经方治疗感冒后咳嗽医案举隅*

吉兴旺

（吉林省中医药科学院第一临床医院，吉林 长春 130021）

经方是“经方医学”的简称，它不仅限于数百首有效的验方，更是一个独立的医学体系，其中就包涵了“六经辨证”，著名的伤寒大家胡希恕老先生就说过，方证辨证是六经辨证的尖端。六经辨证不限于伤寒，乃是万病之总纲。《医宗金鉴》[1]伤寒心法要诀曰：“漫言变化千般状，不外阴阳表里间”。世间万物包括疾病的变化，都离不开阴阳变化的机制。正如《黄帝内经》所云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母”。笔者在阅读了胡希恕老先生有关伤寒的书籍，结合自己的临床经验，按照六经辨证的辨证思路，遵从辨经、寻证、处方的原则，临证每每获效。笔者慨叹经方的伟大，现将临床中治疗感冒后咳嗽相关医案，论述如下。

1 医案举隅

1.1 苓甘五味姜辛汤案 李某，女，60 岁。2018 年11月2 日因间断性咳嗽1 年，加重1 周来诊。该患者1 年前因咳嗽1 个月，到“吉大一院”就诊，经检查诊断为“肺腺癌”，给予右侧肺脏下叶切除术，术后一直出现咳嗽，咳白痰，病情时好时坏，1 周前因感冒咳嗽加重，遂来诊。刻诊：咳嗽，有白痰，量多，咽痒，时有喘促，二便正常。舌质淡红、苔黄厚，脉沉弦。查体：面色淡黄，咽部无充血，肺部听诊未见明显异常。双下肢轻度浮肿。中医诊断：咳嗽（太阴病、寒饮伏肺）；西医诊断：感冒后咳嗽。治则：温肺化饮。处方：苓甘五味姜辛汤。具体如下：茯苓30 g，炙甘草20 g，五味子10 g，细辛3 g，干姜20 g。7 剂，每日1 剂，200 mL 温水冲服，日2 次。患者服用7 剂后，咳嗽大减，效不更方，嘱其继续服用1 个月。停药后，改服香砂六君子丸，以补脾化痰，扶正以防止寒饮复发。

按语：苓甘五味姜辛汤出自《金匮要略》，本方证多因脾阳不足，寒从中生，聚湿成饮，寒饮犯肺所致，此即《灵枢·邪气脏腑病形》 中的“ 形寒寒饮则伤肺”之义。寒饮停肺，宣降失常，故咳嗽痰多、清稀色白。治当温阳化饮。方以干姜为君，既温肺散寒以化饮，又温运脾阳以化湿。臣以细辛，取其辛散之性，温肺散寒，助干姜温肺散寒化饮之力；复以茯苓健脾渗湿，化饮利水，一以导水饮之邪从小便而去，一以杜绝生饮之源，合干姜温化渗利，健脾助运。为防干姜、细辛耗伤肺气，又佐以五味子敛肺止咳，与干姜、细辛相伍，一温一散一敛，使散不伤正，敛不留邪，且能调节肺司开合之职，为仲景用以温肺化饮的常用组合。使以甘草和中调药。

该患者为久病体虚之人，外感引动伏饮，时方治咳，多从外感和内伤入手，而经方治咳多从阴阳、六经入手，注重治饮为特点。此病案为典型寒饮伏肺证，患者素有高血压病史，平时伴有舌红、脉弦、面赤、手足心热等少阳实热的证候，因此，前医多不敢过用温热之药，恐有耗阴、助热、动风之嫌，用药每每用苦寒伤阴之品，或寒热并用，重伤阳气，病情时好时坏，不能痊愈。若早以脾胃入手，扶正去邪，健脾截痰，定能早日康复。

1.2 小柴胡汤案 崔某，女，34 岁。2018 年12 月22日，因咳嗽反复发作10 年，加重10 d 来诊。该患者10年前出现咳嗽，以后每年秋冬季节发作，到县医院呼吸科治疗，未明确诊断，病情时好时坏。10 d 前因感受风寒出现咳嗽加重，遂来诊。刻诊：咳嗽，有白痰、量少、夜间重，口干，咽部不适，偶有喘促，月经不规则、延后、量少、有黑色血块，二便正常。面色晦暗，咽部无充血。舌质暗红、苔黄、有齿痕，脉弦滑。肺部听诊未见异常。双下肢无浮肿。中医诊断：咳嗽（少阳、阳明合病，兼夹瘀血）。治则：和解少阳，清泻阳明，活血化瘀，化痰止咳。处方：小柴胡汤、桂枝茯苓丸、半夏厚朴汤、白虎汤。具体用药：柴胡20 g，黄芩15 g，炙甘草10 g，生姜10 g，大枣10 g，党参10 g，清半夏7.5 g，厚朴15 g，茯苓20 g，紫苏叶15 g，石膏30 g，鱼腥草20 g。7 剂，每日1 剂，水煎服，150 mL 日2 次口服。患者服药1 周，咳嗽痊愈。

按语：该病属于感冒后咳嗽范畴，大多是病情初期即为太阳、少阳、阳明合病，但往往医生只治疗太阳、阳明，不管少阳，因此前期通过服用清热解毒，发汗药物，虽然退热表解，但是少阳里热未除，因此邪热往往入里，肺热壅盛，肺气不利，升降失常，而出现顽固性咳嗽，久久服药无效。治疗上应该太阳、少阳、阳明同治。

