沈其霖教授辨治肺病经验探析

冀亮，指导：沈其霖，高晔，陈聪，贺启英

绵阳市中医医院，四川省李孔定肺病经典传承中心肺病科，四川 绵阳 621000

沈其霖教授是成都中医药大学硕士研究生导师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，跟随四川省首届十大名中医李孔定教授学习多年，学术精湛，擅长诊治肺系疾病，如咳嗽、过敏性哮喘、特发性肺间质纤维化等，临床经验丰富。笔者师承沈教授，将其辨治肺病经验举例如下。

1 慢性咳嗽

慢性咳嗽指咳嗽时间≥8 周，以咳嗽为主要或唯一症状，胸部X 线片无明显异常者[1]。其就诊人数占肺病科门诊的大部分。慢性咳嗽属中医学“内伤咳嗽”“久咳”“五脏咳”范畴。有些医者认为，慢性咳嗽时间长，外邪已不存在，早已在体内转化为热、痰等病理产物，故临证使用清热止咳化痰方法，但效果不佳。张景岳指出，内伤咳嗽“其病来有渐，或因酒色，或因劳伤，必先有微咳而日渐以甚，其征则或为夜热、潮热，或为形容瘦减，或颧常赤，或气短喉干”（《景岳全书》）。首先，内伤咳嗽虽然病已入里，但是由于外邪未能及时祛除或误治导致邪气陷里，且仍有外邪存在，故可用解表宣肺透邪药物。其次，肺开窍于皮毛，皮毛先受邪气，邪气容易袭肺。胃摄入寒凉饮食，寒邪循肺脉上肺导致肺寒。肺寒而受到内外邪气侵扰，发为肺咳。《景岳全书》云：“外感之嗽，无论四时，必皆因于寒邪。”因而外邪中导致慢性咳嗽的主要因素是寒邪，麻黄、细辛等温肺药物可用于临床中多数慢性咳嗽，尤其对反复应用抗生素或反复服用苦寒清热药物效果不佳的患者，给予辛温之品能取得令人满意的效果。沈教授认为，应重视风邪的致病特征。风邪善行数变，人体上部、肌表容易被侵犯。肺为华盖，易受风邪而致肺气不宣，出现咽痒咳嗽，可进展为慢性咳嗽。另外，风邪作为外感病因的先导，其他邪气常合并侵犯人体，故称“风为百病之长”。风邪兼夹其他邪气侵犯机体形成慢性咳嗽，故需用祛风止咳药。慢性咳嗽病程较长，易耗伤肺阴，可加用养肺阴、润肺燥药物。久咳肺虚，可适当加用收敛止咳药，防止气阴损伤加剧。肺通调水道、主治节，若肺宣肃失常，津液不行，可凝而成痰，痰在体内随气升降，阻于肺，肺气上逆则出现咳嗽。刘河间称“治嗽当先治痰”，治疗时可加用清热化痰药物。《丹溪心法》又谓“善治痰者，不治痰而治气，气顺一身之津液亦随气而行”，予以宣肃并用以协调气机通畅而止咳。

验案：患者，女，24 岁，2018年10月19日初诊。主诉：咳嗽2月余。患者既往无特殊病史，无烟酒史。症状：2月余前患者受凉后出现咳嗽，白天明显，咽痒即咳，咳少量白色泡沫痰，不易咯出，自诉可闻及喉间痰鸣音，无胸闷气紧。院外曾口服头孢类抗生素等，后用抗生素（具体不详）等静脉滴注，无效。刻下：神清神可，咽部充血明显，未闻及哮鸣音及湿啰音。纳眠可，二便调。舌红苔薄黄，脉滑。中医辨证为风寒化热证，予宣肺止咳、清热利咽、化痰平喘。方用麻黄10 g，苦杏仁15 g，紫菀15 g，款冬花15 g，制百部15 g，白前15 g，牛蒡子15 g，蝉蜕10 g，五味子10 g，黄芩30 g，甘草6 g，紫苏子15 g，桔梗15 g，仙鹤草30 g。3 剂，水煎服，每日1 剂。2018年10月23日二诊：患者诉服药后咳嗽明显减少，偶有咳痰，咽痒消失，喉间痰鸣明显减轻，咽喉稍干燥，咽部充血缓解，舌红苔薄黄，脉滑。予原方加射干15 g、木蝴蝶10 g，3 剂，水煎服，每日1 剂。后随访患者，症状均已消失。嘱其勿受凉，防感冒。

