世界主要大国应对新冠肺炎疫情失误原因及其启示

王 欢 朱光明 周志伟 薛福岐 毛克疾

（中国社会科学院 美国研究所，北京 100007；北京师范大学 中国社会管理研究院，北京 100875；中国社会科学院 拉丁美洲研究所，北京 100007；中国社会科学院 俄罗斯东欧中亚研究所，北京 100007；国家发展和改革委员会 国际合作中心，北京 100824）

新冠肺炎疫情肆虐全球已有两年多。无论是被视为疾控模式和医疗技术全球标杆的美国、被视为传染病防控模范的日本、被视为国家应急体系建设先进的俄罗斯，还是作为新兴经济体代表的巴西和印度，均在应对疫情方面出现严重失误，未能在重症率和致死率显著下降或疫苗大规模推广之前有效遏制疫情传播，从而付出了沉重代价。这些失误主要由三方面原因导致，对我国完善公共卫生应急体系和传染病防控体系带来重要启示。

一、对外对内传染病监测体系缺陷严重

首先，各国均忽视了对域外发达国家疫情的监测，尤其是对欧洲发达国家的监测。造成这一策略失误的重要原因在于，世界各国和国际组织习惯性地将监测注意力过度集中于作为历史上烈性传染病主要源头的低纬度地区，执迷于封死单一起源地，而忽视了全球化时代传染病传播速度快、源头多的特征。这使得意大利等欧洲发达国家成为全球疫情的主要传染源。[1]除美国之外，全球其他国家大多未建立由本国主导的他国传染病监测体系，而是主要依赖双多边机制进行跨国疫情监测，尤其依赖世界卫生组织主导的国际合作机制。世界各国及主要国际组织，对发展中国家的传染病信息比较敏感，但却严重忽视对发达国家传染病信息进行外部监测。美国在国际合作机制之外，直接主导建立了民事、军事两种跨国传染病监测机制。其中，民事监测机制由美国卫生和公众服务部下属的疾病控制和预防中心主导；军事医学情报监测机制则由美国国防部下属的国家医学情报中心主导。美国疾病控制和预防中心向全球60多个国家直接派驻专家，拥有从驻在国快速获取一手传染病信息的能力，但驻在国大多为发展中国家，在欧洲仅派驻乌克兰一国。在我国疾控中心主动帮助下，美国疾控中心于2020年1月初即获取我国疫情消息，把我国疫情信息纳入美国《总统每日简报》中，但并未及时获取欧洲国家疫情信息。美国国防部医学情报中心也在一些国家设有机构，通过多种情报和技术手段获取传染病信息，往往比疾控中心更为敏感。[2]日本、俄罗斯、巴西和印度等国均未自主建立全球性传染病监测体系，主要经由国际合作机制，直接从我国或间接从世界卫生组织较迅速地获得我国疫情信息，但均未获得欧洲发达国家的早期疫情信息。这导致在欧洲疫情大规模蔓延外溢前，各国均未能采取有效措施，及时阻断欧洲疫情向外传播的链路。

其次，各国国内传染病监测体系存在不同程度的漏洞，最严重的问题均为主动排查机制不足。各国国内传染病监测体系的完备程度不同，其中美国的体系规模最大，长期是其他国家推崇和效仿的样板。美国国内传染病民事监测体系由美国疾控中心主导，有100多个不同的监测系统和监测项目，主要包括全国法定疾病监测系统、全国症状监控项目、全国死亡统计系统等。法定传染病传播情况、传染症状、致死原因等信息，经由相关医院、诊所、实验室等机构收集后，报送至州和地方卫生部门，再通过相应的系统或平台上报至疾控中心。疾控中心为解决多渠道分散报送流程繁琐的问题，近年来积极打造统一数据报送平台，尤其注重建设多途径接收信息的数据监测平台。①美国公共卫生民事监控项目、数据和相关出版物动态，可通过美国疾控中心的公共卫生监控与数据网站获得，网址为：https://www.cdc.gov/surveillance/index.html。美国国内监测体系的最严重问题在于，缺乏有效渠道对尚未产生症状的高传染性病毒携带者进行主动监测。当监测体系发出预警并开展流行病学调查时，相关病毒往往已开始在社区蔓延。日、俄、巴、印四国的国内传染病监测体系同样存在巨大漏洞。它们尽管都有专门的国内疫情监测系统，既进行社会面疫情监测，也进行医疗系统病例监测，但在实际运行过程中，主要依靠医疗机构的病患信息统计，然后被动开展流行病学调查，导致轻症和无症状监测失控。②四国传染病监测体系设置及工作方式概况可参阅Haruka Sakamoto等人撰写的Japan: Health System Review（New Delhi, India: WHO Regional Office for South-East Asia, 2018）第100页；Larisa Popovich等人撰写的Russian Federation: Health System Review（Copenhagen, Denmark: WHO Regional Office for Europe, 2011）第111页；经合组织发布的OECD Reviews of Health Systems:Brazil 2021（Paris, France: OECD Publishing, 2021）第113页；Sakthivel Selvaraj等人撰写的India: Health System Review（New Delhi, India: WHO Regional Office for South East-Asia, 2022）第167页。巴西甚至因卫生部长认为大规模检测是浪费公共资金而不愿开展主动监测。[3]印度医疗体系一度被暴增的新冠肺炎患者击穿，医院和诊所无力接诊甚至不愿意接诊，导致即使是危重患者也无法正常就医，缺乏医疗记录，有限的医疗记录无法进入统计系统，最终造成全局性的监测崩溃。

