不完全契约理论视阈下某跨区域医联体核心医院运行效率评价研究*

——胡进秋张莹相雪芳

当前，我国医疗卫生体制改革进入深水区。引导公立医院高质量发展“三个转变，三个提高”，引导优质医疗资源下沉，加强城市三级医院对县级医院的对口帮扶，加强县级医院能力建设[1]已成为普遍共识。2014年6月，无锡市锡山人民医院与东南大学附属中大医院签订合作共建协议，探索构建以紧密型医联体为合作目标的“分院”模式，挂牌成立“东南大学附属中大医院无锡分院”，无锡分院作为核心医院，成立无锡首家跨区域医疗联合体。跨区域医联体因参与方多、牵涉面广、利益各方关注度高、外部政策及环境不确定性等因素，在协议签订之初难以避免契约的不完全性。然而，合作双方正视不完全契约的现实，动态优化契约，8年来，双方在推进跨区域医疗联合体持续发展方面做出了有益探索，核心医院——无锡分院建设发展取得了长足进步。本文通过分析8年来无锡分院的运行效率变化情况，从不完全契约理论视角探讨可能的影响因素，为同类医院进一步深化医联体建设提供借鉴和参考[2]。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过医联体及无锡分院相关统计报表资料，收集自2014年建立医联体起至2021年共8年的相关数据，具体包括核定床位数、展开床位数、在职职工人数、中大医院专家出诊人次数、门急诊人次数、住院人次数、微创手术人次数和手术台次数等。

1.2 评价方法

DEA是将运筹学、数学和管理学的概念与方法相结合的一种效率评价方法[3]，是目前国内外公认的评价医疗机构效率的有效方法之一。本研究运用 DEA 分析医院运行效率，通过计算医院自2014年至2021年8个连续年份的综合效率、技术效率、规模效率和规模报酬状态，进而评价医院的运行效率动态变化情况。

根据重要性、精简性及可获得性等指标选取原则，参考相关文献[3-4]，最终选取两组投入产出指标构建本次DEA 评价模型。两组指标中，分别选择3个投入指标和3个产出指标(见表1)。

表1 投入产出评价指标

1.3 统计分析方法

运用Excel建立数据库，运用DEAP2.1评价医院的效率值。

2 结果与分析

2.1 投入和产出情况

自2014年跨区域医联体建立以来，近8年无锡分院各项投入明显增加：床位规模逐年扩大，从2014年642张增加到2021年的860张，增加了218张，增长了34%；人力资源投入增加更为明显，在职职工数从2014年的676人增加到2021年1 150人，增加了474人，增长了41%；尽管受疫情影响，8年间中大医院对无锡分院的支持仍在持续发力，专家出诊数由2014年297人次增加到2021年的706人次，增加了409人次，增长了137%。与此同时，无锡分院各项工作得到长足发展，特别是医疗业务产出进步明显：门急诊量由2014年的35.078 4万人次增加到117.708 1万人次，增加了82.629 7万，增长了236%；住院量由2014年的1.87万人次增加到3.156 4万人次，增加了1.286 4万，增长了69%；手术量由2014年的0.550 4万台次增加到1.436 4万台次，增加了0.886万，增长了161%(见表2)。

表2 2014年-2021年无锡分院8年的投入产出情况

2.2 运行效率比较

尽管从整体上看，无锡分院无论是投入还是产出均跨上了一个新台阶，但回顾8年间的数据不难发现，医院运行效率是有波动的。医院历年运行效率的动态变化既客观反映了医院的运行状况，也真实描述了医院的发展历程(见表3)。无锡分院前身是无锡县人民医院，是原卫生部首颁的二级甲等医院，基础条件较好，技术效率指标从2014年起一直为1，可以看出其管理模式与技术水平一直处于相对有效的水平。2014年与中大医院建立跨区域医联体关系，成立无锡分院，双方合作共建处于起步阶段，故2014年、2015年两年规模效率和综合效率指标小于1，非DEA有效；2016年，经过两年磨合，双方合作共建效果显现，综合效率、技术效率和规模效率指标值均为1，实现DEA有效；2017年至2018年，受上级卫生区域规划调整影响，无锡分院与原安镇医院合并，整体搬迁至新院区，医院床位规模、医务人员构成和服务人群均发生变化，除2017年技术效率值仍为1外，这两年的综合效率、规模效率值均<1，搬迁前(医院于2018年1月28日搬迁新址)规模报酬递减，搬迁后(2018年)规模报酬递增，非DEA有效；经过一年多磨合，2019年至2021年综合效率、技术效率和规模效率指标值均为1，又一次实现DEA有效。综合效率、技术效率和规模效率指标值8年有效性分析见图1。

表3 无锡分院8年运行效率DEA

图1 无锡分院8年运行效率有效性分析

3 基于不完全契约理论的积极因素分析

合作共建“无锡分院”的实质是双方的一种契约管理。签约之初，由于存在信息的不对称性、面对未来的不确定性，合作协议无法穷尽已发生或将会发生的所有情况，拟定完全契约是不可能做到的，因此合作协议具有不完全契约性。然而，从数据上看，8年来，无论是投入还是产出，无锡分院的各项数据均持续向好。2019年-2021年，特别是2020年起疫情影响下运行效率DEA有效实属不易。从运行现状来看，无锡分院2019年12月被江苏省卫生健康委确认为三级医院，2020年12月被确认为南京医科大学教学医院，医院胸痛中心也通过了中国胸痛中心(标准版)认证，医院综合服务能力明显提升。可见，跨区域建立医联体对无锡分院的建设发展起到了积极的作用，基本实现了合作共建协议的设定目标。对此，有必要基于不完全契约理论，总结和探讨促进医联体建设的积极因素。

