方舱医院护理质量评价指标体系构建*

——宋 杰 徐龙猛 刘慧敏 姜洪彪 马念芳 高久肖 邱占军

方舱医院即临时搭建、便于移动的医院，是一种模块化的装备[1]。其在战时可提供战役卫勤支援保障，在平时可执行公共卫生事件应急救援任务[2]。2020年，武汉市为应对新冠肺炎疫情，将原有公共建筑改造成方舱医院，为打赢疫情阻击战发挥了关键作用[3]。随着新冠肺炎疫情进入常态化防控阶段，国家提出了建设永久性方舱医院的要求[4]。护理工作在方舱医院患者顺利康复中发挥了重要作用，对方舱医院护理质量进行评价及持续改进具有重要意义。护理质量评价指标是促进护理质量改善的有效手段[5]。现有研究主要探讨方舱医院护理管理经验[6-8]，尚未涉及方舱医院护理质量评价指标体系。本研究以“结构-过程-结果”三维质量模式[9]为基础，通过专家咨询，构建了方舱医院护理质量评价指标体系，旨在为评价方舱医院护理质量提供参考。

1 研究方法

1.1 成立研究小组

研究小组由7名成员组成，包括呼吸系统疾病护理专家1名、传染性疾病护理管理者3名、护理质控专员3名，所有成员均有上海市方舱医院工作经验。小组成员负责拟订初始指标，遴选咨询专家，实施专家咨询，整理与分析专家意见等。

1.2 拟定初始指标

研究小组以三维质量模式为理论框架，结合各省市护理质量评价方法及国家卫生健康委医政医管局颁发的《方舱医院工作手册(第三版)》，初步拟定3个一级指标、14个二级指标、32个三级指标。

1.3 专家咨询

1.3.1 确定咨询专家 专家纳入标准：(1)从事护理管理、护理质控或医院感染防控工作≥10 a；(2)具有方舱医院或新冠肺炎定点医院工作经验；(3)副高及以上职称；(4)本科及以上学历；(5)积极参与本研究。

1.3.2 编制咨询问卷 咨询问卷包括4部分内容，分别是前言、专家基本情况、方舱医院护理质量评价指标与内涵、专家意见或建议。要求专家依据Likert 5级评分法，对各指标的重要性进行赋分，由“非常不重要”至“非常重要”分别赋值1分～5分。

1.3.3 实施专家咨询 采用问卷星形式进行两轮专家咨询。第一轮咨询问卷于2022年4月发放，第二轮咨询问卷于2022年5月发放。两轮咨询问卷均在2 w内回收。当专家咨询结果呈现较好集中趋势时，停止咨询。

1.4 确定指标权重

采用层次分析法建立层次结构模型，构造判断矩阵，进行层次单排序和一致性检验，并运用 Saaty 9 标度评分法[10]，对各指标的重要性赋值进行两两比较，建立判断矩阵，确定权重。

1.5 统计分析方法

采用SPSS 25.0软件、迈实层次分析法软件进行数据统计分析。计量资料采用均数±标准差描述，计数资料采用频数和百分比描述。专家积极系数采用问卷回收率表示，专家权威系数(Cr)采用专家熟悉程度(Ca)和判断依据(Cs)的算术平均值表示，专家意见集中程度采用重要性评分均值、标准差和满分率表示，专家意见协调程度采用变异系数和肯德尔和谐系数Kendall’W表示。

2 结果与分析

2.1 专家基本情况

本研究共选取18名专家，有17名专家参与了两轮咨询。17名专家均有方舱医院或新冠肺炎定点医院工作经验，平均年龄为(42.9±5.4)岁，平均工作年限为(21.5±6.2)a。17名专家中：副高职称13名(76.47%)，正高职称4名(23.53%)；本科学历9名(52.94%)，硕士学历7名(41.18%)，博士学历1名(5.88%)；护理管理专家5名(29.41%)，护理质控专家9名(52.94%)，医院感染防控专家3名(17.65%)；江苏省2名(11.76%)，海南省2名(11.76%)，广东省3名(17.65%)，浙江省3名(17.65%)，山东省7名(41.18%)。