感冒后咳嗽是临床常见病，一般属于外感邪气入里化热，肺热灼津生痰，往往痰热互结，引起肺的宣发和肃降功能异常，发为咳嗽。肺脏既不属于里（胃肠消化道），又不属于表（皮肤、肌腠），因此也可按少阳辨证治疗。在临证时，正如《伤寒论》第101 条中所论述：“但见一证便是，不必悉具”[2]。因此，小柴胡汤是治疗感冒后咳嗽少阳证的常用方剂。

半夏厚朴汤源自《金匮要略》，是主治咽喉部有异物感的专方。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》指出：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。表现为有咽喉中异物感、吞吐不得，情志不畅，胸闷，舌苔白腻，脉弦滑。此证多见于现代医学的咽神经官能症、慢性咽炎。半夏厚朴汤的临床应用十分广泛，具有镇呕止吐、增进肠道功能、镇静催眠、抗抑郁等多种药理作用[3]。

1.3 小青龙汤案 范某，男，65，因“咳嗽12 d”于2019 年10 月22 日来诊。该患者12 d 前因着凉后，出现咳嗽，伴有咽痒，痰多色白、清稀，自服“鸡胆口服液、肺力咳”，无好转。咳嗽加重，影响睡眠，食欲差，遂来诊。舌淡红、苔薄白、微腻，脉浮紧有力。查体：咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大。肺部听诊未见异常。西医诊断：急性气管-支气管炎。中医诊断：咳嗽（太阳病挟寒饮）。治疗原则：解表散寒，化饮止咳。处方：小青龙汤。具体用药：细辛3 g，清半夏7.5 g，炙甘草10 g，五味子10 g，干姜20 g，桂枝10 g，白芍20 g，生麻黄6 g。3 剂，每日1 剂，水煎服，150 mL 日2 次，口服。患者服药后，咳嗽骤减，3 d 后复诊。原方，继服3 剂。后改为苓桂术甘汤，继服1 周，以善后。

按语：该患者平素有寒饮，加之外感风寒之邪，外有风寒束肺卫，内有寒饮伏肺，故咳嗽频作，且伴有痰液色白、清稀，治疗当以小青龙汤解表、化饮。方证相应，故其效如宏。小青龙汤出自《伤寒论》[4]，主治外感风寒，寒饮内停之证。风寒束表，皮毛闭塞，卫阳被遏，营阴郁滞，故见恶寒发热、无汗、身体疼痛。素有水饮之人，一旦感受外邪，每致表寒引动内饮，《难经·四十九难》说：“形寒饮冷则伤肺”。水寒相搏，内外相引，饮动不居，水寒射肺，肺失宣降，故咳喘痰多而稀；水停心下，阻滞气机，故胸痞；饮动则胃气上逆，故干呕；水饮溢于肌肤，故浮肿身重；舌苔白滑，脉浮为外寒里饮之佐证。对此外寒内饮之证，若不疏表而徒治其饮，则表邪难解；不化饮而专散表邪，则水饮不除。故治宜解表与化饮配合，一举而表里双解。该方配伍严谨，散中有收，开中有合，使风寒解，水饮去，宣降复，则诸症自平。孟大平[5]用小青龙汤加减治疗感冒后咳嗽，取得了非常满意的效果。

2 讨论

感冒后咳嗽目前没有特效疗法，西医使用镇咳化痰药物，或指南推荐的中成药苏黄止咳胶囊，但效果并不理想。感冒后咳嗽属于中医“外感咳嗽”范畴，总体来说不外乎阴阳二证。六经辨证里当属三阳证居多，三阴证也有，但多属于平素体质虚寒或久病体虚之人，正气匮乏，故外感邪气之后直中三阴，表现为寒证。阳证多因为感冒后咳嗽往往外感邪气时，因为失治误治，导致邪气由太阳传入少阳和阳明，入里化热，热邪伤津液，生痰生湿，影响肺的宣降功能，肺气上逆，表现为痰黄黏稠，咳嗽不止。一般用小柴胡汤、半夏厚朴汤加减。阴证患者平素阳气不足，手足不温，脉沉无力，外感风寒邪气，引动内饮，表现为痰白清稀，咳嗽剧烈。一般用小青龙汤、苓甘五味姜辛汤加减。亦有寒热错杂或表里同病者，虽少见，但仍需注意。因此临证时最重要的是分清阴阳寒热。

现代药理研究表明[6]，小柴胡汤对T 细胞、B 细胞、NK 细胞及免疫相关细胞因子均有一定作用，小柴胡汤对机体的免疫功能具有双向调节作用。而且，小柴胡汤还具有激素样及非激素样抗炎作用[7]。白夏芬等[8]发现苓甘五味姜辛汤治疗寒饮伏肺型肺部疾患效果良好，但对其机制尚不十分明确。有学者发现[9]，厚朴煎剂有广谱抗菌作用，对多种革兰阳性及阴性菌及常见致病性皮肤真菌有抑菌作用。半夏厚朴汤对于卒中相关性肺炎有明显的效果，而且对神经系统的恢复也有一定作用，能够改善患者症状及体征，且未发现明显不良反应[10]。