唐兴荣从有证求之、无证求之论治肺结节经验

史永兴，邢爽洁，左万里，指导：唐兴荣

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410006；2.江门市中心医院，广东 江门 529000；3.江门市五邑中医院，广东 江门 529000

肺结节（pulmonary nodule）是指肺内直径≤3 cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，边界清晰或不清晰的病灶。肺结节多是慢性炎症肉芽肿、腺瘤样增生或肺肿瘤等，现代医学一般无内科治疗方法，肺结节以长期复查胸部CT随访为主，发现其增长和变化尽早手术切除[1]。随着影像学技术的发展，尤其是螺旋CT 的广泛应用，大部分无症状人群在体检中发现肺结节。文献显示，东亚人群肺结节发病率约为35.5%，其中肺癌比例仅为0.54%[2]，良性肺结节占绝大多数。由于肺结节多无症状表现，良性居多，且现代医学尚无特效治疗方法，为中医探索有效治疗肺结节提供了现实需要。

肺结节属于中医的顽痰积聚，可归于“肺积”“痰核”等范畴。《难经•论五脏积病》始称“肺之积，名曰息贲”。其中“息贲”指肺积，形容呼吸急促、气逆上奔的症状，但临床肺结节患者少见此症，而“痰核”指的是湿痰凝聚而成的结块，更为符合本病特征，正是顽痰凝聚成实为核。唐兴荣教授师从国医大师熊继柏教授，临床经验丰富，尤其对于肺结节的诊治有独特体会。笔者有幸跟从唐教授学习，兹结合医案，介绍其治疗经验如下。

1 有证求之、无证求之的理论内涵

辨证论治是中医学的精髓，对于有明显症状的肺结节患者，辨证论治有确切疗效。但临床肺结节患者大多早期无症状，疾病处在隐性阶段，属中医的隐疾、潜病、未病范畴。现代医学主要以定期随访处理，中医面对此类患者也常常无证可辨。唐教授结合临床经验发现，影像学检查异常，患者虽然无典型不适症状，但其舌脉可能已显示病态，提示其体内环境已出现紊乱，脏腑阴阳已有失调之征，此时干预可以在“亚健康”状态截断病程，阻止疾病恶化。如不尽早干预，易错过恶性疾病的黄金治疗期。此时应“无证求之”，即从患者体质、一般情况、舌脉及微观辨证等方面，全面搜集信息，整体考量疾病所处阶段及病机特点。姜良铎教授提出无症状疾病可从状态论治，即全面、动态、综合辨证，把握患者目前的综合状态及核心病机，进一步指导处方用药[3]。有证求之结合无证求之，不仅可以调理体质，对于良性疾病稳定疾病状态，进而可以动态长期观察及干预疾病，也可以及时阻断恶性疾病的进展。微观辨证不仅弥补了宏观辨证对无症状疾病诊治的不足，且结合现代辅助检查，可以较早明确病变性质、范围、程度等[4]，动态监测疾病的进展，更好地指导中医无证论治，在疾病早期有效截断病程，体现中医治未病的特色，发挥中西医结合治疗的优势。

2 有证求之、无证求之的辨治特色

《素问•生气通天论篇》云：“夫自古通天者，生之本，本于阴阳。”《素问•阴阳应象大论篇》有“治病必求于本”，阴阳辨证是中医辨治的总纲。唐教授认为，有证求之、无证求之，即立根于阴阳两方面，全面搜集患者的疾病信息，动态综合诊治，尤其针对无症状患者的辨治有“无中生有”之妙。根据体质及一般情况、舌脉、微观辨证等，可将无症状及有症状肺结节患者大体分为阴阳两类。

