甘草泻心汤治疗复发性阿弗他溃疡验案4 则*

刘全喜 董永丽 贾 玉 李成卫

（1.北京市中西医结合医院呼吸消化科，北京 100039；2.中国中医科学院望京医院科研处，北京 100102；3.北京中医药大学中医学院，北京 100029）

复发性阿弗他溃疡又称为复发性口腔溃疡，是临床常见的反复发作的口腔黏膜疾病，常疼痛难忍，严重者影响食物咀嚼及语言交流，而且伴有溃疡出血。现代医学认为，复发性阿弗他溃疡病因较为复杂，与免疫因素，感染因素，营养缺乏，微循环障碍等有关。因此病病因复杂，近年来，学者倾向于认为该病是一种自身免疫性疾病，口腔局部溃疡表现是一种免疫反应[1]。西医治疗一般多采用局部用药，如对症止痛的利多卡因凝胶等表面麻醉药物，消毒防腐的醋酸氯己定含漱液，或地塞米松贴剂等糖皮质激素类制剂，严重者还可应用重组人表皮生长因子凝胶等促进伤口愈合的药物等治疗；症状较重、愈合差、溃疡面积大时，多选用全身应用糖皮质激素类、免疫抑制剂等药物治疗[2]。一般可改善临床症状，促使创面愈合，但是由于很高的复发率和较大的全身用药不良反应，现代医学在治疗此病方面仍有很多需要改进的地方[3]。中医药在辨证论治此病方面，具有较好的短期疗效和较低的复发率，值得临床学习、推广。

复发性阿弗他溃疡在中医辨证论治时可参考“口疮”“口糜”“口疳”“口疡”“狐惑病”来治疗。中医理论认为，口唇属脾，舌为心之苗，又有舌尖属心、舌中部属脾胃、舌根属肾等不同的脏腑络属关系，故认为口疮的病变是脏腑病变的外在表现。在病因病机方面，一般认为，“火热”是口疮形成的基本病理因素，初次发病时，以实热证多见；病情反复发作，则如《寿世保元》所说：“口疮连年不愈者，此虚火也”，当然反复发作，还要区分虚火上炎、寒邪致病、上盛下虚等不同病机表现[4]。在治疗时，需详辨寒热虚实，不可一味清热解毒，在饮食方面也需避免寒凉性的食物、冷饮等的摄入，以防冰伏寒邪、导致病情迁延不愈、反复发作[5]。医圣张仲景在《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》中讲到“狐惑之为病……蚀于喉为惑，蚀于阴为狐……甘草泻心汤主之”，赵以德《金匮玉函经二注》认为“狐惑病，谓虫蚀上下也……盖因湿热久停，蒸腐气血而成瘀浊，于是风华所腐为虫矣”。认为因湿热久停，正气受损，湿热上蒸、伤及气血、化腐而致咽喉糜烂，治之以甘草泻心汤清热除湿，扶正解毒[6]。笔者遵循仲景先师治狐惑病之法度，采用甘草泻心汤为主方治疗复发性阿弗他溃疡，取得较为满意效果。现列举验案3 则与同道分享。

1 验案举隅

案1 男，62 岁。初诊日期：2018 年11 月。因反复口腔溃疡多年，再发1 周就诊，诉平素口腔溃疡此起彼伏，几乎每月均有发作，平时应用冰硼散外涂、维生素C、牛黄解毒丸等内服治疗，效果欠佳。本次就诊1周前，吃火锅、饮啤酒后再次发作，溃疡主要分布在口腔颊侧，咀嚼食物时伴有溃疡处疼痛，平素胃脘胀满，无泛酸、烧心、恶心、呕吐，大便正常，饮酒或使用辛辣食物后易腹泻，纳寐可。脉偏弦，舌红苔薄黄、微腻。四诊合参，考虑患者年龄偏大，正气已偏虚，湿热阻滞中焦，致中焦气机运行不利，郁而化热，热邪上犯口颊，发为溃疡。立方以甘草泻心汤为基础方加减，药用生甘草18 g，法半夏10 g，党参10 g，黄连6 g，黄芩12 g，干姜6 g，大枣10 g，另加用陈皮10 g，马齿苋30 g。7 剂。复诊，患者诉服用至第4 剂，溃疡即愈合。

案2 女，45 岁。初诊日期：2019 年7 月。口腔溃疡反复发作多年，间断应用牛黄上清片、三黄片等治疗，近2 年加重。本次患者近期因进食冷饮后再发，右侧口颊见2 处溃疡、周边肿胀，隐隐作痛，右颌下淋巴结肿大，伴心烦、失眠，口唇干、饮水量偏多，大便干，2～3 d 一行，解之费力，舌红，苔薄白，脉细数。四诊合参，考虑为肝肾阴虚、湿郁中焦、虚火上炎。以半夏泻心汤加减。处方：生甘草24 g，法半夏10 g，黄连6 g，干姜6 g，党参10g，黄芩12 g，大枣10 g，生地黄15 g，玄参10 g，延胡索10 g，川楝子10 g。5剂。水煎服，每日1 剂。嘱其清淡饮食，忌冷饮、辛辣、肥甘厚腻之品。

