家庭医生总体平均年龄为(37.1±9.4)岁，其中：S区家庭医生平均年龄为(36.7±8.5)岁；L区家庭医生平均年龄为(36.0±10.9)岁；J区家庭医生平均年龄为(39.8±8.6)岁。调查对象其余基本情况见表1。3区家庭医生每日总体平均工作时间为(8.87±1.40)h，其中：S区家庭医生每日平均工作时间为(8.90±1.40)h；L区家庭医生每日平均工作时间为(9.15±1.62)h；J区家庭医生每日平均工作时间为(8.36±0.78)h。调查对象其余服务变项情况见表1。

表1 3区家庭医生基本情况与服务变项情况/例(%)

2.2 家庭医生工作满意度情况

3区家庭医生总体工作满意度得分为(3.61±0.81)分，其中：S区家庭医生工作满意度得分为(3.48±0.78)分；L区家庭医生工作满意度得分为(3.87±0.84)分；J区家庭医生工作满意度得分为(3.48±0.78)分。3区家庭医生工作满意度得分比较差异有统计学意义(F=5.650，P=0.004)。

2.3 家庭医生行医体验情况

从总体来看，3区家庭医生团队协作性条目得分最高，为(4.04±0.07)分；人力资源配备条目得分最低，为(3.17±1.13)分。从各区来看，L区和J区家庭医生团队协作性条目得分最高，分别为(4.16±0.82)分和(4.02±0.79)分；S区家庭医生团队解决难题能力条目得分最高，为(4.01±0.77)分，其次为家庭医生团队协作性，得分为(3.97±0.73)分；3区得分最低的条目均为人力资源配备。3区总体及各区家庭医生行医体验得分见表2。

表2 3区家庭医生行医体验得分/分

2.4 家庭医生工作满意度影响因素分析

分别以3区家庭医生工作满意度得分为因变量，以家庭医生基本情况、服务变项、行医体验共20个项目为自变量，进行多元线性回归分析。变量与赋值情况见表3。

表3 家庭医生工作满意度影响因素多元线性回归分析变量赋值情况

多元线性回归分析结果显示：S区家庭医生工作满意度影响因素有家庭医生团队解决难题能力、签约人数、每日工作时间、人力资源配备、平均月收入、个人岗位胜任力；L区家庭医生工作满意度影响因素有医共体诊疗支持、性别、每月上门服务人次数；J区家庭医生工作满意度影响因素有家庭医生团队协作性、医共体诊疗支持、个人岗位胜任力、年龄、工作年限。3区比较，医共体诊疗支持是L区与J区家庭医生工作满意度共同影响因素，个人岗位胜任力是S区与J区家庭医生工作满意度共同影响因素。见表4。

表4 3区家庭医生工作满意度影响因素多元线性回归分析

3 讨论与建议

3.1 城市医疗集团紧密型医共体模式下家庭医生工作满意度较高

本研究结果显示，相比于S区和J区，L区受调查家庭医生年龄、职称较低，工作年限较短，非在编人数较多，但其家庭医生工作满意度得分高于S区和J区。

通过访谈了解到，L区由区社会发展局搭台，通过组建城市医疗集团，推动紧密型医共体建设。具体做法为：(1)实施“区属公立医院—医共体管理部门—社区卫生服务中心”三级管理服务体系，即以区属公立医院为集团第一责任人，以社区卫生服务中心为集团重要支撑，以医共体管理部门(社管中心)为专职管理部门，由社管中心全面负责集团内社区卫生服务中心制度架构、项目预算、财务管理、医疗质量和后勤保障等的动态管理与绩效考核工作，同时确保第一责任人对基层医疗卫生机构支持到位，基层医疗卫生机构对相关任务落实到位。(2)建立“业务扁平化质控+行政垂直化管理”双维度工作模式。(3)通过“人通、财通、物通、医通、信息通”，推动多层资源快速整合。而S区成立由区政府分管区长任组长的医共体“三通”建设试点工作领导小组，将辖区按东、西分为两个片区，指定两个区级医院分别组建医共体，以一家社区卫生服务中心作为试点，按照“1+N”原则辐射周边社区卫生服务中心，形成区卫生健康委员会指导下的东西两区整合型医共体模式。J区根据区卫生健康委员会要求，按区域分成5个片区，每个片区指定了区内二级及以上公立医院作为牵头医院建立片区医共体，形式较为松散。

