合并冻结肩的肩袖损伤患者修复术时机的选择对术后临床效果及CMS评分的影响

单良，刘怡，郭艳茹，纪琳琳

(北京市和平里医院骨科，北京 100013)

肩袖由肩胛下肌、小圆肌、冈下肌、冈上肌等肌腱组成，肩袖损伤多因为创伤、撞击等导致了组织受损[1]。很多研究显示，>70岁的人群中有30.0%的人伴随有肩袖损伤，临床表现有肌肉萎缩、肩关节功能障碍、压痛、肩部疼痛等[2]。肩袖组织在肩关节活动中发挥着重要作用，发生损伤后会对患者日常生活、肩部运动功能产生严重影响[3]。冻结肩是原发性黏连性肩关节囊炎，发病部位在关节囊深层，疼痛明显，肩关节活动受限。随着关节镜技术的不断发展，微创术创伤小，恢复快，属于临床治疗肩袖损伤首选方法，主要是通过将肩部黏连组织切除来缓解患者症状[4]。但目前对于合并冻结肩的肩袖损伤患者手术时机的选择仍存在争议[5]。本次研究采用前瞻性对照法对肩袖损伤修复术前后进行干预，并进一步分析其疗效，期望可以为临床护理关节镜下肩袖损伤修复术患者提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)均符合肩袖损伤相关诊断标准，肩关节主被动活动受限，经体征、病史、症状、影像学检查确定；(2)符合关节镜下肩袖损伤修复术标准；(3)语言交流功能正常；(4)均知情研究。排除标准：(1)存在心理疾病；(2)心肝肾功能严重不全；(3)合并偏瘫或者是脑血管疾病；(4)康复期间再次受伤。本前瞻性研究经北京市和平里医院伦理委员会批准，并获得患者及家属的知情同意。

选取2019年1月至2021年1月北京市和平里医院收治的合并冻结肩的肩袖损伤患者50例，按照不同治疗方法分为术前肩关节功能训练组(观察组)和入院即手术组(对照组)。撕裂范围>1 cm且≤3 cm为中型撕裂，撕裂范围>3 cm且≤4 cm为大型撕裂。观察组25例，男14例，女11例；年龄41～63岁，平均年龄(58.9±1.2)岁；左肩8例，右肩17例；平均病程(4.4±0.3)个月；中型撕裂11例，大型撕裂14例。对照组25例，其中男13例，女12例；年龄40～61岁，平均年龄(58.8±1.2)岁；左肩9例，右肩16例；平均病程(4.3±0.2)个月；中型撕裂10例，大型撕裂15例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 观察组术前进行为期4周的关节功能训练。每日两次被动拉伸盂肱关节、患肩被动前屈、患肩被动外展、患肩被动体侧外旋、上肢环抱左右摆动画圈运动。训练结束后护理人员为患者局部敷上冰袋30 min，以便减轻患者的疼痛感与肿胀感。疼痛严重者口服塞米昔布200 mg，2次/d。直到训练结束行关节镜下肩袖修复关节松解术。患者全身麻醉下取沙滩椅位，首先通过肩关节后方入路，关节镜置入盂肱关节，系统检查盂肱关节，了解关节囊、滑膜、韧带的黏连情况。然后再通过前侧入路刨削增生的滑膜，用射频松解黏连的结构。然后从前方入路置入关节镜，在后方入路操作松解后方关节囊和盂肱下韧带后束等。通过外侧入路进入肩峰下间隙清理增生的滑膜。最后修整撕裂肩袖的边缘和处理足印区使骨面新鲜化，于撕裂肩袖足印区中部置入2枚直径4.5 mm可吸收内排锚钉，最后缝合撕裂的肩袖。

对照组入院常规检查无手术禁忌后行关节镜下肩袖修复关节松解术，手术方法同观察组(手术均由同一组医师实施)。本研究由3名专业医师、2名康复师、4名骨科专业护士组成。术后1～7 d出院。