2.1 体质及一般情况

依据体质及一般情况辨病即依据偏颇体质辨病。偏颇体质可以反映人体内部气血阴阳的平衡状态，有助于整体论治稳定状态偏失、无症可辨的疾病[5]。

结合肺结节多发患者体质进行分析，偏向阳者，多表现为阳热之征，有热毒质：患者多体格壮实，食欲较好，易出现痤疮、口腔溃疡，多伴有口臭、便秘等；有湿热质：患者多体型肥胖，嗜好酒肉肥腻，易大便黏腻、口干口黏；有气郁质：患者多情绪忧郁，体型偏瘦，胃口较差，容易胸闷、腹胀、乏力等；有阴虚质：阴虚则热，患者多偏瘦，一般多有口干、盗汗、烦躁、失眠、顽固性便秘等。偏向阴者，多表现为阴寒之征，有阳虚质：多见于中老年人，体型中等或略胖，一般有明显怕冷、易外感、易腹泻等特点；有气虚质：亦多见于中老年人，以乏力、多汗、易外感为主；有寒湿质：多为体力劳动者，一般有腰腿关节疼痛、怕冷、腹泻等；有瘀血质：以中老年人为多，多伴有长期肢体疼痛或麻木闷胀、面部大量色斑沉着，既往伴有冠心病、糖尿病等心脑血管疾病。

肺结节多发患者总体以偏阴体质较为多见，且以阳虚质患者恶性结节检出率高，病情缠绵。如陆玉娟等[6]研究180 例肺结节患者发现，其中阳虚质患者恶性结节检出率最高，达29%。偏颇体质的辨识有利于肺结节患者的早期诊断及干预。但由于阴阳互根互用，相互转化，阴阳体质的划分并不绝对，临床治疗时应以辨证为主。

2.2 舌脉

曹洪欣教授认为，治疗肺结节疾病在无证可辨时，要注意舌脉的变化，才能抓住病机[7]。唐教授在临床中也十分注重舌诊与脉诊，并指出在临床中可将其分为阴阳两类。偏于阴：如出现舌淡提示脾虚气虚，舌黯提示瘀血阻滞，舌苔白腻提示寒湿凝滞，齿痕舌为脾虚水泛征兆，舌体偏大为水盛阳微，舌体瘦小为气血不足；脉沉主肾阳不足，脉细为气血不荣。偏于阳：如舌红、苔黄腻提示湿热蕴结；脉弦主水饮停滞或气机郁滞，脉滑为痰食搏结。“阳化气，阴成形”，偏于阴者，阳气受损，邪易稽留。唐教授结合临床经验认为，无症状肺结节患者以舌淡黯、苔白腻、脉沉居多。

2.3 微观辨证

随着现代医学的日新月异，新的检查技术令临床思维随之发生改变，由模糊到精准，由宏观到微观，使许多尚在雏形的疾病被及早发现及治疗，尤其在辅助中医诊疗方面，可以弥补“司外揣内”的不足，准确达到“见微知著”，现代医学检查技术也是中医辨治不可缺少的重要手段[8]。根据肺部CT提示结节灶的密度、大小及形态等分析病因病机，以此辨识患者气血阴阳失调程度。病邪性质及凝结积聚程度不同，结节性质亦不同。痰热蕴结或痰湿阻滞等以痰湿为主，多表现为纯磨玻璃样结节，病情轻浅；实性结节多由痰瘀互结且瘀血严重所致，但一般痰多于瘀，病情相对较重。若见高密度实性成分增多则提示结节恶性风险增高[9]，反映痰瘀阻结的范围增大、程度加重。结节大小及性质变化可以反映病邪凝结轻重情况，结节增大或变实可认为邪气凝滞愈深，湿、痰、瘀等邪稽留愈重愈久、病情愈缠绵，且结节可能化毒恶变为癌。如林圣乐[10]研究发现，肺结节恶性浸润范围增大，中医的痰瘀证候表现也更加突出，二者具有一定的关联性。若肺部CT 见结节分叶、毛刺、空泡、血管穿行、胸膜牵拉等恶性征象，则提示肺癌风险增高，需要高度警惕，结节多已凝积化毒成癌[11]。治疗时以微观辨证为据，痰热者应清热化痰，痰湿者应燥湿化痰，热毒者应清热解毒化痰，气郁者应通郁化痰，瘀结者应化瘀破结，阴虚者应滋阴化痰，阳虚者应温阳散结化痰，气虚者应益气健脾化痰。

