《金匮要略》体系化针灸思想初探*

马巧琳 胡 斌 王 培 李艳慧 杨 帆

（1.河南中医药大学针灸推拿学院，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第三附属医院针灸科，河南 郑州 450000；3.河南中医药大学第三附属医院康复科，河南 郑州 450000；4.河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院健康管理中心，河南 郑州 450000）

张仲景所著《金匮要略》是现存最早的论述杂病的专书，共25 篇，分为上中下3 卷，论述了40 多种疾病，其中共有13 条记载针灸治疗疾病相关内容。《金匮要略》原文中涉及针灸的内容，数量虽不多，但内容全面，蔚然成为体系，对于针灸防治疾病，从早期预防、辨经辨证取穴，到针灸药结合、疾病预后及禁忌等各个方面均有所论述。

1 重视疾病预防与转归 运用针灸方法治未病

1.1 针灸治未病方法丰富 《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“若人能养慎，不令邪风干忤经络；适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞”，明确指出在疾病发生之初，即“四肢才觉重滞”，利用导引、吐纳、针灸、膏摩等方法，可阻止病邪深入，从而有效截断疾病的发展。在临床，针灸不应仅仅局限于“治已病”，更可以发挥在“治未病”方面所具备的价值。例如三伏灸，在夏季最热的一段时间，大自然阳气最盛，选取人体一些穴位利用中药进行贴敷，以防止某些疾病的复发，也是临床常见的针灸“治未病”例子。包括在《伤寒论》中，均体现张仲景在预防保健中充分发挥和重视针、灸“治未病”的重要作用[1，2]。

1.2 选穴组方中贯穿“治未病”思想 脾胃为后天之本，“四季脾旺不受邪”，张仲景在《伤寒论》中开六经辨证论治之先河，且认为六经病脾胃乃病机关键[2]。该思想不仅体现在注重疾病的预防，在疾病的早期治疗时从选穴组方也体现了“治未病”思想。如《伤寒论》第8 条：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也；若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”。太阳病若未愈，或自愈而又欲作再经者，是病邪有向阳明经传变之趋势，故当针刺足阳明经的相关穴位，使经气流通，非但邪不再传，且病得解。《金匮要略·妇人妊娠病脉证治》云：“妇人伤胎，怀身腹满，不得小便，从腰以下重，如有水气状，怀身七月，太阴当养不养，此心气实，当刺泻劳宫及关元，小便微利则愈”。妊娠病，当泻则泻，不拘泥于妊娠状态。妊娠七月，气虚故当养不养，湿滞则水气内停不运，故小便不利。治之当微利小便，泻劳宫及关元。劳宫，手厥阴经荥穴，泻之以虚心火之气；关元，小肠之募，刺之以泻小肠之滞。心与小肠相表里，同气相求，二穴相配，表里同调，气通火化，小便微利，湿气渗泄，则病愈矣，也体现了仲景在疾病发生后对经络脏腑内外表里传变规律的分析及预防。

1.3 先其经而刺之 《黄帝内经》：“凡治疟，先发如食顷乃可以治，过之则失时也”，体现在治疗时先后的重要性。在《金匮要略》书中原文明确提出：“见肝之病，知肝传脾”，那么在治疗时必肝脾同调，因而取足太阴、厥阴、阴维之会期门，此穴泻肝火理脾，既可泻内陷肝经之瘀热，又有实脾之效。在临床治疗肺系疾病如：咳嗽、哮喘等时，也会配合选用土经土穴：足三里、太白，即“培土生金”之义。对于医者，在临床治疗疾病时，要掌握疾病的发展及转归，那么在选穴组方时，则可避免犯“惟治肝也”的错误。

2 《金匮要略》 中的针灸取穴原则

2.1 取穴少而精 《金匮要略》所记载的针灸条文仅13条，通过总结条文，挖掘发现仲景在应用针灸治疗疾病时，如《金匮要略》脉证并治第19、第22 条所载，多取单穴，仅有一条条文采用两穴治疗[3]，如妇人伤胎刺泻劳宫及关元穴。

2.2 专病专穴 在运用针灸治疗疾病时，对于一些疾病，仲景采取专穴治疗原则。如《金匮要略·妇人杂病脉证并治》云：“妇人中风……此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之”“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出，当刺期门，随其实而取之”，治疗妇科杂病，热入血室，多取期门穴。

