省直管县财政体制、居民医保统筹与医疗服务利用公平*——基于宏微观数据的考察

杨红燕 马 珺

(武汉大学社会保障研究中心，湖北武汉，430072)

一、引言

推进医疗服务利用公平是提高民众健康水平、促进社会公平与正义的关键途径。2011年以来，我国由城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗三项制度构成的基本医疗保险制度已经覆盖了全体职工和城乡居民。然而，医疗保险与卫生资源配置中存在的城乡二元结构、较低的统筹层次及“碎片化”的管理方式，导致城乡居民间待遇水平差距较大，险种间无法有效衔接，进而成为阻碍医疗服务均等化实现的重要因素。根据2021年《中国统计年鉴》，2020年城镇和农村居民人均医疗保健支出分别为2172.2元和1417.5元，城乡居民医疗服务利用差距较大由此可见一斑[1]。2016年以来，按照国务院的要求，我国逐步推进城乡居民医保制度的统筹整合。2018年国家医保局成立，致力于实现城乡居民基本医疗保险的“六个统一”，即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理等。在原先实行县级统筹的新型农村合作医疗与实行市级统筹的城镇居民基本医保制度整合为城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)后，城乡居民医保的统筹层次得以提高。显而易见，医保统筹对于促进居民的就医公平、扩大风险池、提高医保基金应对风险的能力有至关重要的作用。

保障人人享有基本公共服务权利，政府责无旁贷，财政资金强有力的支持是城乡居民医保运行的重要支柱。有数据显示，财政补贴占城乡居民基本医保基金总收入的比重高达2/3左右[2]。城乡居民医保统筹层次的提高必然受到纵向政府间关系、配合程度和行政效率的影响。因此，涉及不同层级政府之间财权、事权再分配的省直管县财政体制改革，也将对城乡居民医保统筹和医疗服务利用产生重要影响。

基于上述背景，本研究将省直管县财政体制、城乡居民医保统筹以及医疗服务利用公平置于同一框架内进行分析，考察省直管县财政体制对公共医疗服务利用公平的影响，以及城乡居民医保统筹在其中的作用机制。这一研究对于推动完善财政和医保相关的公共政策、促进医疗服务利用公平具有重要意义。相对于以往的研究，本研究希望在以下两个方面有所突破：

其一，综合运用宏微观数据对省直管县财政体制与医疗服务利用公平问题进行研究，使用集中指数分解方法，深入挖掘了导致医疗服务利用不公平的社会经济根源。以往文献往往运用县级以上宏观数据，从政府公共服务供给量的宏观角度来考察财政分权或省直管县财政体制改革对公共服务利用均等化的影响。例如，李齐云等使用省级面板数据进行分析，发现财政分权加剧了地区间人均预算卫生经费支出和每万人拥有医院卫生院床位数的差距[3]。谢芬等通过理论分析并结合具体实践，指出我国基本公共服务非均等化的主要原因在于导致公共服务出现生产性偏向的财政分权制度[4]。吉富星等基于县级面板数据，采用两阶段最小二乘法分析发现，财政分权扩大了基本公共服务差距[5]。刘成奎等的研究运用省级面板数据，进一步分析了其中的影响机制问题，发现各省财政分权程度会强化地方政府的城市偏向，进而不利于实现城乡基本公共服务均等化[6]。本文认为，仅仅采用宏观测量视角，一方面，无法准确地衡量个体所享有的公共医疗服务状况；另一方面，没能将公共服务利用均等与公共服务利用公平区分开来，由此也没有精确区分由个体年龄、生活习惯等自身原因引发的利用不均等和由社会经济地位差异引发的不公平。