2.4 辨证论治及证型分析

辨证论治主要针对“有证者”。从阴阳角度分析，属于阳证以阳、热居多：痰热蕴结证临床特征是肺结节多为单独的毛玻璃样或实性结节，早期治疗效果较好，多伴咳嗽，痰黄黏稠，舌红，脉滑数，可选用千金苇茎汤加减；瘀热互结证肺结节多为单独的毛玻璃样或实性结节，多有咳嗽气急，大便秘结，舌黯，脉数，可选用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减。属于阴证以阴、寒为多：痰浊阻滞证肺结节多为散在的实性或部分实性结节，进展较慢，多咳嗽痰多，色白清稀，舌苔白腻，脉偏滑，可选用陈夏四君子汤合五子定喘汤加减；痰瘀互结证者，痰为湿聚，瘀因血结，二者俱为阴邪，常胶结为患，肺结节多为散在的实性或部分实性结节，进展较快，咳嗽反复，病程长，痰黏，舌黯，苔白腻，脉弦涩，可选用苓甘五味姜辛汤合桃红四物汤加减；肺脾气虚证临床特征为肺结节多为散在的毛玻璃样或实性结节，进展较慢，咳嗽气喘，痰偏少，言语无力，舌淡，脉弱，可选用陈夏四君子汤加减。

2.5 用药特色

唐教授治疗肺结节病常在基础方上加用特色专药，效果明显，特详述之。但专药为辨证论治基础方的辅佐，不可以其为君，喧宾夺主。且除丝瓜络外，皆为燥烈之品，易伤及脾胃气血，不可过量久用。

2.5.1 制白附子-细辛 白附子辛温燥烈，性锐力专，擅治痰核瘰疬，有攻城拔寨之功；细辛辛温，可通行十二经之阳气。二者共为温阳散浊之主帅。因药性峻猛，若病轻体弱者，二者不可重用，且白附子有毒，须用炮制品，宜从小剂量4～8 g 用起，不可长期大剂量使用。

2.5.2 化橘红-芥子 《本草纲目》记载“橘红佳品，利气、化痰、止咳功倍于它药……其功效愈陈愈良”。化橘红为岭南道地药材，有“南方人参”之称，为化州柚未成熟果实，其性未熟则峻猛刚燥，周身布满茸毛，如人体之皮毛，正合入肺脾两经，辛温芳香，化痰如神。芥子温肺豁痰，专散痰结肿核。二者伍用，共逐顽痰。

2.5.3 丝瓜络-浙贝母 丝瓜络色白入肺，体轻入上焦，脉络交互，同类相从，可畅通肺络，且药力平和；浙贝母色白亦入肺经，软坚散结，善治瘤痈积聚。二者合用，以通络散结为长。

2.5.4 五灵脂-地龙 肺结节病顽固隐匿，草木之品稍显不足，必以血肉有情之品以动治静，催动顽积。五灵脂乃寒号虫所遗，腥臭异常，功擅以浊引浊，兼以化瘀；地龙灵动走窜，善导浊通瘀，性味咸寒可防群药燥烈之弊，二者共主利浊化瘀。

2.5.5 鳖甲-土鳖虫 鳖甲乃有情之品，入血分，功专软坚除癥，《雷公炮制药性解》认为鳖甲“主骨蒸劳热，积聚癥瘕”。土鳖虫又名䗪虫，《金匮要略》大黄䗪虫丸以䗪虫除“干血劳”，性走窜，活血力强，亦入血分，破血逐瘀。二者伍用，散结破血。

