两种术式治疗脱出游离型腰椎间盘突出症伴腰椎不稳的比较

马子健，马明领，王永祥，冯新民，董辉，蔡俊*

(1.扬州大学临床医学院，江苏 扬州 225009；2.苏北人民医院骨科，江苏 扬州 225001；3.大连医科大学研究生院，辽宁 大连 116044)

腰椎间盘突出症是腰椎间盘发生退行性变，纤维环破裂，髓核突出压迫神经引起腰腿痛的相关疾病。脱出游离型椎间盘突出因椎间盘游离于椎管内需要较大范围的神经探查。相比于传统的开放手术，微创手术一方面保证椎间盘的切除彻底；另一方面减少手术创伤。对于单纯的腰椎间盘突出症，经皮内镜下髓核摘除术作为微创手术可以达到预期效果，但若是合并腰椎不稳，腰椎椎间融合术是更好的选择，而微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术(minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)是传统的微创方法，单边双通道内镜技术(unilateral biportal endoscopy，UBE)作为新兴的微创方式被誉为“水介质的显微镜技术”。本文旨在回顾性分析2019年7月至2021年9月苏北人民医院通过UBE和MIS-TLIF治疗的46例脱出游离型腰椎间盘突出症患者资料，探讨两种术式的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准和排除标准 纳入标准：(1)诊断为脱出游离型腰椎间盘突出症伴有腰椎不稳。通过动力位X线片判断腰椎不稳：表现为病变节段的矢状位上位移超过4 mm，或椎间成角>10°，或L1～2、L2～3、L3～4旋转超过15°、L4～5超过20°、L5S1超过25°[1]；(2)单一节段病变，患者有下肢根性症状，且持续时间>3个月；(3)影像学检查与临床症状相符；(4)规范保守治疗，症状无缓解甚至加重；(5)手术方案为UBE或MIS-TLIF；(6)随访时间3个月以上。排除标准：(1)病变大于2个节段、腰椎管狭窄等其他病变；(2)保守治疗；(3)合并严重基础疾病；(4)临床资料不全。

1.2 一般资料 选择苏北人民医院骨科2019年7月至2021年9月收治的腰椎间盘突出症伴有腰椎不稳患者46例作为研究对象，其中男21例，女25例；年龄37～75岁，平均(67.1±8.9)岁。明确诊断后，通过随机数生成软件给患者编号，单数纳入UBE组，双数纳入MIS-TLIF组。UBE组在UBE下行腰椎椎间融合术，MIS-TLIF组在微创通道下行腰椎椎间融合术。责任椎间隙分布：L3～45例；L4～532例；L5S19例。两组患者在性别、年龄及身体质量指数(body mass index，BMI)方面差异无统计学意义(见表1)。

表1 两组患者基线特征比较

1.3 手术方法 术前客观地向患者充分交代两种手术方式的利弊及相关注意事项，通过科室术前讨论并表明了两种手术方案的可行性。两组手术均由同一组医生完成。

1.3.1 UBE组 采用全身麻醉，患者取俯卧位。透视定位责任椎间隙，旁开中线约2 cm，距离椎间隙上、下各约1.5 cm作切口。左手为观察通道，右手为工作通道。逐级扩张钝性分离至椎板表面，等离子射频刀消融软组织并建立初级空间。使用枪钳和动力磨钻去除上位椎体椎板下缘及下位椎体椎板上缘和关节突，游离并切除黄韧带。再向外侧行神经根管减压。神经拉钩牵开神经根及硬膜囊，去除游离的椎间盘，在内镜直视下使用铰刀和刮匙去除软骨终板，将自体骨粒打压植入椎间隙，置入椎间融合器(Cage)。最后利用手术切口置入椎弓根螺钉行固定(见图1～2)。