按语：该患者为年轻女性，既往无慢性呼吸道疾病史。此次有外感受凉史，风邪兼夹寒邪侵袭人体，肺卫受损，肺失宣肃，气逆于上，发为咳嗽。风邪袭咽，故咽痒。肺通调水道功能失调，水液聚而为痰，可见咳痰。日久邪气入里化热，痰热互结，痰气搏结，发于咽喉，闻及喉间痰鸣。方中麻黄解表散寒、宣肺止咳，牛蒡子宣肺利咽止咳，蝉蜕祛风利咽，三药共用可解表，祛除外感邪气，并具宣肺利咽止咳之功。苦杏仁、紫菀、白前均可肃降肺气，使气机条畅，化痰止咳。久咳伤阴，故用制百部、款冬花润肺燥，化痰止咳。久咳宜防止气阴损耗加剧，用五味子收敛止咳、益气生津。痰热互结，用黄芩泄上焦湿热。3 剂后患者病情改善，复诊有咽干症状，故维持原方，并加用射干、木蝴蝶清热利咽。

2 过敏性哮喘

过敏性哮喘是由过敏原引起的一类哮喘，主要受Th2 免疫反应驱动，发病机制涉及特应质、过敏反应或变态反应。据统计，我国约有3 000 万哮喘患者，过敏性哮喘占成人哮喘一半以上，占儿童哮喘80%以上[2]。过敏性哮喘属中医学“哮病”“喘证”范畴。沈教授认为，过敏性哮喘主要是人体自身虚弱，再受到外界尤其是风邪侵袭，出现痰饮伏肺，进而导致喘息、气紧、喉间痰鸣。过敏性哮喘本虚在肺、脾、肾，标实主要是风、痰。病位除肺以外，咽喉亦是该病症状最明显之处。《重楼玉钥》卷上“喉者空虚，主气息出入呼吸，为肺之系，乃肺气之通道也”，指出咽喉是呼吸的门户，又是经脉循行交会之处，百节之关。五脏六腑病变多反映于咽喉，过敏性哮喘发作时即可表现为咽喉哮吼痰鸣。风邪为六淫之首，其性轻扬，容易合并他邪侵袭人体肌肤腠理、鼻咽等部位。外邪入里，肺先受之，宣肃失常，气机失调，水道不通，津聚成痰，进而痰气搏结，引起哮喘。所以祛风化痰亦是治疗哮喘之必要手段。故用药时常用蝉蜕利咽祛风。另外，辨治该病时，除需祛除过敏原以外，要考虑自身正气虚弱，“邪之所凑，其气必虚”，治疗中要注重固护肺、脾、肾。

验案：患者，女，50 岁，2020年4月17日初诊。主诉：反复咳嗽、气紧10 余年，复发加重伴面部红疹5 d。患者诉既往每年冬、春季出现呼吸困难，春季面部易出红疹，曾在外院诊断为过敏性哮喘、过敏性皮炎。此次无明显诱因出现咳嗽，气紧，咽痒，喉间痰鸣，不易咯出痰，面部起红疹，瘙痒，纳眠可，二便调。舌红苔白腻微黄，脉弦滑。查体：双肺闻及少量散在哮鸣音。绵阳市中医医院2019年9月6日胸部CT 示：双肺纹理增多；扫及肝脏左叶外侧段见结节状低密度灶。中医辨证为风痰袭肺证，治以祛风止咳、化痰平喘、敛肺补肾。方用炙麻黄10 g，钩藤（后下）30 g，葶苈子30 g，乌梅10 g，蝉蜕10 g，石韦30 g，甘草6 g，地龙12 g，紫苏子30 g，桑白皮15 g，黄芩30 g，苦杏仁15 g，熟地黄30 g。5 剂，水煎服，2日1剂。2020年4月28日二诊，患者脸上红疹消失，无瘙痒，气紧好转，咳嗽消失，咽痒，咽部有分泌物附着，舌红苔白微黄，脉弦滑。守方并加桔梗15 g、射干15 g，7 剂，水煎服，2日1 剂。后电话随访患者，症状已消失。嘱其锻炼身体，增强体质。