其二，拓展研究视角，提出省直管县财政体制改革通过影响城乡居民医保统筹作用于医疗服务利用公平的影响路径。一方面，许多研究表明，省直管县财政体制将对医保统筹产生阻碍作用。何林生、谈永康等认为，在“分灶吃饭”的省直管县财政体制下，推进市级医保统筹存在较大阻力[7-8]。高秋明等基于242个地级市数据的广义有序Logit回归分析表明，财政省直管县比例越高的城市，城乡居民医保整合的概率越低。另一方面，众多实证研究表明，医保统筹的推进将对医疗服务利用公平产生影响[9]。马超等运用Fleurbaey公正缺口和O-B分解方法发现，城乡医保统筹可以有效缓解医疗服务利用不公平[10]。而刘小鲁的观点与之相反，他运用倾向得分匹配法得到了医保统筹未对医疗服务利用水平产生实质性影响的结论[11]。与以上研究不同的是，本文将省直管县财政体制改革对于城乡居民基本医保的统筹效果，以及居民医保统筹对于医疗服务利用公平的效果同时纳入研究范围，以考察居民医保统筹在省直管县财政体制改革对医疗服务利用公平影响中发挥的作用。

二、制度背景与研究假设

在介绍制度背景与研究假设之前，需要明确界定医疗服务利用公平这一关键概念。一方面，公平不能简单等同于均等。公平是一个主观概念，具有很强的价值取向；而均等更多是一个数量概念，强调数量上的相等。在健康经济学中，“水平公平”是指同等需要的人应得到同等的卫生与医疗服务，服务不因个体的收入、地域、种族等社会经济状况而有所差异[12-13]。某些由个人医疗服务需要的不同而引发的服务差异是公平的，只有那些由社会经济因素引发的不均等才是不公平的[14-15]。另一方面，发展经济学提出了“亲贫式增长”的概念，它要求在国家经济稳定增长的同时，贫困群体也能积极参与经济活动并从中受益。众多研究表明，经济增长无法自动惠及贫困人群，有利于该群体的社会发展模式必须建立在政府制度安排的基础上[16-17]。

本文所涉及的省直管县财政体制和城乡居民医保统筹制度作为两种重要的制度安排，应充分发挥“济贫”效应，这样才意味着社会公平与正义的实现。因此，本文应在公共政策“亲贫”的前提下进行讨论，若公共政策达到了更加有利于贫困人群接受医疗服务的效果，则代表医疗服务利用的公平程度得到提高。接下来，本研究将通过对省直管县财政体制改革和医保统筹制度的综合分析，阐释省直管县财政体制改革对医疗服务利用公平的影响以及医保统筹在其中的作用机制，并提出相应的假设。

(一)省直管县财政体制改革与医疗服务利用公平

为提高行政效率、增强县域治理的内生动力，2002年起，湖北、吉林、福建等省份陆续推行了省直管县财政体制改革。2009年财政部发布的《关于推进省直接管理县财政改革的意见》使得试点改革进一步被推广，目前已有20多个省份实行了省直管县财政体制改革。此项改革主要调整了市、县政府间的事权与财政分配关系，具体表现为三个方面。其一，在财政收入方面，市级政府不再分享县级的财政收入，县级财政税收分享比例扩大。此外，转移支付由省级财政直接下拨到县，省县间的资金往来不再经过市。其二，在财政支出方面，市级政府不得转嫁属于自身事权范围的支出责任，减少了县级财政支出的压力。其三，在事权方面，将市级政府的经费安排、税收减免、项目审批等经济管理权力下放给县级政府[18-19]。