图1 术中放入融合器 图2 经皮椎弓根螺钉置入

1.3.2 MIS-TLIF组 全身麻醉成功后，患者取俯卧位，C型臂定位病变节段的双侧椎弓根体表投影位置并标记，旁开1 cm，先使用穿刺针对病变节段双侧椎弓根进行经皮穿刺，放置导丝。再沿症状侧两穿刺点间连线切开皮肤，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，沿多裂肌、最长肌肌间隙置人逐级扩张器，放置Quadrant可扩张通道，暴露关节突及部分椎板，使用骨刀凿出下关节突以及部分椎板，去除部分上关节突和黄韧带组织后暴露行走跟。牵拉硬膜及神经根暴露椎间盘，摘除突出游离髓核后切除椎间盘组织，处理终板软骨面，椎间隙内置入自体碎骨块和Cage，沿导丝置入椎弓根螺钉固定。

1.4 术后处理 术后常规使用一代头孢预防感染2 d，根据引流量拔除引流管，拔除引流管后行腰背肌功能锻炼，带胸腰支具下地适当活动。

1.5 观察指标 疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry dability index，ODI)、改良MacNab标准评分(优、良为临床满意)、手术时间、术后引流量、切口长度(工作通道及观察通道切口总和)、住院天数、并发症。采用改良Brantigan评分[2]判断融合情况：(1)完全融合，塑形良好为4分；(2)融合良好但仍有少量透亮线为3分；(3)上下部分(50%)连接，但仍有大量透亮线为2分；(4)上下部分未连接.但骨量较术后即刻植骨量增多为1分；(5)上下部分未连接，高度丢失、植骨吸收为0分。评分≥3分者视为融合。

2 结 果

2.1 两组手术情况比较 UBE组手术切口长度较小，手术时间较长，术后引流量更少，住院时间更短，两组比较差异有统计学意义(见表2)。

表2 两组患者手术情况比较

2.2 两组VAS评分比较 两组患者术前VAS评分比较，差异无统计学意义，但在术后2周、1个月及3个月随访中，UBE组VAS评分低于MIS-TLIF组，差异有统计学意义；在术后6个月和12个月随访时，两组VAS评分差异无统计学意义(见表3)。

表3 两组患者VAS评分比较分)

2.3 两组ODI评分比较 两组患者在术前、术后3个月、6个月及12个月的ODI评分比较差异无统计学意义；术后2周、术后1个月相比差异有统计学意义，UBE组患者的ODI评分较低(见表4)。

表4 两组患者ODI评分比较

2.4 两组优良率比较 采用改良MacNab标准评定术后优良率。术后6个月随访时UBE组和MIS组优良率分别为90.9%和87.5%，两组间比较差异无统计学意义(见表5)。

表5 两组患者MacNab评分比较

2.5 两组融合率比较 术后6个月时，根据Brantigan评分标准，UBE组19例达到融合标准，融合率为86.3%；MIS-TLIF组20例达到融合标准，融合率为83.3%。两组的融合率比较差异无统计学意义(见表6)。

2.6 并发症 UBE组发生1例硬膜撕裂，未予缝合，嘱患者平卧3 d，患者除轻微头痛无其他特殊不适；MIS-TLIF组在随访6个月后出现1例融合器移位的情况，患者有腰痛症状。两组均未出现血管、神经损伤。

2.7 典型病例 37岁女性患者，因“腰痛伴右下肢疼痛1年余，加重5 d”入院。查体：腰部压痛及叩击痛阳性，腰部活动受限，右下肢疼痛，右下肢小腿外侧感觉减退，肌力4级，右下肢直腿抬高试验30°阳性，加强试验阳性，膝踝反射存在，病理征阴性。患者入院后完善相关检查行UBE术式，术后予以放置引流、抗感染、常规护理、功能锻炼等，术后7 d无并发症出院，术后3、6、12个月随访疗效显著。手术前后影像学资料见图3～4。

