低钾血症首诊的干燥综合征合并肾小管酸中毒1 例

王月琳 李大可 王德文

（1.山东中医药大学基础医学院，山东 济南 250013；2.山东中医药大学附属医院风湿病科，山东 济南 250013；3.山东省文登整骨医院中医科，山东 威海 264400）

干燥综合征（Sjogren syndrome，SS）是一种全身性自身免疫性疾病，主要影响外分泌腺，在疾病过程中，将近一半的患者会出现腺外表现，这归因于肾，肺和肝等器官的上皮淋巴细胞浸润。干燥综合征合并肾脏损害中，远端肾小管损害占90%，其中低血钾性周期性麻痹（Hypokalemic periodic paralysis，HPP）是一个众所周知但很少遇到的肾小管性酸中毒（Renaltubularacidosis，RTA）并发症。SS 中的肾小管酸中毒通常是无症状的[1]，但有少数病例报告了HPP[2]。本文将报道1 例HPP 典型症状，后被确诊为干燥综合征和肾小管酸中毒的患者。

1 医案举隅

患者，女，30 岁。患者半年前查体血钾2.0 mmol/L，钠145.1 mmol/L，考虑甲状腺功能减退导致，未行治疗。4 d 前双手麻木，入院时四肢软瘫伴酸胀，口干，吞咽干性食物需水送服，眼干，磨砂感，乏力，恶心，呕吐，头晕头痛，无咳嗽咳痰，无腹胀腹痛，无心慌胸闷，无腹泻。表情疲惫，面色白，形体正常,语气清,气息平；无异常气味,舌红、苔少，脉细弱。患者既往低血钾病史半年，甲状腺功能减退症病史半年，均未行治疗。个人史、家族史无殊。入院体格检查：牙齿片状脱落，色黑。神经系统检查：双上肢肌力5/5 级，双下肢肌力3/5 级。双侧皮肤感觉正常，髌、跟腱反射轻度减弱。辅助检查：血钾1.7 mmol/L，血氯121 mmol/L，尿液pH值7.5，尿阴离子间隙、血清阴离子间隙正常（AG=（15.3），尿培养阴性。抗核抗体滴度1∶320，斑点型（ANA）阳性，抗ro52、抗SSA 3+和抗SSB 1+。心电图显示ST-T-U 改变；颅脑MR 无异常；腹部超声检查正常；腮腺MR 提示腮腺改变。中医诊断：燥痹（阴虚燥毒证）；西医诊断：干燥综合征（肾小管性酸中毒、肾性尿崩症）。西医给予枸橼酸钾纠正低钾血症，葡萄糖酸钙注射液治疗血钙过低，碳酸氢钠片补充血浆缓冲碱，垂体后叶素控制液体出量，头孢哌酮钠/舒巴坦钠控制感染，同时给予营养支持。中医辨以阴虚燥毒证，治以养阴生津，清热解毒，方以沙参麦冬合四君子汤加减，处方如下：麦冬15 g，北沙参18 g，桂枝12 g，茯苓30 g，党参15 g，麸炒白术12 g，金银花30 g，天花粉12 g，炙甘草6 g，连翘12 g，柴胡12 g。7 剂，水煎至200 mL，日1 剂，早晚温服。3 d 后复查钾4.12 mmol/L，患者低钾血症得到纠正。继续补钾、服用碳酸氢钠治疗，并使用少量皮质醇激素，患者无明显乏力感，仍口干，甲泼尼龙40 mg 控制不佳，增量至80 mg 治疗6 d，后逐渐减量60 mg、40 mg。中药增强清热滋阴之力，去桂枝、天花粉加蒲公英15 g，石斛12 g 清热解毒，改茯苓为土茯苓30 g 加强清热利湿之力，7 剂，日1 剂，早晚温服。出院时患者四肢肌力恢复正常，口干、眼干症状明显好转，改口服强的松8 片，日1 次，口服果味钾补钾。中药银翘散加减，处方：金银花30 g，连翘15 g，淡竹叶9 g，荆芥9 g，炒牛蒡子12 g，淡豆豉15 g，薄荷3 g，牡丹皮15 g，柴胡15 g，地肤子15 g，白鲜皮30 g，浙贝母15 g，清半夏9 g，炙甘草6 g，当归12 g。7 剂，日1 剂，早晚2 次温服。