二、公共卫生应急体系专业化程度明显不足

首先，各国都缺乏能有效应对与一般传染病具有不同特点的新冠肺炎的公共卫生应急预案。历史经验证明，对付烈性传染病最有效的方法是隔离传染源。美国、日本、俄罗斯、巴西四国的公共卫生预案中，都设有传染病隔离的专门措施。然而，上述措施主要针对的是潜伏期短、重症患者传染性强、轻症患者传染性弱的传染病。而新冠肺炎具有潜伏期较长，轻症患者多，无症状感染者多，且轻症和无症状患者传染性也强的特点。四国公共卫生预案均注重隔离、收治传染病重症患者，而对轻症患者、无症状感染者、密切接触者群体缺乏可操作的大规模处置措施。这直接导致各国应急防疫体系在相当长的时间内无法有效控制传染源，导致疫情泛滥。针对这一情况，日本、俄罗斯由于应急防疫体系权力相对集中，对公共卫生应急方案的调整更为迅速。其中，日本既有公共卫生应急体系更注重病源控制，人力物力财力也相当充足，调整隔离措施相对容易，也更为成功。俄罗斯原有公共卫生应急预案主要针对偏远地区实施紧急医疗援助，对大规模传染性疾病缺乏准备，难以实现有效隔离。在联邦体制下，美国、巴西的联邦和各州公共卫生应急预案很难做到同步调整，导致隔离困难加剧。其中，美国联邦公共卫生应急预案以及各州和地方公共卫生应急预案内容非常丰富，但是联邦对传染病患者、密切接触者的隔离措施，仅针对国际、州际流动以及联邦雇员和场所实施，而各州内部的隔离涉及警察权等美国联邦宪法规定由各州保留的权力，因此只能由各州及其所属地方公共卫生部门制定应急预案。各州之间由于疫情传播时间、烈度、影响差异非常明显，导致执政者和居民对疫情的认识存在巨大差异，长时间难以达成疫情防控共识，这在客观上助长了疫情传播。

其次，除日本外，各国公共卫生应急物资储备严重不足。日本是唯一按照应急预案常备充足公共卫生应急物资的国家。美国公共卫生应急物资储备主要针对生化恐怖袭击，重视达菲等少量战备药物储备，但并未足额准备防护服、口罩等普通公共卫生应急物资。日本不但长期保持充足的公共卫生应急物资储备，且能够在紧急动用应急物资储备后，动员本土产能及时保供，并补充储备。以防护服为例，东京应急仓库常备230万套防护服，在向中国提供了30万套防护服的紧急援助后，仍可保证应对国内疫情至少一周，并能够在此期间内补回库存。相比之下，美国、俄罗斯、巴西、印度均未备有充足公共卫生应急物资，甚至无法保障医护人员的日常防护需求。美国在公共卫生应急物资不足的情况下，在全球范围内抢购应急物资，甚至“截胡”抢走盟国订购的物资，对全球合作抗疫造成严重不利影响。美国国内甚至出现联邦和州之间、各州之间争抢物资的情况。此外，美国还存在公共卫生应急物资管理不善的问题。例如，美国并未按期更新应急物资，导致口罩等应急物资大范围超期储存，账面库存数据失实。