按语：本案患者病程长，病情反复，素体虚弱，肺脾肾多脏器亏虚，使患者皮肤易受外界刺激发生过敏性皮疹。患者每于冬春季发病，与季节性风寒邪兼夹侵袭肌腠、肺卫受损有关。此次患者发病是在本虚基础上受季节影响，风邪侵袭肌体，肺主皮毛，肺卫受损，肺气无法宣发肃降，上逆发为咳嗽。肺气不利，通调水道不畅，津液失布，凝而成痰，痰气阻滞，气机升降失调，致使气紧。痰气搏结于喉间，可闻及痰鸣有声。邪郁化热，与气滞郁于皮肤，发为皮疹。炙麻黄辛温升散，能透发风寒邪气外出肌表，使肺气宣畅，内能肃降上逆之气而平喘，是治疗肺气壅遏引起喘咳的常用药。配伍桑白皮、苦杏仁降气平喘。方中使用钩藤，《本草汇言》云“祛风化痰之药也。钱仲阳先生曰：钩藤，温、平、无毒，其性捷利，祛风痰，开气闭……同麻、桂发内伏之寒……祛风邪而不燥，至中至和之品”，《本草新编》“钩藤，去风甚速，有风症者必宜用之”。葶苈子、紫苏子配伍，降气祛痰平喘。蝉蜕祛风止痒、宣肺清热，并具有清利咽喉功能，使气机上下通畅，直达病位，解急缓痛。地龙祛风止痒。黄芩善清上焦热毒。乌梅归肺脾经，可敛肺生津，《本草经疏》“乌梅味酸，能敛浮热，能吸气归元，故主下气，除热烦满及安心也”。石韦清肺化痰，治疗痰热咳喘，《本草崇原》“石韦，主治劳热邪气者，劳热在骨，邪气在皮，肺肾之所主也……石韦助肺肾之精气，上下相交，水精上濡，则上窍外窍皆通，肺气下化，则水道行而小便利矣”。熟地黄补肾养阴填精。甘草止咳祛痰。全方肺脾肾俱补以治本虚，降气化痰、祛风止痒、止咳平喘以治其标，共达标本兼顾之效。二诊患者症状明显好转，诉咽部有分泌物附着，加用桔梗、射干加强利咽化痰功效。

3 特发性肺间质纤维化

特发性肺间质纤维化是一种病因不明、慢性进行性纤维化性间质性肺炎，病变局限在肺脏，好发于中老年男性人群，主要表现为进行性加重的呼吸困难，伴限制性通气功能障碍和气体交换障碍，导致低氧血症，甚至呼吸衰竭，预后差[3]。该病属中医学“肺痿”范畴，现代医学尚无特异性治疗药物[4]，而中医药能够改善患者症状，提高生活质量，减轻痛苦，取得了良好的效果。沈教授认为，肺痿多以本虚为主，标实为次。由于肺脏的慢性虚损，肺气阴亏虚，宣发肃降功能受损，气机不畅，人体之气升降失调，脾运化功能亦受影响，水谷精气与自然清气不足，致肾纳气减少；且肺阴受损，肺金不能生肾水，日久母病及子，出现肾气阴亏虚。肾为一身阴阳之本，进一步影响全身多脏器阴阳受损虚衰。肺气虚损，体内气机不畅，易发生气滞，肺通调水道失职，水液输布失衡，凝聚成痰，痰液阻塞气道，加重气滞，气滞无法推动血液循脉而行，出现血瘀。气滞痰浊血瘀日久化热，灼耗阴液，人体内脏虚损更甚，如此往复，形成正虚邪实的恶性循环，导致肺痿日渐加重。故治疗此病时，应扶正虚、行气滞、化痰浊、祛血瘀。西医认为，部分特发性肺间质纤维化患者后期可进展为肺癌，与中医认为气滞血瘀，痰凝壅堵，留滞不去，日久成结相似，故应加强消散肿结之药，不仅可祛邪滞，还可防癌变。