2.2 专家积极系数和权威程度

问卷回收率>70%，表示专家积极性较好；权威系数>0.7，表明专家权威程度较高[11]。本研究共进行了两轮专家咨询，第一轮咨询发放问卷18份，回收17份，问卷回收率为94.44%；第二轮咨询发放问卷17份，回收17份，问卷回收率为100%。两轮咨询的专家熟悉程度系数(Ca)均为0.833，专家判断依据系数(Cs)均为0.933，权威系数(Cr)均为0.883。可见，本研究专家积极性良好，权威程度较高。

2.3 专家意见集中程度

重要性评分均值和满分率越大，标准差越小，则该指标越重要，专家意见越集中。第一轮咨询，指标重要性评分均值在4.23～5.00之间，标准差在0～0.77之间，满分率在45%～100%之间；第二轮咨询，指标重要性评分均值在3.94～5.00之间，标准差在0～0.77之间，满分率在47%～100%之间。

2.4 专家意见协调程度

变异系数要求<0.3[11]。两轮咨询，指标变异系数均在0～0.18之间，说明专家意见趋于一致。肯德尔和谐系数Kendall’W取值范围为0～1，越接近1，说明专家意见协调程度越高。两轮专家咨询肯德尔和谐系数值见表1。

表1 方舱医院护理质量评价指标体系专家意见协调系数

2.5 指标筛选情况

两轮专家咨询指标筛选原则：指标满分率<30%，重要性评分均值<4.0分，或变异系数>0.3，予以删除；两名及以上专家提出同一意见的指标，结合指标内容和专家意见，经研究小组讨论后，对该指标进行修改。

两轮专家咨询共13名专家提出20条修改意见。所有专家对一级指标均无异议。

第一轮咨询后，专家认为二级指标“组织架构”应隶属于“人力资源”，故删除“组织架构”指标，在二级指标“人力资源”下增设“三级护理组织架构”；删除二级指标“心理护理”，并将其归入“患者安全”；在二级指标“制度规范”下增加“工作流程”；在二级指标“物资设备”下增设“清洁消毒设备”；在二级指标“患者层面”下增设“不良事件发生”；三级指标“病房环境”与“红区环境”存在一定交集，整合修改为“治疗环境”；将三级指标“基础理论知识”分为“急救相关知识”与“基础理论知识”。有多名专家提出“院内感染发生”直接关系到方舱医院感染防控措施的落实与执行情况，应作为护理质量评价的一项重要指标，因此，在结果指标“护士层面”下增设“院内感染发生”。

第二轮咨询后，有专家提出，二级指标“患者安全”应包含“生理安全”与“心理安全”，但由于方舱医院内患者病情较轻，出现影响“生理安全”的可能性较低，而“心理安全”较为重要，因此删除“人身护理”指标，并在“患者安全”下增设“人身安全”及“心理安全”指标。同时，经研究小组讨论，在“应急预案”的指标内涵中添加“防护服破损、医护人员晕倒等意外事件应急预案”。

2.6 指标体系及权重

两轮专家咨询后，形成包含3个一级指标、12个二级指标、39个三级指标的方舱医院护理质量评价指标体系。

指标权重一致性检验结果显示，一级指标CR值为0.051 6，二级指标CR值为0～0.037 9，三级指标CR值为0～0.099 1，均<0.1。一级指标权重由大到小分别为过程(0.493 4)、结构(0.310 8)、结果(0.195 8)；二级指标中权重占比排名前三位的是患者安全(0.233 6)、护士层面(0.156 6)与环境布局(0.130 3)；三级指标中权重占比排名前三位的是心理安全(0.186 9)、治疗环境(0.108 6)、院内感染发生(0.056 3)。指标体系及权重见表2。