由此可见，省直管县财政体制改革在一定程度上发挥着熨平“漏斗效应”、增强县级政府自主决策权的作用[20]，体现了财政分权的理念。财政分权对公共服务利用公平的影响主要可以从两类视角来进行分析。一类是从居民视角出发，来考察地方政府公共服务的供给行为。西方主流财政分权理论认为，在居民“用手投票”和“用脚投票”(1)“用手投票”机制即选举约束机制，它是指通过居民选举产生的地方政府具有信息上的优势和激励来了解和满足当地公众的需求；“用脚投票”机制是指不同的政府根据地方居民的偏好提供不同税收水平和公共产品菜单，居民也可以根据自己的偏好来选择不同的地方政府，从而选择相应的税收水平和公共产品组合，这一双向选择关系是通过人口流动来实现的。机制的作用下，财政分权将有利于提高公共服务总体水平[21]。然而，由于我国在上级政府委任制基础上建立财政分权制度，以及农民工等迁移群体固化的户籍身份特征导致其与城市居民享有的不均等的公共服务，“用手投票”和“用脚投票”机制在我国并不适用。因此，在省直管县财政体制下，居民对公共服务的偏好并不是地方政府首要考虑的事项[22]，这降低了政府对居民医疗服务需求的重视程度，进而引发医疗服务利用不公平问题。另一类则是从政府的角度展开：一方面，省直管县财政体制下，县级政府自主决策权增强可能拉大各县在补贴和供给公共医疗服务力度上的差异[23]；另一方面，在以GDP指标作为首要的政绩考核标准的背景下,省直管县体制加剧了县级政府“重经济建设、轻公共服务”的财政支出偏差[24]，财政对医疗服务的补贴力度降低。政府作为公共服务体系建设的主导力量，其财政支持是保障医疗服务利用公平的基础。若财政对于医疗服务的支持减弱，居民间收入分配的不公平必然会导致医疗服务支付能力和实际利用的不公平。另外，一些实证研究基于不同的视角和不同的测量指标，均得出了省直管县财政改革不利于实现公共医疗服务、教育等城乡基本公共服务均等化的结论[25-26]。由此，本文提出假设1：

H1：省直管县财政体制会导致医疗服务利用的不公平。

(二)居民医疗保险统筹与市、县两级财政筹资需求

城乡居民医保统筹是国家城乡一体化整体战略的重要组成部分。政策层面上，2012年，党的十八大明确提出要“整合城乡居民基本医疗保险制度”[27]，直到2016年国务院发布的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》才宣布在全国范围内正式开展此项统筹工作。实践层面上，一些地区的城乡居民医保自发整合的试点工作早在2008年就已经开始。截至2015年3月底，在省级范围内均实现统筹的有重庆、天津、青海、广东、宁夏、山东、浙江、新疆等8个省级行政区，其他省份的38个地级市和45个地市的91个县(区)也开展了城乡居民基本医保的统筹工作[28]。在中央没有宣布全面开展统筹行动的情况下，2015年及以前的医保自发统筹反映了承担新型农村合作医疗管理职能的县级管理部门与承担城镇居民医保管理职能的市级管理部门对于统筹整合的真实偏好，这为研究省直管县财政体制改革通过医保统筹影响医疗服务公平的作用机制提供了很好的样本。

在医保统筹过程中，政府对医保统筹理念的认同和财政投入的作用至关重要[29]。这一方面源于，城乡居民基本医保倡导筹资政策、保障待遇、覆盖范围、医保目录、定点管理和基金管理的“六个统一”。社会保险具有刚性特征，在整合中遵循着“待遇就高不就低、医保目录就宽不就窄、个人缴费不大幅增加”的原则[30]。由于农村人口的老龄化程度相比城市更为严重(2)根据2020年第七次全国人口普查数据，以60岁作为老年人年龄起点标准，农村老龄化程度为23.80%，城镇老龄化程度为15.86%。，且老年人属于医疗消费较高的群体，若要将新型农村合作医疗待遇提升到与城镇居民医保待遇一致的水平，所需增加的筹资将远多于用来弥补城乡居民医保参保人个人缴费差值的资金，这必然要求有长期固定且充足的财政支持。另一方面，就统筹层次来说，城乡居民基本医保面临从县级统筹提升到市级统筹，进而引起资金补助和支出兜底责任在市、县财政之间的重新分配[31]。在多级政府共同承担医疗保险责任的背景下，政府间医疗保险和医疗服务的事权、支出责任的清晰划分有利于调动各级财政的积极性，权责划分不清晰将导致组织效率的下降[32]。因此，明确市、县两级政府在医保统筹中的财政责任分担尤为重要。

然而，省直管县财政体制改革虽然有利于熨平“漏斗效应”、增强县级政府的决策自主性，但也会使市、县政府的职能趋于雷同，削弱地市级的权力，导致地市级政府对县级政府缺乏约束手段，进而不利于明确县市之间在统筹中的责任分担，阻碍医疗保险市级统筹的推进。一方面，省直管县财政体制改革后，市级对县级民生支出的责任降低，面对统筹所需的巨大的医保资金支出缺口责任，市级政府将倾向于消极推进医保统筹工作。另一方面，省直管县财政体制改革后，县级政府在财权与事权上的独立性提高，其可能受到政绩考核下政府间GDP竞争的影响，“重经济建设、轻公共服务”，不愿参与到推进医保统筹的工作中来。由此可以推知，在省直管县体制下，市、县两级都倾向于避免承担财政责任，互相推诿，进而提高了医保统筹推进的难度。由此，本文提出假设2a：