3.1 构建管理共同体，不断完善治理结构

中大医院选派管理专家组建固定管理团队，任命执行院长、派驻合作共建办公室主任和护理部主任，驻点无锡分院开展工作。为加强管理，中大医院在本部专门成立集团医院办公室，具体指导和参与管理集团内各医院，特别是无锡分院的合作共建工作。无锡分院聘请中大医院相应科室主任担任共建科室主任或技术顾问，主持或指导科室业务管理，制定专科发展规划，推进专科建设和人才培养，开展门诊、查房、手术、会诊、疑难病例讨论和教学讲座等工作。合作8年来，中大医院相应科室主任和无锡分院共建科室一直保持着良性、有序的交流和互动，通过定期召开中大论坛管理分论坛、集团工作会议、无锡分院理事会和工作推进会等方式完善管理、推进工作，目前合作共建科室已调整扩展到20余个，院科两级齐抓共管的管理共同体初步形成。医联体治理结构的不断完善，一定程度上弥补了契约的不完全性影响，有助于医联体不断加强运营管理。

3.2 动态优化契约，推动优质医疗资源下沉

双方签订协议，明确合作共建分四个阶段实施，各阶段有主要的目标要求，在履行协议过程中，坚持目标导向，在大目标不变的前提下，双方根据实际及时修正、灵活调整，使之更符合双方医院实际情况，使双方能更好地履行协议。合作共建初期，按工作开展的紧密程度分为领建科室、全面共建科室、一般共建科室和定期指导科室。2018年，结合合作共建工作开展的现状，对合作共建科室进行了阶段性评估，根据实际情况调整了合作科室和合作方式，分为合作共建科室和交流科室。合作共建科室技术顾问每月来院一次，指导专科建设、人才培养和科研工作，规范科室管理。交流专家每周定期来院开展门诊、教学查房、疑难病例会诊、手术、学术讲座等工作，提升无锡分院专科技术服务水平。在合作费用方面，无锡分院定期向中大医院支付基础管理费，以年薪制方式向常驻专家支付劳务报酬，按月核算短期派驻专家费用，按次支付来院坐诊(会诊)的专家费用。随着合作共建的深化和医院的发展，无锡分院适时调整提升专家劳务报酬，奖励合作共建科室，调动双方合作的积极性。合作协议的动态调整在一定程度上减少了契约不完全性的影响，同时兼顾了中大医院和无锡分院的工作实际，加强了科室之间的沟通协作，有利于合作双方持续稳定推动各项工作。

3.3 争取医保政策支持，改善契约执行环境

2014年9月，无锡市人力资源和社会保障局授予无锡分院与中大医院定向转诊权，无锡分院落实基层首诊，根据病情需要向中大医院转诊。据统计，共转诊疑难危重患者近300人次。借助中大医院医疗资源优势，在锡山区范围内，成立了以中大医院为依托，以无锡分院为核心，区内二级医院为骨干、区内社区服务中心为基础的中大—锡山医联体。医联体内实行居民医保“联合定点、总额包干”的服务模式和结算办法，建立双向转诊机制，引导基层首诊、逐级转诊，努力实现“首诊在基层、大病进医院、康复回社区”的就医格局。自医联体运行以来，区内转诊率逐年提高，由最初的50.7%提升到63%，其中无锡分院下转基层医疗机构患者每年达800余人次，锡山区分级诊疗模式初步形成。在此医联体框架下，明确了医联体内各级医疗机构功能定位，落实分级诊疗的同时改善契约执行环境。

4 讨论和建议

4.1 合作共建初见成效

合作共建重在双赢，无锡分院工作的推进拓展了中大医院在无锡地区的知名度，进一步扩大了中大医院品牌的辐射效应。一批中大医院专家通过在无锡分院开展工作，得到了群众的认同，专家影响力、美誉度逐步扩大，“南京专家”成为无锡分院的特色名片。无锡分院的发展进步则更为明显，医院的发展理念得到了提升，职工的精神面貌焕然一新，各项工作呈现出良性、健康、持续的发展态势，由此产生的内生动力使医院的管理水平、服务能力、专科建设、教学科研等都取得了明显提升。

4.2 深化医联体建设的办法和措施有待进一步探索

8年的数据和实践证明，建立跨区域医联体可以更好地发挥区外优质医疗资源的利用效率，特别是依托高水平大学附属医院，能促进优质医疗资源的上下贯通，提升医联体建设的成效和水平，对基层医疗机构的提升作用更为明显，老百姓也会更受益[5]。但是，随着卫生政策的变化，跨区域医联体建设受地域壁垒和时空因素的制约，工作推进有一定难度，合作共建方式仍停留在定期开展专家门诊、教学查房、手术、学术讲座等协作方面，深入的、融合的合作共建还不够紧密。因此，深化医联体建设、推进合作共建需要有更多的实招和举措。比如推进医疗质量管理同质化，建议将中大医院的医疗质量控制标准和评价标准、诊疗流程通过制度建设在医联体内部统一起来，借助临床路径、循证医学、疾病诊断相关分组等医学规范，结合医疗风险和疾病综合复杂程度，对特定疾病(如肿瘤等)建立符合中大医院医联体特点的、标准化的诊疗规范或指南[6]，促进无锡分院医疗质量、医疗服务、医疗管理等方面达到或接近中大医院的医疗水平。目前，由于医联体内医疗机构之间相对独立，没有建设统一的信息系统，不利于医联体成员之间的技术互通、双向联动和资源整合，建立医联体内部医疗机构数据互联互通的信息系统十分重要和必要[7-8]。此外，如何实现跨区域医联体的文化融合、服务、利益一体化持续发展[9-10]，如何建立多方共赢的长效机制[11]，这些都有待于进一步探索和实践。