再次，各国公共卫生应急队伍建设存在明显短板。一方面，各国公共卫生应急体系中，公共卫生专业人士面临地位和业绩双重边缘化的问题。就地位而言，职业官僚和医学专家在各国公共卫生应急体系中占据领导地位，专业从事传染病控制的公共卫生专家大多处于从属地位。遇到诸如新冠病毒导致的高传染性疫情时，各国公共卫生应急体系很难及时准确发挥应有作用。就业绩导向而言，由于烈性传染病对各国造成严重威胁的总概率较低，公共卫生事务平时很难体现公共卫生应急体系的政绩，因此各国公共卫生应急体系倾向于将工作重心转向科研，导致科研论文成为衡量业绩的重要标准。因此，各国公共卫生应急体系建设大多聚焦于高技术实验装备、高水平研究人员，造成公共卫生应急物资投入不足、公共卫生专业人才队伍日益边缘化。另一方面，各国在公共卫生应急体系部署、支持一线工作人员方面存在大量制度盲点。在新冠肺炎疫情防控中，各国均出现医护人员严重短缺的情况，甚至出现医生停业、护士辞职的问题，不得不动员医学院学生、护士专业学生提前实习上一线。在此过程中，除日本外，各国一线医护人员都面临严重缺乏医护装备的问题。包括日本在内，各国医疗体系在一线医护人员和行政管理服务人员轮休和营养保障等方面均缺乏系统措施。其中，美国疾控中心系统在新冠肺炎疫情发生前刚刚超负荷应对了流感疫情，队伍疲惫不堪。

三、国家治理体系难以满足防疫需求

首先，各国决策体系轻视专业性导致决策失当。美国、日本、巴西政府对政治经济方面的算计压过了防控疫情本身的需求，俄罗斯、印度决策过程中专业评估不足，招致严重的决策失误，客观上助长了疫情蔓延。美国特朗普政府大幅削减公共卫生经费和人员，在2019财年预算中，疾控中心和国家卫生研究院的经费削减额度分别为36%和27%，使美国疾控中心全球人员总数和薪资总额显著下降。[4]234①实际上，特朗普政府已经把2018财年国家卫生研究院的预算经费在2017财年的基础上削减了20%。参见美国行政管理和预算局（Office of Management and Budget）发布的Analytical Perspectives-Budget of the U.S. Government, FY 2018（Washington, DC: U.S.Government Publishing Office, 2017）第204页。2020年4月16日，美国疫情略显好转之际，特朗普政府为保经济增长以助力选情，发布“重开美国指南”，指导满足门槛条件的州和地区放宽社交距离和居家令，推动关键岗位工作人员复工，以尽快实现复工复产，而这严重助长了疫情传播。一些州和地方政客为保经济、拼选举而决策失误。例如，南达科他州无视公共卫生专家的反对，于2020年8月坚持举行斯特吉斯摩托车拉力赛，这成为美国中西部疫情急剧扩散的主要驱动因素。[5]出于促进旅游经济和使东京奥运会免受冲击的考虑，安倍晋三政府在日本经历长时间、大规模新冠肺炎疫情传播后，才于2020年4月7日针对7个都府县发布紧急事态宣言，4月16日才将防控范围扩大至全国。巴西总统博索纳罗认为巴西卫生部的疫情防控措施过于严格，不利于经济发展，因此连续撤换两任卫生部长，并任用非专业的军人取而代之。[3]俄罗斯在专业论证不足的情况下，于2020年3月草率作出全国休假一周的决定，导致大量国民非但没有居家隔离，反而利用假期旅行、聚会，严重助长疫情蔓延。印度在缺乏相应民生兜底措施配合防疫措施的背景下，草率决定自2020年3月25日全境封锁21天，之后又延长封锁期，导致数以千万计的流动工人集中回流农村，造成疫情从少数中心城市向广阔农村地区大规模传播。[6]