表2 方舱医院护理质量评价指标体系及权重

3 讨论与建议

3.1 方舱医院护理质量评价指标体系具有一定科学性

三维质量模式为护理质量评价指标体系构建提供了较好的理论基础[9]。有学者利用该模式构建了传染病[12]、卒中中心[13]及慢性病[14]的护理质量评价指标体系，取得了良好效果。因此，本研究以该模式作为指标框架具有可行性。指标体系的可靠性主要通过专家的来源、积极性、权威性与协调性等来体现。本研究选取的咨询专家来自5个省，有较好的地域代表性。遴选专家均有方舱医院或新冠肺炎定点医院工作经历，且有3名专家从事医院感染防控工作，避免了咨询结果的片面性，保证了指标体系的全面性。两轮专家咨询中，专家积极系数均>70%，专家权威系数均>0.7，各指标变异系数均<0.25，肯德尔和谐系数Kendall'W值显著性检验均P<0.05，这表明专家参与本研究积极性较高，权威性较好，意见趋于一致，咨询结果可靠性较好。因此，本研究构建的方舱医院护理质量评价指标体系具有一定科学性。

3.2 方舱医院护理质量评价指标体系内容分析

从一级指标权重来看，结构、过程、结果所占权重分别是0.310 8、0.493 4、0.195 8。结构指医疗活动中的基本要素，是确保护理工作良好有序开展的前提；过程指患者所接受的直接或间接的医疗服务，是确保护理质量的关键要素。有研究[15]表明，监测过程质量指标更易查找到薄弱环节，采取针对性整改措施，从而提升护理质量。

二级指标中，患者安全权重最高(0.233 6)，说明专家对患者安全重要性十分认可。患者安全是全球卫生领域的重要议题，也是当前医疗卫生保健的重点，更是护理质量的核心[16]。第三是环境布局(0.130 3)，健康、安全的环境是护理质量的重要保障[17]。方舱医院收治的患者多为新冠肺炎确诊患者，而新冠肺炎作为一种传播性较强的呼吸道疾病，环境的布局与设置尤为重要[18]。

方舱医院多收治无症状或轻症确诊患者，与疾病严重程度相比，患者承受的心理压力更大[18]。因此，在三级指标中，心理安全指标权重最高(0.186 9)。治疗环境隶属于二级指标“环境布局”，其权重仅次于心理安全，表明了方舱医院内环境的重要性。第一轮咨询后，有多位专家提出将院内感染发生作为结果指标之一，并在第二轮咨询中全票通过，且在39个三级指标中，其权重位于第三位。方舱医院院内感染的发生不仅会对感染者身心健康造成影响，而且会引起其他护理人员恐慌[19]。因此，方舱医院护理人员应提升自我保护意识。

3.3 方舱医院护理质量评价指标体系应用建议

第一，在应用该指标体系之前，需对质控专员进行专题培训。培训内容主要包括指标体系的意义及制定过程介绍，评价指标的概念及内涵，以统一认识。

第二，该指标体系的客体可以为方舱医院，也可以是方舱医院内某个病区。评价主体可以根据三级护理组织构架分为一级(病区)质控员、二级(大科)质控员、三级(院级)质控员。一级质控员在病区内不受时间及地点限制进行质控，二级质控员可以每月根据一级质控员的质控结果进行整改督查及再质控，三级质控员可以每季度对病区及方舱医院的整体运行情况进行质控。该指标体系评价的主体也可以是方舱医院的监管部门。

第三，该指标体系共有39个三级指标，其中有6个为一票否决项，分别为人身安全、满意度、患者层面不良事件发生、护士层面不良事件发生、院内感染发生、护士手卫生依从性。若此6项指标发生与其内涵相关的事件，该指标便不得分。另外，有4个指标为酌情扣分项，分别是办公环境、基础护理、分级护理及患者依从性。这4个指标可以在实地查看时酌情扣分。其余29个指标可以根据有或无、执行与否进行扣分。