3 讨 论

3.1 UBE术式疗效分析 随着脊柱微创手术的不断发展，2017年在国外首次提出单边双通道的概念并将其应用于腰椎椎体间融合术中[3]。2020年田大胜[4]首次开展了UBE术式，并开启了关于UBE的初步探索。传统的开放式后路椎体间融合往往需要切除过多椎板及关节突关节，并且术中剥离牵拉肌肉，术后发生腰痛及神经症状等并发症逐渐引起大家重视，Park等[5]研究的141例患者分析结果表明，使用UBE术式的患者术后没有输血治疗，而且术后即刻疼痛减轻明显，可见其术中出血及对组织破坏较少，而且达到了较高的融合率，因此UBE术式在使疼痛有效缓解的同时，也可以达到满意的手术效果。而Heo等[6]通过比较显微镜、经皮单通道、经皮双通道的三种微创方法行椎板切开减压术，并以影像学资料观察术后硬膜囊扩张程度，测量了小关节切割面的角度得出，经皮双通道术式兼有充分减压、避免小关节破坏及维持脊柱稳定的优势。

3.2 UBE与MIS-TLIF的优缺点比较 此前已有回顾性分析研究比较了UBE术式和MIS-TLIF治疗腰椎滑脱的临床疗效[7]，前者更能够解决术后短期腰背痛的问题，与本研究的结果类似。结合本研究可以总结出UBE行椎间融合具有以下优势：(1)基于双通道的UBE术式具有观察通道和工作通道，其操作灵活和视野好，并以水介质维持术野清晰，甚至可以维持操作空间压力达到止血目的，也有研究者认为局部生理盐水冲洗能够减轻局部的炎症反应[8]；(2)MIS-TLIF有其特有的机械设备，通过天然的肌间隙入路，放置逐级扩张通道，在减少对后路结构破坏的同时，直接通过椎间孔进行减压[9]，但是对于对侧椎间孔狭窄的患者，通道下不能直接减压对侧神经根，研究者指出只能通过放置合适的融合器行对侧间接减压，而且对侧椎间孔过小是MIS-TLIF术后对侧神经根症状出现的危险因素[10]。除此之外，在水环境下UBE双通道可以更好地显示侧隐窝和椎间孔区域，而无需像MIS-TLIF那样增加组织解剖[7]；(3)关于终板准备，UBE可以镜下直视椎间隙处理软骨终板，能够准确地放置融合器，而MIS-TLIF在固定的工作通道里空间有限，无法观察到终板骨面出血情况，控制出血困难[11]；(4)在UBE手术中，由于工作入口仅用作脊柱器械的入口，可以使用普通的脊柱器械和内镜设备，例如传统的终板铰刀和刮匙可用UBE入路[12]，一定程度上减少了手术成本，对于有一定关节镜手术经验的医生来说能够提高效率，而且大部分UBE采用了传统的后方入路，熟悉的解剖使得手术事半功倍。

但是UBE手术还存在一定的不足，如手术时间较长，术后头痛问题需要进一步改善；术中单手操作器械，考验了术者的操作熟练度；另外，当前在提高融合等级方面仍待提高[5]；最后，存在内镜手术学习曲线，许多研究仍需长期随访[13]。

3.3 UBE相关并发症及适应证 脊柱微创手术的相关并发症仍较常见，比如感染、硬膜外血肿[14-15]等。本研究中笔者发现在UBE组出现了1例硬膜轻微撕裂的情况，但是只有头痛的症状，没有造成严重后果。尽管UBE术式有扩大操作空间的优势，但是解剖的时候仍需要仔细地分离硬膜与韧带，避免出现硬膜撕裂的情况，如果硬膜撕裂较大，建议镜下缝合并充分引流。结合其他的研究，高压水环境的影响甚至可能会造成感觉运动障碍的问题[16-17]，术中要及时调整水压。

UBE术式在腰椎间盘突出症中已有广泛应用，与传统椎间孔镜相比，当腰椎间盘突出较大时，UBE术式更具有优势。但是UBE技术不适用于椎间孔狭窄严重伴椎间盘间隙塌陷的患者，其减压时易损伤出行神经根[16]。当伴有腰椎不稳的时候需要融合内固定，术后复发率及腰椎生物力学等其他指标仍需要进一步随访。

综上所述，UBE技术与传统微创手术相比，其创伤更小、操作更灵活、视野更充分、术后恢复更快。但是有一个学习曲线的过程，还需要经过长期的临床实践，在实践中不断的完善和发展。由于本研究是回顾性研究，样本数量较少，没有达到长期随访的结果，需要进一步搜集临床证据以便观察总结。