两组术后进行个性化延伸护理。个性化延伸护理即患者出院后采用多种方式，如利用现代化信息手段，电话、微信等网络方式进行。具体为：(1)个性化饮食指导：术后1～2周告知患者饮食要清淡，多食用维生素、纤维素、蛋白质丰富的食物，比如鱼汤、豆制品、新鲜果蔬等；从第3周开始逐渐增强营养，比如鱼类、动物肝脏、骨头汤等，以便加快骨骼愈合与生长；第5周给予患者含有铁、锰、钙等微量元素的食物，比如小麦、海产品。禁止使用辛辣、刺激食物，戒烟戒酒。(2)感染控制：术后要对患者的切口、肩关节功能恢复情况密切观察，告知患者要注意个人卫生，减少细菌侵入伤口引发切口感染。(3)并发症控制：对患者的身体状况密切观察，减少并发症出现，及时护理与告知复诊，加快身体恢复。(4)术后1～7周康复指导：①根据个人资料制定个性化训练计划，为患者讲解功能训练目的、意义，这个阶段进行肘关节、腕关节、前臂、屈腕、伸指、握拳等活动，要求动作充分，对肩关节进行被动运动，训练之后冰敷30 min。②3周之内指导进行肩吊带保护，可以进行圈、钟摆轻度训练，活动时患侧上肢做划圈动作；对肘关节、前臂、手腕等关节进行活动练习，3次/d，1次10个；护理人员为患者局部敷上冰袋，以便减轻患者的疼痛感与肿胀感，同时抬高患肢，对肩关节被动活动，进而减少黏连。3～6次/d，1次20～30 min。③术后第1天对肩关节进行被动活动，术后第3～4天对肩关节进行外展、内旋。④术后2周拆线以后指导患者进行三角肌收缩训练，3次/d，1次5～10个。(5)术后8～11周康复锻炼：指导患者做肩关节钟摆训练，同时进行关节上举、内收、内旋、外展、外旋等训练，比如站立使用棍棒进行外旋、外展、前屈训练，3次/d，1次10个；在训练期间要保持上肢与躯干不动，以便更好地保证训练效果。鼓励患者使用患肢梳头、穿衣、洗脸等，进行各项动作前先对患肢热敷，肌肉放松后进行训练。(6)术后12周康复训练：除对患者继续强化以上训练外，还要指导患者进行本体感觉与抗阻力训练，可以通过桌子、门对肩关节各个方向牵拉，3次/d，1次5～10个；1次10～20 s。(7)随访：仔细询问患者切口愈合情况，告知其注意个人卫生，注意观察关节恢复程度。随访时语气温柔、态度和蔼，对患者提供帮助与鼓励。两组患者术后均连续护理6个月。

1.3 观察指标 (1)比较两组术后效果，显效：患肢局部无压痛，活动功能完全恢复，肌力恢复为Ⅴ级；有效：患肢局部存在轻微压痛，活动功能轻度受限，肌力恢复为Ⅳ级；无效：无明显变化[6]。(2)记录患者首诊及术后1、3、6个月被动前屈、被动外展、被动体侧外旋、疼痛视觉模拟评分(visual analogus scale，VAS)、肩关节功能评分(constant-murley score，CMS)。VAS评分分值在0～10分之间，分越低越好[7]。CMS评分满分75分：主要关节活动度40分、日常活动20分、疼痛15分，分越高越好[8-9]。

2 结 果

2.1 观察组首诊及术前训练后肩关节功能比较 观察组经过4周术前关节功能训练，被动前屈、被动外展、被动体侧外旋均得到显著提升，VAS评分下降，CMS评分升高，与首诊各项指标比较差异均具有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 观察组首诊及术前训练后肩关节功能比较

2.2 术后1、3、6个月疗效比较 两组术后1个月时，被动前屈、被动外展、被动体侧外旋均得到显著提升，VAS评分下降，CMS评分升高，观察组各项指标变化均优于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)；两组术后3个月时，被动前屈、被动外展、被动体侧外旋、CMS评分升高，较1个月时均有大幅度增加，VAS评分大幅度降低。但两组比较除CMS评分差异具有统计学意义外(P<0.05)，其他指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)；两组术后6个月时，被动前屈、被动外展、被动体侧外旋、CMS评分升高，较3个月时均有小幅度增加，VAS评分继续降低，但两组各项指标比较差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表3 两组术后1、3、6个月疗效比较

2.3 两组患者CMS评分比较 两组患者术后关节活动度、日常活动、疼痛比较差异均无统计学意义(P>0.05，见表4)。

表4 两组患者术后CMS评分比较分)