验案：患者，男，55 岁，2020年8月25日初诊。2年前因咳嗽、气紧在绵阳市中心医院住院行胸部CT、免疫全套指标、皮肌炎指标等检查后诊断为特发性肺间质纤维化。主诉：咳嗽，气紧1 周。症状：患者1 周前吹空调后出现咳嗽，以干咳为主，咽痛，少痰，气紧，胸闷，无发热，无咯血，纳眠可，二便调。患者院外使用感冒药、止咳药等效果不佳。查体：咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。舌黯红苔黄厚，脉弦滑。中医辨证为气阴亏虚兼夹瘀滞证，治以清热止咳、行气化痰、养阴益气、活血消癥。方用南沙参30 g，黄精30 g，黄芩30 g，连翘30 g，赤芍30 g，枳壳15 g，浙贝母15 g，甘草10 g，鱼腥草30 g，薤白15 g，瓜蒌皮15 g，金荞麦30 g，木蝴蝶10 g，土鳖虫15 g，山慈菇15 g。5 剂，水煎服，2日1 剂。2020年9月4日二诊：患者诉服药后咳嗽减少，胸闷、气紧较前缓解，咽痛好转，爬楼后有疲乏感，纳可，大便干燥。舌黯红苔黄，脉弦滑。予以原方加桃仁15 g，3 剂，水煎服，2日1 剂。2020年9月11日三诊：患者诉咳嗽明显减少，偶有干咳，仍觉少许胸闷，气紧缓解，咽部微痒不痛，口微苦，大便稍干燥。舌黯红苔黄，脉弦滑。在二诊方基础上加用徐长卿30 g、麦冬30 g。

按语：该患者患病2年，予中药缓解症状，以延缓病情进展，提高患者生活质量。患者此次来诊，是本虚基础上受到外邪影响出现标实症状。方中南沙参、黄精可养阴益气，尤补肺脾肾之阴，润肺止咳，如《本草正义》提到“沙参专主上焦，而走肺家。李濒湖《纲目》沙参主肺痿，亦取其补肺也。惟肺痿一候，固多咳呛浓痰，虚火犹炽，则沙参清热而不腻，犹为相宜”。黄芩清热燥湿、泻火解毒，《本草正义》指出黄芩“枯者清上焦之火，消痰利气，定喘嗽。疗肺痿肺痈”。连翘清热解毒、消肿散结，李杲用其“散诸经血结气聚，消肿”。赤芍清热凉血、活血祛瘀，《本草经疏》云“木芍药色赤，赤者主破散，主通利。其主除血痹、破坚积者，血瘀则发寒热，行血则寒热自止，血痹疝瘕皆血凝滞而成，破凝滞之血，则痹和而疝瘕自消。营气不和则逆于肉里，结为痈肿，行血凉血，则痈肿自消”。枳壳辛开苦降，用以破气行痰消积。浙贝母止咳化痰、清热散结、降气消肿，《本草正义》言其“大治肺痈肺痿，咳喘，最降痰气，善开郁结，消胀满，除时气烦热”。鱼腥草清热解毒、排脓消痈。薤白、瓜蒌皮两药合用，共清肺部痰浊热邪，通畅一身气机，消散体内壅结瘀滞。金荞麦清热解毒、活血消痈。木蝴蝶润肺定喘，入肝经协助疏泄，调达气机。土鳖虫活血散瘀、消肿散结。山慈菇清热解毒、消肿散结，《本草新编》云其“可治怪病。大约怪病多起于痰，山慈姑正消痰之药，治痰而怪病自除也。或疑山慈姑非消痰之药，乃散毒之药也。不知毒之未成者为痰，而痰之已结者为毒，是痰与毒，正未可二视也”。全方益气养阴，扶正固本，止咳化痰、清热解毒、行气活血相辅以祛邪实，尤数味药物兼具消肿散结之效，一方面可散体内气滞血瘀痰浊之壅塞，另一方面防治壅堵日久癌变。二诊患者症状好转，诉大便干，守原方加桃仁润肠通便，且能消瘀积。三诊患者症状已明显好转，在二诊方基础上加徐长卿祛风止痒，治咽部微痒不痛；加麦冬养阴润肺，以解口苦之患。