其次，各国诊疗体系内生缺陷助长疫情扩散。各国普遍采用传统的分级诊疗体制：轻度患者居家养疗；中度患者在小型专科诊所和医疗机构接受治疗；重度患者在医院接受重点治疗。通常情况下，普通患者的预约候诊时间较长，而只有急诊患者才能得到快速治疗，但急诊费用往往较高。面对传染性极强的新冠肺炎疫情，各国的诊疗理念和模式都严重滞后，错误地沿用了常规的分级诊疗模式，没有果断采取应收尽收等措施来尽快阻断传染源。美国、日本本来建有大量避难所等应急设施，却并未借鉴武汉方舱医院的成功经验及时启用上述应急资源，未能在疫情失控前针对感染者做到应收尽收。两国都错误沿用了曾有效应对流感疫情的患者分流经验，对新冠病毒感染者也采取分级诊疗措施，导致居家养疗成为两国新冠肺炎疫情家庭传播、社区传播的重要原因。俄罗斯、巴西、印度等国也采用分级诊疗方法，并未及时采取应收尽收等措施。事实上，由于国力所限，上述三国即使想采取应收尽收措施也很难提供足够的应急场所和设施，甚至缺乏进行大规模核酸检测所需的试剂。以印度为例，即使是中度、重度患者，也有很大一部分始终未能得到有效收治。

再次，各国治理运行体系协调困难导致难以有效应对疫情。一是公私协调困难。美国约70%的医院为私立性质，尽管大量私立医院具备传染病收治能力，但政府统筹协调难度很大。[7]366-370日本绝大多数医疗机构为私立性质，私立医院占医院总数的80%以上，然而私立医院欠缺传染病收治能力，协调用于应对传染病收治的技术难度很大。②日本医院的床位是依法专门用于指定用途的。专用于结核病和其他传染病的医院床位数分别仅占全国总床位数的0.6%和0.2%，所以日本医院的传染病收治能力有限。参阅Haruka Sakamoto等人撰写的Japan: Health System Review（New Delhi, India: WHO Regional Office for South-East Asia, 2018）第74—75页。而巴西、印度的私立医院占据优势医疗资源，但上述资源均难以被统筹协调用于公共卫生应急事务。③参阅经合组织发布的OECD Reviews of Health Systems: Brazil 2021（Paris, France: OECD Publishing, 2021）第23—24页；Sakthivel Selvaraj等人撰写的India: Health System Review（New Delhi, India: WHO Regional Office for South East-Asia, 2022）。疫情期间，两国私立医疗机构反而大批停诊。俄罗斯私立医院占医院总数的比例略低于20%，公共卫生应急任务中的公私协调需求较小。二是政府间协调困难。不同层级、不同区域的政府之间，不仅防控协调困难，而且诊疗协调也较为困难。防控协调困难在美国、巴西尤为突出。由于两国属于联邦制国家，均保留有明确的分权安排，同时两国政党党际攻讦激烈、党内结构松散，导致联邦和州之间、各州之间、州和地方之间乃至各地方之间，往往会因为政府权限差异和执政党派差异，形成严重的决策冲突。而俄罗斯和印度联邦政府对州、日本中央对地方，在政府职能和组织构成方面影响力相对较强，同时政府间疫情防控决策协调也相对顺畅。与此同时，政府间诊疗协调困难的问题普遍较为突出。这是因为各国联邦（或中央）政府直接掌握的公立医疗机构远少于州和地方掌握的公立医疗机构。日本中央政府直接掌握的公立医院仅占公立医院总数的约五分之一，美国联邦医院仅占公立医院总数的约4%。俄罗斯、巴西的公立医院尽管在经费上主要依靠联邦拨款，但大多受州（区）和城市管辖。印度公立医疗机构的行政和诊疗事务直接归各邦管辖，但又分为三级多层。三是社区协调困难。防控烈性传染病的关键在社区。不管是由政府主导的社区防控，还是自发组织的社区防控，如果形成有序的治理格局，都能够发挥巨大效用。五国社区治理主要依靠社会自发组织，国家行政干预力度有限。在新冠肺炎疫情防控中，美国、俄罗斯、巴西、印度社会内部对疫情的认识严重分化，很难围绕疫情防控形成社会共识，甚至围绕居家隔离、口罩佩戴等基础问题爆发了大量社区冲突事件。

