基于器官系统的基础医学整合课程PBL案例编写体会——以泌尿系统为例

白晓洁，封启龙，燕 子，王 瑾

(山西医科大学基础医学院生理学系，山西 太原 030001)

随着医学教育的发展，传统教学模式面临很大的挑战。目前，我国医学院校对临床专业医学生的培养过程多分为基础学科学习、临床学科学习和临床实习三个阶段[1]。其中，基础学科学习阶段多采用“以学科为中心”的教学模式，即各学科独立授课，自成体系，难以形成基于器官系统的完整知识链，不能完全胜任现代医学教育中“整体观”和“整合”思想的培养，需要探索和尝试新的方法。

基于器官系统的基础医学整合课程以器官系统为划分依据，以“从宏观到微观，从形态到功能，从正常到异常，从疾病到药物治疗”为指导思想，将原来以学科为基础的横向层叠式课程拆分后重新组织，形成以器官系统为基础的纵向并列课程结构，使医学生能更加系统地构建“结构—功能—环境—临床”的新的学习体系[2-3]。从2017年起，我校基础医学院在“5+3一体化”临床医学专业兆泰班进行了基于器官系统的基础医学课程整合，经过几年的教学实践发现，与传统教学模式相比，这种知识体系的建立更有利于基础医学和临床医学学科的衔接，学生的学习积极性和主动性更强。

“以问题为中心”的教学法(problem-based learning,PBL)是基于器官系统整合课程的一种重要教学形式，将学习与问题挂钩，强调把学习目标设置到复杂且有意义的情境中，学生通过解读案例，提出问题，解决问题[4]。在PBL教学中，案例是关键和核心。尽管PBL案例多来源于临床病例，但是直接将临床病例搬入课堂存在很多问题，如病情不典型、各种疾病共存、患者隐私保护等，所以，需要根据教学要求进行加工整理，即进行教学案例的编写。我系编写组在整合课程改革中承担了3个PBL案例的编写任务，包括血液循环系统模块2例和泌尿系统模块1例，这3个案例在教学实践中效果良好，学生的课堂参与度较传统模式大大提高，案例中隐含的主要知识点和教学任务均被学生以问题的形式发掘出来，通过自主学习和小组讨论得到满意解决，教学目标顺利完成。另外，案例中包含的社会问题和思政素材也引起学生热烈的讨论，在专业学习的同时培养了学生的社会责任感、职业精神和人文素养。下面以泌尿系统模块案例为例，跟大家分享一下编写体会。

一、PBL案例是“只意会、不言传”的教师——教学内容隐含其中

PBL教学以案例为载体，以问题为导向，以学生为主体。没有讲台上讲授知识点的教师，只有学习的促进者和支持者——“tutor”。tutor不是学习的主导者，不直接向学生表达自己的观点，提供学习内容[5]，所有的学习任务和教学目标“隐身”在案例中[6]。在泌尿系统案例编写之前，编写组首先熟悉和汇总了各分支课程的教学内容和重点，明确教学目的，然后对临床病例进行筛选，遵循尽可能包含较多知识点的原则，最终确定了一例“过敏性紫癜—肾小球肾炎(继发性)—慢性肾脏病”的临床病例作为PBL案例编写的基础。在编写过程中，围绕汇总出的知识点对病例进行适度地、合理地“小说化”处理，使其比真实病例情节更加完整，描写更加细致，更具代表性。

二、PBL案例是“有主题、有导向”的剧本——删减无关、强化重点

真实临床病例有时情况比较复杂，如存在共病导致病情不典型、患者或家属无法详细描述发病过程、丢失重要诊断依据或某些原因导致诊疗过程中断，案例不完整等，如果完全真实“再现”，对学生学习会造成困扰，不能达到理想的教学效果，所以，案例编写时需要对病例发生、发展、转归以及诊疗过程进行“二次创作”。案例编写的基础文字来源一般是临床病历，在编写过程中，要根据教学目标，对病历内容进行取舍，删掉与教学目的无关的部分，对隐含教学目标的部分进行重点描写，必要时进行适度地虚构和内容添加。在编写泌尿系统案例时，真实病例中的主人公除泌尿系统疾病外还存在其他疾病，病情复杂，病程较长，一些过程回忆缺失。编写时，在临床医生的指导下，删掉了与泌尿系统疾病无关的病情主诉，修订了部分查体和辅助检查结果，使案例的主题和“导向性”更强。

三、PBL案例是职业素质培养和人文教育的载体——合理融入课程思政

从医学生成长为优秀的临床工作者，只有专业知识和技能是远远不够的，还需要具有高度的社会责任感、良好的职业素质和人文修养。在PBL案例编写时，可以适当、合理地融入相关内容，达到课程思政教育的目的。可以通过跟临床医生的交流，获得病历背后的感人故事或查找网络资源寻找适合的情节经编撰后插入案例，但是一定要注意保持案例内容自然顺畅，不能显得突兀脱节。编写泌尿系统案例时，插入两个思政素材。第一个涉及医患沟通问题，取材于一则新闻报道，患者家属从网络上查找偏方让医生采纳，医生拒绝，导致冲突产生，酿成不良后果。根据这则报道，在案例中进行了正向情节设计，医生要理解家属的心情，不能以专业优势嘲讽或置之不理，要耐心解释和沟通，得到患者和家属的认同和信任。第二个素材是慢性疾病的人文关怀。案例中的主人公最后病情进展为慢性肾脏病，患者和家属心理上的焦虑、恐惧、紧张等情绪是影响其疾病进程和治疗的重大障碍。此时，通过交谈和其他沟通方式、对慢性疾病患者和家属进行心理疏导，使其不良情绪得到宣泄，帮助他们重建生活信心，这种人文关怀也是很重要的疾病治疗手段。将思政素材合理植入教学案例，对学生潜移默化地进行思政教育，也是PBL教学的重要内容和目的[7]。

四、PBL案例是环环相扣、逻辑缜密的推理小说——客观陈述，不做提示

不同于传统课程测试偏重于知识考察，PBL课程更是对学生分析综合能力、逻辑判断能力、提出问题和解决问题能力、甚至语言表达能力的综合评价。因此，能够循着案例提供的“蛛丝马迹”，破解“案情”对学生而言有很高的成就感，在此过程中学习的知识也更加牢固，这也是PBL教学法理想的预期，其实现的重要基础就是案例的情节设置能够引起学生的探索欲望，既“扑朔迷离”、又似乎“有章可循”。在编写泌尿系统案例时，主人公最初的病情为过敏性紫癜，但是过敏原一直未确定。通过网络查询，在真实情境支持下，设置了几个可能因素，如学校新铺设了塑胶跑道和人工草坪、感冒(病毒或合并细菌感染)、服用药物等，等待学生提取和发掘。在就诊环节，采用完全还原医生和患者对话的方式，不做任何旁白和解释，努力做到真实情境再现。该案例在实际应用中，学生反映良好，有的学生甚至追问主人公后来的状况，达到了理想的教学效果。

基于器官系统的基础医学课程整合是目前许多医学院校积极研究和探索的教学改革，PBL教学法是其中重要的组成部分，也是体现和检验课程整合思想的有效方式。PBL课程的核心是案例，在教学过程中，案例承担着知识载体、课程引导、思政教育以及能力培养的重要责任。编写者应当熟悉教学目的、有一定的医学背景和文学功底，团队协作，努力提高案例水平。