二诊：无新发溃疡，疮面色白，疼痛较前明显减轻，心烦、口唇干燥等症均明显改善。舌质红，苔薄白，脉细。予加用酸枣仁15 g，知母5 g，续服7 剂。

三诊：溃疡基本愈合，睡眠亦有所好转，续服7 剂，告愈。

案3 女，28 岁。初诊日期：2019 年2 月。因口腔溃疡复发2 周就诊，诉口腔溃疡反复发作约3 年，每次持续时间2～4 周，发作时口腔溃疡处疼痛，有时舌尖、边亦有溃疡，进食、讲话疼痛明显，2 周前溃疡再次发作，自觉胃脘胀闷不适，无明显胃脘疼痛、泛酸、烧心，伴有胁肋部胀满、隐痛，脾气略急躁，小便色赤，平素例假亦不规律。诊其脉略数，舌红，苔白略厚、中部微黄。四诊合参，考虑湿热中阻，郁而化火，虚火上炎，中焦素虚、肝气不舒，故反复发作。方以甘草泻心汤加减，药用生甘草24 g，法半夏10 g，黄连6 g，干姜6 g，黄芩12 g，大枣10 g，香橼10 g，佛手10 g，郁金10 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，当归10 g。柔肝止痛，考虑患者年轻女性，无明显气虚表现，故予去党参以防补气助火，7 剂，症状明显好转，效不更方，续服7剂。

案4 女，43 岁。初诊日期：2018 年8 月。反复口腔溃疡3 年，加重3 周来诊。平素喜食辛辣食物，且喜冷饮。诉3 年前进食辛辣食物后出现口腔溃疡，应用维生素、抗生素治疗，后溃疡间断发作，几乎每月均有新溃疡出现，持续1～2 周后逐渐缓解。本次口腔溃疡持续3 周余，口腔、舌边溃疡，溃疡周边色鲜红，疼痛明显，伴咽喉干痛、急躁易怒，口不渴，二便基本正常，会阴部无溃疡，舌红、苔黄，脉弦滑。四诊合参，考虑证属湿热内蕴、以热为主，湿热上攻、肉腐溃破，湿热不去、故溃疡反复发作。治以清热祛湿，解毒敛疮。方用甘草泻心汤加减，药用生甘草24 g，黄连8 g，黄芩10 g，法半夏10 g，干姜3 g，连翘10 g，板蓝根10 g，蒲公英10 g，酒大黄6 g，牡丹皮10 g，通草10 g，泽泻10 g，太子参15 g。患者无明显气虚表现，平素进食生冷后无胃脘部不适，故予去甘温的党参、大枣，加用清热利咽的连翘、板蓝根，加用蒲公英清胃热，酒大黄通便、引热下行。7 剂，水煎服，每日1 剂。嘱其清淡饮食、避免进冷饮，适当运动。

二诊：口腔溃疡明显减轻，溃疡边缘红晕基本消退，咽喉干痛好转，舌红苔黄，脉弦。上方加桔梗，续服7 剂。

三诊：口腔溃疡基本愈合，嘱减量为2 d 一剂、巩固疗效；仍嘱其避免辛辣食物。共就诊6 次。

半年后因它病就诊时，诉停药后半年，溃疡未再发。

2 讨论

《伤寒论》半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤为著名的“三泻心汤”方系，是辛开苦降法的代表方剂，均用来治疗寒热错杂之心下痞证。半夏泻心汤证以胃脘部痞满、呕吐为主，后世医家多认为其夹有痰邪；生姜泻心汤证除胃脘部痞满、呕吐下利外，还有干噫、打嗝出腐败食物味道、肠鸣音亢进等；甘草泻心汤除胃脘部痞满外，更严重的表现是腹泻、完谷不化，还可以见到干呕、心烦。历代医家多认为，在《伤寒论》中，这三首泻心汤中的甘草为炙甘草，用于补脾，尤其是生姜泻心汤证，脾虚更为明显，故重用炙甘草补脾，佐用人参、大枣加强补中益气的效果[7]。而《金匮要略》中的甘草泻心汤证，历代虽多有争议，但多认为该证与湿热有关，认为该病病机为湿热蕴蒸，营卫阻滞，正邪交争所致。治宜清热除湿、扶正解毒。教材认为方中甘草当为清热解毒的生甘草，与黄连、黄芩同用以清热化湿解毒，干姜、半夏辛温燥湿，人参、大枣扶正和胃，全方清热除湿、扶正解毒[6]。因湿热是本证的主要方面，方中较为特殊的是温热的干姜的使用。现代药理学认为[8]，干姜有镇静、止痛、抗炎、抗凝和影响肾上腺皮质功能的作用。《高注金匮要略》[9]认为此证中的热属“虚邪阴火……生于水而伏于金……阴雨则见，晴明则藏。干姜辛温，辛为金之味，辛温，又为晴之象，此古圣人本先天庚金伏丙火之礼，以定方也”。提示本病病机较为复杂，湿热久停，脾气受损，治疗时攻补兼施、寒热并用，方能取得较为满意的效果。