四、主要启示

首先，建设军民、内外双重统筹的传染病自主监测体系。一是从国家安全的高度出发，全面构建传染病监测体系，在国家安全委员会内设立统筹传染病防控工作的专门机制，统筹完善民事和军事两种传染病监测机制。民事监测业务由国家疾病预防控制中心负责，在全国通盘开展主动监测和被动监测业务，接受全国传染病信息网络直报，并在友好国家常设合作监测网点。在此机制下，国家疾病预防控制局、地方政府只进行业务支持和政策督导，并保证专业事务不受干预。军事监测业务由解放军军事医学情报业务部门主管，除开展军内传染病监测之外，还通过多种方式和技术手段监测国际疫情。二是统筹建设国内国际一体化的自主监测体系，减少监测盲点。无论是在民事方面还是军事方面，均要建成国内国际一体化的自主监测体系，以适应我国对外交往日益频繁的时代要求。一方面，重点打造自主监测体系。重视但不依赖国际、多边或双边疫情监测合作，积极有为，主动作为，坚持建设以我为主的国内国际一体化监测体系。高度重视培养和保持国内主动监测能力，在国际监测中不忽视对发达国家和地区疫情的自主监测。另一方面，积极帮助脆弱邻国和友好国家构建防疫体系。以人类卫生健康共同体为引领，将公共卫生合作更好纳入我国对外合作议程，重点帮助极度缺乏公共卫生资源的伙伴国家构建疫情防控体系。这既有利于伙伴国的经济社会持续稳定发展，促进高质量共建“一带一路”，也有利于切实提高我国的传染病国际监测和防控能力。

其次，全面建设专业化公共卫生应急体系。一是打造具有较高适应性的公共卫生应急预案体系，努力做到专业化、体系化、易操作、易调整。在国家整体应急体系下，从公共卫生的专业要求出发完善应急预案，尽量规避和克服外部干扰；在中央公共卫生应急预案统一指导下，制定各地方各部门高度协调的公共卫生应急预案，形成统一体系；本着及早发现、预防和控制烈性传染病的原则，制定及时监测、应收尽收、应治尽治的可操作方案；重视对潜在新型传染病的预判和防控推演，增强应急预案的弹性，并定期评估，以更好修订升级。二是建立公共卫生应急场所和物资储备体系。在场所方面，吸纳公共卫生专家参与通用应急设施维护，增强紧急避难场所及体育馆等大型公共设施的使用弹性，使之适应公共卫生应急改造的需求。在物资方面，针对烈性传染病和生化恐怖袭击，建设与国内产能相衔接的规模合理的战备药物和公共卫生应急物资储备，并形成按期科学更新的机制。三是加强公共卫生应急队伍建设。在公共卫生应急组织领导队伍中确保公共卫生专家的比重，增强公共卫生应急决策的科学性和前瞻性。公共卫生应急业绩考核以公共服务为导向，公共服务考核与科研考核宜保持相对独立。公共卫生应急以公共服务工作为中心，并将科研工作更多归口于研究机构。建立健全公共卫生应急一线人员的部署及保障体系，确保一线医护人员可以得到科学防护，保障一线医护和行政人员的轮休和营养。加大公共卫生专业人员培养教育力度，一方面满足国内公共卫生事业发展需求，另一方面为公共卫生国际组织提供中国人才，发出中国声音。

再次，夯实支持防控大规模疫情的国家治理基础。一是夯实公共卫生应急治理的科学决策体系，形成法制化的防疫决策基础和协调机制。从国家安全的高度出发，由国家安全委员会制定协调国家卫生安全战略，由全国人大推动传染病防控专项立法。以防疫综合预期效果是否符合人民利益为标准评估决策，既防止为维护小集团利益而损害疫情防控大局，也防止过度损耗社会资源。坚持为中国人民谋幸福、为中华民族谋复兴的初心和使命，实事求是地评估决策。公共卫生应急治理专业性强，决策过程需要公共卫生专家全程参与，特别是要把专业评估意见充分体现在政策选项中，为政治领导人提供有力决策支持。二是完善公共卫生应急治理的协调机制。加强公私医疗机构协调。坚持公共卫生和医疗机构的社会公益属性，巩固公立医疗机构地位，将其作为国家公共卫生应急的基本盘，制订有偿征用私立医疗机构资源的预案。加强部门间协调机制。坚持中央集中统一领导，坚持公共卫生应急全国一盘棋，同时进行合理的中央转移支付安排，在适当时候合理补偿作出贡献或牺牲的地区。加强社区治理协调机制。在推进社区治理发展过程中，既鼓励企业、非政府组织、私人机构和个人参与的积极性，也重视培育社区党组织的领导能力，在社区公共卫生应急治理中充分发挥社区党组织的领导核心作用。