2.5.6 三棱-莪术 二者均可活血调气，三棱重在活血破血，莪术重在行气化瘀。张锡纯认为，适当剂量的三棱、莪术不仅无伤气血之弊，而且“有瘀者可徐消，即无瘀者亦可借其流通之力，以行补药之滞，而补药之力愈大也”[12]。扶正益气时佐少量三棱、莪术消导中焦之气，畅中行滞，化瘀而不殒正。

3 验案举隅

患者，女，56 岁，2019年9月11日初诊，主诉：发现肺结节1 周。1 周前于江门市中心医院体检，胸部CT 示：1.左上肺陈旧性肺结核灶；2.多发性肺结节（硬结灶，最大约0.8 cm）。刻下：形体偏瘦，精神一般，无咳嗽咳痰、心慌胸闷等不适，胃纳可，睡眠较差，大便偏稀，小便可，诉喜食瓜果冷饮，常年以鱼腥草煲汤，舌淡苔白稍腻，脉沉细滑。既往高血压病史10 余年，平素血压控制可，否认冠心病、糖尿病等病史，否认药物、食物过敏史。西医诊断：肺结节。中医诊断：肺积。辨证：脾虚痰凝证。治则治法：健脾益气，化痰散结。方用陈夏四君子汤加减：陈皮10 g，姜半夏10 g，党参10 g，白术10 g，茯苓10 g，甘草5 g，香附9 g，干姜9 g，浙贝母10 g，芥子12 g，莪术9 g，丝瓜络15 g，土鳖虫8 g。7 剂，日1 剂，分早晚2 次温服。

2019年9月18 日二诊：患者诉清晨痰多，色白黏稠，偶有咽干不适，舌淡，苔白腻，脉沉滑。前方加制白附子9 g、细辛5 g、麦冬10 g，14 剂，日1 剂，分早晚2 次温服。

2019年10月8 日三诊：患者诉无明显咳嗽咳痰，睡眠略差，舌淡苔薄白腻，脉沉。上方制白附子、芥子减为6 g，去细辛，加炒酸枣仁10 g，14剂，日1 剂，分早晚2 次温服。上方加减续服近3个月，其中，2019年12月11日于江门市中心医院复查胸部CT，示前片肺结节未见显示。随访1 个月，无特殊不适。

按：《灵枢•邪气藏府病形》云“形寒寒饮则伤肺”，此患者初诊并无典型症状，但形体偏瘦、大便稀及舌象脉象均提示其素体脾气不足，脾虚则易生痰浊。舌腻脉滑、多发肺结节均提示痰浊阻滞，缘其素喜冷食，火不暖土而酿生痰饮，久则凝聚肺脉为结。故以陈夏四君子汤益气健脾，除生痰之源。其结节为硬结灶，性质偏实，考虑病久痰瘀互结可能，加用浙贝母、丝瓜络、土鳖虫、莪术等化痰行瘀，散结治标，防其恶变。二诊见痰量增多，乃是邪有出路，加制白附子、细辛以增强散结化浊之功；咽干为辛温之品久服有燥烈之嫌，佐麦冬滋咽利喉。三诊咳痰不显，睡眠欠佳，减辛温之品，加炒酸枣仁养血助眠。续服3 个月，最终结节消失。因此，针对无症状患者，以“无证求之”全面综合诊疗，可获良效。

4 小结

目前肺结节的诊断主要依靠胸部CT 检查，患者多无症状表现，多以CT 定期检查随访观察。中医治疗既可以促进炎性、纤维增生性等良性结节的吸收，又可在一定程度上抑制恶性结节的进展，截断病程[13]。但目前中医针对肺结节论述较少，临床常无证可辨，亦无确切统一的病名、病机、证候分类及治则。“有证求之，无证求之”是中医辨证论治基础的延伸，不仅为诊治肺结节提供了新思路，也为解决临床无症状疾病提供一定借鉴。但在辨治肺结节时，一定要详细询问患者病史，参考影像学诊断，排除高危恶性疾病，长期随访，以免贻误病情。