3.2 家庭医生人力资源配备有待完善

本研究结果显示，在行医体验中，3区家庭医生人力资源配备条目得分均最低。《2021中国卫生健康统计年鉴》[4]数据显示，2020年重庆市基层卫生人员数量占比较2013年下降16.84%。究其原因为，基层医疗卫生机构无编制、薪酬待遇不高、绩效动力不足等，导致全科医生更愿意选择留在三级或二级医院的全科医学科，不愿意下沉到基层医疗卫生机构。对此，提出建议如下：(1)在重庆市卫生健康委员会建立并实施的“县聘乡用”“乡聘村用”“定向评价、定向使用”等用人留人机制基础上[5]，相关部门对主城区不同基层医疗卫生机构的具体情况进行深入调查与分析，通过增加编制，创新人才引进渠道，用好《关于完善基层医疗卫生机构绩效工资政策保障家庭医生签约服务工作的通知》中“两个允许”政策，切实推进基层医务人员薪酬制度改革等措施，激活基层医疗卫生机构和家庭医生活力。(2)在2021年重庆市卫生健康委员会发布的《关于推进村(居)公共卫生委员会建设工作》顶层设计下，各区探索构建重点签约人群“医政”协同健康管理新模式，细化基层医疗卫生机构和村(居)公共卫生委员会双方分工协作的内容，共同建立居民健康管理长效机制，缓解家庭医生团队人力资源不足现状。

3.3 家庭医生工作满意度受社会人口学特征和服务量影响

本研究结果发现，性别、年龄、工作年限、平均月收入、每月上门服务人次数、签约人数、每日工作时间等是影响家庭医生工作满意度的因素，这与王小娜等[6]研究结果一致。具体来看，女性，年龄越低，工作年限越短，平均月收入越低，每月上门服务人次数越少，签约人数越少，每日工作时间越长的家庭医生工作满意度越低。L区基层医疗卫生机构应关注女性家庭医生，可通过进一步调查其工作满意度情况，明确影响因素，制定针对性改进措施。J区基层医疗卫生机构在关注低龄、短工作年限家庭医生工作满意度的同时，应关注高龄、长工作年限家庭医生的活力，鼓励其打破个人舒适圈，通过轮岗、调岗等，调动其二次创业，同时建立能上能下的内部岗位竞争机制。S区和L区基层医疗卫生机构应对家庭医生的签约人数、上门服务人次、有效工作时间及服务效果等指标进行评价，形成合理的绩效考核指标体系[7]，使个人收入与工作劳动强度、劳动价值相匹配，激发家庭医生工作积极性。

3.4 家庭医生个人岗位胜任力和团队能力影响其工作满意度

本研究结果发现，个人岗位胜任力是S区和J区家庭医生工作满意度共同影响因素。研究[8]表明，全科医生岗位胜任力可正向预测工作满意度。同时，本研究结果显示，家庭医生团队解决难题能力是S区家庭医生工作满意度影响因素，家庭医生团队协作性是J区家庭医生工作满意度影响因素。团队服务可以弥补个人单项能力差异，提升团队整体工作满意度。因此，基层医疗卫生机构管理者应系统设计家庭医生个人能力和家庭医生团队能力“双提升工程”，建立内部融合培养和外部结对培养机制，变“接受输血”为“自我造血”。在个人能力提升方面，建议基层医疗卫生机构管理者应结合实际，根据不同家庭医生性格特点、学习需求和发展意愿等，帮助其做好职业生涯规划，通过继续教育、上级医院进修等多元化措施促进家庭医生提升能力[9]，同时可与上级医院专家建立联合培养机制，实行“导师制”结对教学，培养“全+专”复合型人才。在团队能力提升方面，基层医疗卫生机构可在内部开展医防“五融合”健康管理服务模式[10]，通过建设“管理融、队伍融、服务融、绩效融、信息融”机制，重构服务体系，重塑服务流程，重设服务标准，提升家庭医生团队服务能力。

3.5 医共体诊疗支持影响家庭医生工作满意度

本研究结果显示，医共体诊疗支持是L区和J区家庭医生工作满意度共同影响因素，即医共体内上级医疗机构对基层医疗卫生机构的诊疗支持力度越大，家庭医生工作满意度越高。双向转诊渠道是否畅通，优质医疗资源是否下沉，信息化沟通反馈渠道是否高效，是家庭医生关注重点。对此，提出以下建议：一是建立医共体畅通运行机制。医共体牵头单位应重新审视组织内部运行机制和流程，全面理顺人、财、物、医、信息等多方面资源的协同关系，明确责权利分配机制和界限，充分授权、赋能基层医疗卫生机构[11]。二是构建医共体错位互补一体化诊疗新模式。通过上级医院留号、下级医疗机构留床等方式积极推进双向转诊，充分发挥医共体内各级医疗机构自身优势，实现“小病首诊在基层、大病医治在上级医疗机构、康复治疗回基层”的良性循环就医格局。三是加强医共体诊疗水平同质化管理。医共体牵头单位通过下派医、护、技、管专家驻点指导，接收家庭医生进修学习等，与基层医疗卫生机构形成专科对口、专业结对、学科共建的紧密关系，并通过远程心电诊断、远程影像诊断、远程临床检验、远程病理会诊等中心建设和远程视频会诊系统建设等，提升家庭医生“小病善治、大病善识、重病善转、慢病善管”等四大能力。

4 本研究局限

本研究存在两点局限：一是仅对重庆市3个主城区的家庭医生进行抽样调查，可能存在抽样偏倚；二是家庭医生工作满意度可能受各区资源配置、财政支持、各基层医疗卫生机构业务量和服务人口数等多种因素影响，但本研究未做分析。