期门者，肝之分也，是全书出现频次最高的穴位。正如上文所述，肝募期门，又为足太阴经，阴维脉之交会穴，泻肝经瘀热理脾，肝脾在生理病理上相互影响，在血液运行上，肝藏血，脾统血，妇女以血为用，故治疗妇科热入血室之证时，斜刺期门穴，可疏泄肝胆、清热散邪。对于胃肠炎、肝胆疾病等患者，具有胸胁胀痛、腹胀、呕吐症状时常常辨证选用，也可以配合内关、阳陵泉、背俞穴。

2.3 辨经取穴 《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治》云：“病趺蹶，其人但能前，不能却，刺腨入三寸，此太阳经伤也”。趺蹶，无论是古书记载还是现代文献研究，对于此病的解释并不十分清楚，与西方医学帕金森病相比较，二者症状多为相似。在《说文解字》中，“蹶，僵也”，而趺：左足右夫，汉字本义为足背。对此原文明确记载，认为其为太阳经受伤，治疗时应“刺腨”“腨”，腓肠肌，小腿后部，足太阳经走行所过之处，理解为针刺承山、飞阳等小腿部太阳经穴，不仅体现了仲景重视经络选穴治疗方法，也与“宁失其穴勿失其经”思想相合[4]。

2.4 辨证取穴 仲景运用针灸治疗疾病，强调辨证得当，则治危得安。如原文中记载：辨心气实当泻劳宫关元；妇人热入血室当随其实而取期门；中暑热症则不应温针火灸之，均体现仲景通过辨虚实阴阳寒热而治之的思想原则。

3 针灸方法丰富 多种方法结合应用

张仲景在针灸学上，不仅继承了《黄帝内经》的思想，在治疗时使用针灸药并用的治疗方法，还详细记载了一些疾病施针之后的改变，言简意赅，实用性强，为现代针灸学开拓了广阔道路。

3.1 针药结合 针药结合理论由《黄帝内经》最早提出，在扁鹊见蔡桓公一文中记载“疾在腠理，汤熨之所及也；在肌肤，针石之所及也；在肠胃，火齐之所及也；在骨髓，司命之所属也，无奈何也”。

由于手段的不同，针、灸、药在临床应用时，各有偏重，中药利用自然界的药物的偏性来调整人体的气血阴阳，而针灸通过经络穴位来激发人体的正气，二者结合，在治疗疑难杂症发挥更大作用。

《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中明确提到：“三十六病，千变万端，审脉阴阳，虚实紧弦，行其针药，治危得安”。疾病千变万化，行其针药，可转危为安，也就体现了针灸药合用的重要性。

3.2 灸药结合 《金匮要略》涉及灸药结合的原文仅一条记载[5]。《金匮要略·奔豚气病脉证治》云：“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从小腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之”。该原文是在描述治疗疾病时，误用烧针，寒气随之而入里，气血凝涩，改用灸法，温散寒凝，并与桂枝加桂汤，解表散寒，平冲降逆。这一治法体现了灸药结合在疾病治疗过程中的协同作用。

3.3 灸刺种类 现代针灸学的内容非常丰富，灸刺种类繁多，那么在《金匮要略》一书中，也记载了包括温针、烧针、刺经、灸穴等多种的灸刺方法。

温针。此疗法始见于《伤寒论》，其载：“太阳中暍……加温针，则发热甚；数下之，则淋甚”。本条以中暑的误治为例，论述温针的合理选用。暑为阳邪，温针具有温阳助热的作用，中暑若加温针，一方面会助长暑热之邪；另一方面，则会伤阴而使发热更甚。这样治疗违背了“寒则热之，热则寒之”的治疗原则。对于温针的操作方法，目前多是毫针针刺穴位之后，在针尾加置艾炷，有时用切成小段的艾条代替，应用十分广泛。

烧针。《金匮要略·奔豚气病脉证治》云：“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从小腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之”。本条是因误汗发生奔豚的证治。已被发汗后，用烧针强迫再汗，阳气受损，不能固护，寒邪由针孔侵入，引动冲气，而发为奔豚。故治以灸其红肿部分，消散寒邪，以畅血行[6]。

灸法。古代的“火”法是包括灸、蒸、熏、熨等作用全身和局部的用火方法之总称。古代的灸法是以直接的化脓灸为主[7]。《金匮要略·杂疗方》：“救卒死而肢不收失便者方……灸心下一寸，脐上三寸，脐下四寸，各一百壮，差”，此处介绍用灸的方法治疗“卒死而肢不收”患者，治疗时使用艾炷灸心下一寸（鸠尾穴），脐上三寸（建里穴），脐下四寸（中极穴）各一百壮，灸量大，以回厥通闭。相对于现代的灸法，古代的灸法应用略显猛烈，这也与现代灸法的种类增加、灸法应用的范围扩大、人的体质等一系列变化有关。