2.4 两组术后效果对比 两组患者手术切口愈合均良好，无感染等并发症发生。两组术后效果比较差异无统计学意义(P>0.05，见表5)。

表5 两组患者术后效果比较

3 讨 论

肩关节属于人体中活动程度最大的关节，但是其稳定性比较差。肩袖是确保肩关节稳定的重要装置，它与关节囊紧密相连，可以有效防止肩关节过度展开，但是在长时间运动、受到撞击时容易受损[10]。肩袖损伤发生后会导致患者的关节疼痛与活动受到限制，甚至会引发关节挛缩，严重影响患者正常生活[11]。有研究显示肩袖损伤占肩部损伤的45%～55%，相对肩部骨折或脱位，肩袖损伤在临床中并没有得到重视[12]，肩袖损伤的特点是肩前方肱骨大结节和三角区压痛点和疼痛弧(患者抬肩感到疼痛的范围)[13]，外展60°～120°区域疼痛极为明显，主动活动受限，被动活动不受限。冻结肩是原发性黏连性肩关节囊炎，疼痛剧烈，伴随着一个疼痛出现到逐渐缓解、最后发展到肩部僵硬的过程，痛点不明显，但有深部灼伤感，特点为主被动活动受限[14]。有研究显示，肩部软组织退变是冻结肩发病机制的基本因素，各种炎性因子是诱发因素[15]。肩关节的退行性改变、肩峰下撞击机制联合各种炎性因子的共同作用，导致肩袖裂伤。患者由于疼痛，主动活动受限，长期会加重肩关节黏连[16]。

随着微创手术的发展，关节镜具有创伤小、术后身体恢复快等优势，在临床广泛使用，且逐渐取代了常规方法，是当前临床治疗肩袖损伤的重要方式，但对患者进行护理的时机当前依然没有统一。肩袖损伤修复治疗后的12个月内是最佳的关节恢复时间，在这个期间接受较好的术后护理对改善患者关节活动程度、预后、生活质量都非常关键。肩袖损伤与合并冻结肩患者，其病症相互作用，特点又尽不相同，给治疗方案带来困扰。有学者认为，对合并冻结肩患者术前进行功能训练有利于缓解冻结肩，避免术后肩关节再次黏连，且对术后的肩关节康复有助推作用[17]。但Seo[18]认为术前进行肩关节功能训练势必会延误手术时间，可能会使肩袖损伤扩大，影响肩袖修复术的效果。有研究对术前进行功能训练的合并冻结肩患者进行肩关节评分和影像学分析结果发现，部分患者的肩关节疼痛和活动度均有明显改善，但存在肩袖损伤过大的风险[19]。也有学者认为，术前肩关节功能训练从临床或病理研究分析其风险与收益的结果来看，认为其适合冻结肩的治疗方法，可能不适合用于合并肩袖损伤患者[20-21]。本研究对患者进行术前4周的肩关节功能训练，为患者提供整个治疗期的护理干预[22]。

本研究结果显示，观察组经过4周的术前关节功能训练，被动前屈、被动外展、被动体侧外旋均得到显著提升，VAS评分下降，CMS评分升高，与首诊各项指标比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。可见术前的关节功能训练确实缓解了患者肩关节疼痛和活动度。两组患者术后1个月时，被动前屈、被动外展、被动体侧外旋均得到显著提升，VAS评分下降，CMS评分升高，观察组各项指标变化均优于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)；两组术后3个月时，被动前屈、被动外展、被动体侧外旋、CMS评分升高，较1个月时均有大幅度增加，VAS评分大幅度降低。但两组比较除CMS评分外，被动前屈、被动外展、被动体侧外旋、VAS评分差异均无统计学意义，说明短期内观察组的临床治疗效果好于对照组，但随着术后的全面护理干预和康复训练，两组肩关节的功能差异逐渐减弱[23-24]。两组术后6个月时，被动前屈、被动外展、被动体侧外旋、CMS评分升高，较3个月时均有小幅度增加，VAS评分继续降低，两组各项指标比较差异均无统计学意义。CMS评分满分100分，除关节活动度40分、日常活动20分、疼痛15分外还有肌力25分，由于该项指标被患者性别、年龄等因素干扰，并具有争议，因此删除该项指标，本研究两组CMS评分中的关节活动度、日常活动、疼痛比较差异均无统计学意义。

综上所述，术前的肩关节功能训练短期内疗效具有优越性，但肩袖损伤需要长期的康复过程[25]，从长期结果来看，效果一致。术前的肩关节功能训练给合并冻结肩患者带来极大的痛苦，因此术前的肩关节功能训练从长远来看无意义。本研究也有不足，患者较少，对于合并冻结肩的肩袖损伤患者的手术时机仍需大样本研究进一步证实。