2 中医辨证分析

SS 属于中医中的“燥痹”，据《素问·阴阳应象大论》所说，“燥胜则干”。历代医家并未明确提出燥痹病名，但依据燥痹概念及临床表现，古代医籍内诸多燥邪与痹病相兼为病的描述可归属“燥痹”。最早追溯《素问·痹论》：“痹或痛，或不痛……或燥……”。《备急千金要方》中的“精极”所致齿焦发落与燥痹相似,其曰“眼视不明,齿焦发脱,腹中满满,则历节痛”。又曰，“精极，眼视无明,齿焦发落也”。明清时期，燥痹认识进一步完善。《医学正传》提出燥甚致痿，《慎斋遗书》曰燥热之病，胃气不行，则口干，欲饮而不多。明确了燥邪的典型症状，口干不渴，饮水无法缓解症状。现代医家大多认为燥痹病机以阴虚为本，虚、瘀、毒、郁为标，主要病位在肺、肝、肾。脾胃失调，痰瘀互结，致津亏内燥[3]。叶天士在《临证指南医案》中指出：“上燥治气，中燥增液，下燥治血”。本例证属阴虚燥毒以“生津清热”为基本治则，方选沙参麦冬汤加减，以沙参、麦冬益气养阴；四君子汤补益中焦脾胃之气，恢复脾胃运化；天花粉、连翘、柴胡三药具有清热解毒的作用。诸药合用，可达到滋阴润燥，解毒化瘀的功效。出院时患者症状好转，为燥痹轻症，“燥为干涩不通之疾。内伤外感宜分……始必伤人上焦气分。其法以辛凉甘润肺胃为先”。故拟用辛凉润燥之剂银翘散，加用苦寒胜湿之品白鲜皮、地肤子，补血活血之品当归、牡丹皮，化痰散结之品浙贝母、清半夏，诸药合用，共奏清热解毒，化瘀散结之功。

3 诊治难点

干燥综合征是一种全身慢性炎症性自身免疫病。主要引起多分泌腺病变。干燥综合征肾脏受累较为少见，可见于＜10%干燥患者[4]。干燥综合征相关的肾脏损害大部分无症状，少数会表现出电解质紊乱，主要表现为重度低钾[5]，临床症状有蛋白尿、单纯性血尿、合并蛋白尿和血尿、肾病综合征、肾功能不全等。肾脏病变主要表现包括远端肾小管酸中毒、肾性尿崩症和尿液浓缩功能障碍。

结合本病例的临床检查、血气分析显示尿pH 中性、代谢性酸中毒，电解质提示患者处于重度低钾、高氯、低钙、低磷状态。基于这些检查结果，Ⅰ型RTA 诊断明确。临床上Ⅰ型RTA 多发于20～40 岁青年女性，主要表现为重度低钾（K+＜2.5 mmol/L），高血氯性代谢性碱中毒，尿pH≥5.5，钙磷代谢紊乱，伴有肾钙沉积症和肾结石。对于危及生命的HPP，治疗应该侧重于纠正低钾，而不是代谢性酸中毒。此外，碱治疗可能通过向细胞内转移钾和碳酸氢盐而加重低钾血症。针对干燥综合征导致的dRTA，国内有研究表明，对于pSS 合并肾损害，相比于单纯的糖皮质激素治疗，激素联合环磷酰胺有更好的临床疗效及预后[6]。

4 临床经验总结

据何菁等[7]研究干燥综合征中肾小管酸中毒占比约3.6%，自身免疫病并发肾脏损害中，干燥综合征仅次于系统性红斑狼疮，占据第2。而本例患者病程长，却一直未予诊治。由于干燥综合征的肾脏损害，临床上较为少见，现仍未有统一标准评估，因此很多患者在SS 早期出现肾脏病变时，容易忽略干燥综合征这一病因，因此，早期诊断尤其重要。当pSS 先损害患者肾脏，未伴发出现口干、眼干等外分泌腺症状时，首诊医生很难联想到自身免疫性疾病，本例提示SS 患者可能以低钾血症或肾小管酸中毒为主要症状就诊，建议临床对于不明原因的低钾血症或尿崩症或肾小管酸中毒患者应行病因学多方面检查，才能更好地发现病因，也有必要在SS 患者中筛查肾脏功能。