4 针灸禁忌

对于临床千万种疾病来说，没有哪一种治疗手段是可以随治随用的。人各有所长，也各有所短，治疗手段也是，了解什么疾病不能使用什么治疗方法，可以有效地减少误治，避免延误病情。

4.1 禁针 《金匮要略》中关于针灸治疗疾病的记载，主要纷争在于妇科疾病，比如：妊娠期疾病，原文记载“妇人伤胎，怀身腹满，不得小便，从腰以下重，如有水气状，怀身七月，太阴当养不养，此心气实，当刺泻劳宫及关元，小便微利则愈”。而后世各家对此说法不一。

4.2 禁灸 表湿、阳热、阴亏、津血不足禁用灸法[8]，若误用灸法，如湿家则会出现发黄、出血等变证。更有原文直接描述“饮酒，大忌灸腹背，令人肠结”。原因是酒为大辛大热之物，灸腹背，亦为温补助阳，温热则更甚，使胃肠燥结。

4.3 疾病禁忌 在仲景六经之中，三阳经若用如温针、烧针、熨、灸、熏等温热疗法，违反了“寒则热之，热则寒之”的治疗原则，因此三阳经禁用温热疗法[9]。如“太阳中暍……加温针，则发热甚；数下之，则淋甚”。暑为阳邪，伤津耗气。温针亦有火热助阳之功效，阳加于阳，一方面助长暑热之邪；另一方面，则会伤阴而使发热更甚。

“痉病有灸疮，难治”。痉病是感受风邪，津液不足，筋脉失养。若误用火攻，如瘢痕灸，促使局部穴位流脓，将致疾病热邪更甚，而使邪流连肌表，正气虚损，而邪气更甚，疾病缠绵难愈，故曰：难治[10]。

5 重视患者机体状态作为施治或判断预后的重要依据

5.1 审脉阴阳 行其针药 脉诊作为四诊之一，目前常用的主要是“寸口脉诊”。脉诊具有判断疾病的病位、性质、邪正盛衰以及推断疾病的顺逆预后等的重要临床意义。在《金匮要略·疟病脉证并治》有云：“弦紧者可发汗、针灸也”。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》“……在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈”。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中也明确提到：“三十六病，千变万端，审脉阴阳，虚实紧弦，行其针药，治危得安”。包括前文提及仲景观察灸后的脉象，均体现仲景在运用针灸治疗疾病时，“观其脉证，知犯何逆”，随证而治之的学术思想。这就要求医者要多临床实践，以提高脉诊水平，从而能做到脉针结合。

5.2 根据针灸效应 判断疾病预后 《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》有云：“下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温。若脉不还，反微喘者死。少阴负趺阳者，为顺也”，体现仲景以灸后脉象、体温判断疾病的顺逆[11]。《金匮要略·痉湿暍病脉证治》“痉病有灸疮，难治”，通过灸后发脓判断疾病预后不良而难治；又“太阳中暍……加温针，则发热甚；数下之，则淋甚”，体现温针误治之后疾病将深而更甚。《伤寒论》中还有很多关于灸或温针等之后，通过观察患者是否发汗、是否吐下、是否热退等的反应，来判断疾病的进退或者性质，以及是否需要调整处方等的记载。如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》记载：“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之”。当采取艾灸、针刺及各种药物时都不能起到疗效时，则用乌头桂枝汤调和营卫、表里双解[9]。

6 结语

《金匮要略》所体现的针灸思想具体如下：（1）重视针灸在预防保健、疾病早期中“治未病”的作用；（2）针灸处方选择采取辨证辨经选穴原则，处方中体现了穴少而精、专病专穴的特点；（3）针、灸、药各取所长，必要时采用多种方法结合应用；（4）针灸药各有偏性，对于温热暑证应禁施温针、灸法；（5）治疗过程中，通过机体对针灸的应答，判断疾病预后转归。全书相关记载虽少，但言简意赅，针灸思想较为完备，深入理解，重视其“治未病”思想，“针药结合、辨证施治”思维体系，对于针灸临床具有指导意义。《金匮要略》中的体系化针灸思想具有重要研究价值，值得进一步发掘。