H2a：省直管县财政体制阻碍了城乡居民医保统筹。

(三)居民医疗保险整合与医疗服务利用公平

2016年，我国基本医疗保险的覆盖面已达95%以上[33]。与此形成巨大反差的是，2016年以前，我国医保基金统筹层次较低、碎片化现象严重，导致城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的待遇差距过大，城乡居民难以平等地享有医疗服务权利。相关研究表明，新型农村合作医疗的灾难性卫生支出发生率在各个基本医疗保险险种中最高，该制度不能有效控制因病致贫现象[34]；而城乡医保统筹的实施可以有效缓解医疗服务利用不平等，且保障待遇就高不就低的统筹政策对于农民看病贵问题的缓解作用更强[35]。这些研究结果为医保统筹推动医疗服务利用公平提供了依据。

具体而言，医疗保险是对疾病经济风险的分担与保障。从疾病的严重程度上看，大病具有损失金额大、发病概率小的特点，比小病更符合风险的定义，且医疗保险保大病带来的风险溢价也更大，我国基本医疗保险制度也一直侧重于对大病的保障。因此，城乡医保统筹对于医疗服务利用公平的作用，更有可能体现在保障贫困人群的大病治疗即住院服务利用的公平上。由此，本文提出假设2b：

H2b：城乡医保统筹有利于贫困人群获得住院医疗服务利用，提高医疗服务利用公平性。

以上分析了省直管县财政体制、城乡居民医保统筹和医疗服务利用公平之间的作用路径，总结以上两条假设，本文完整提出假设2：

H2：省直管县财政体制阻碍了城乡居民医保统筹，不利于贫困人群获得住院医疗服务，从而导致医疗服务利用的不公平。

三、研究设计

为了验证以上研究假设，本文首先通过集中指数分解方法，验证财政省直管县财政体制与医疗服务利用公平之间的关系。再分别采用二元Logistic回归、集中指数分解方法，验证省直管县财政体制对于居民医保统筹、居民医保统筹对于医疗服务利用公平的影响。

(一)计量方法

1.集中指数及其分解

集中指数CI(Concentration Index)由Wagstaff等学者提出，是国际健康经济学界公认的衡量医疗卫生领域不均等程度的指标[36]。集中指数被定义为集中曲线和公平线(45°线)所围成区域面积的两倍，取值在-1到+1之间。如果不存在不均等，集中指数等于0。集中曲线位于公平线上方时，集中指数为负，表示医疗资源更多集中于贫困人群；集中曲线位于公平线下方时，集中指数为正，表示医疗资源更多集中于富裕人群。集中指数的计算公式为[37]：

(1)

其中，r为经济水平排序，h为医疗资源量排序，μ为医疗资源量均值。

集中指数CI只能反映医疗资源的不均等程度，而通过上文对医疗服务公平的界定，医疗服务利用公平不能简单等同于医疗服务利用均等。对集中指数进行分解有利于区分健康需求因素和社会经济地位因素对医疗服务不均等的贡献程度，从而识别医疗服务利用的公平程度。本文主要关注省直管县财政体制和居民医保统筹对于医疗服务利用公平的贡献值的正负性：贡献值为正表明该因素有利于医疗服务集中于富裕人群，导致医疗服务利用的不公平；贡献值为负代表该因素有利于医疗服务集中于贫困人群，降低了不公平程度。集中指数分解的公式为[38]：

(2)

2.二元Logistic回归

本文中，二元Logistic回归主要用于探究省直管县财政体制对城乡居民医保统筹的影响是促进还是抑制。其表达式为：

(3)

其中，Pi为事件发生的概率，即地级市实行城乡居民医保统筹的概率，Prov为核心自变量是否实行省直管县财政体制改革，j表示自变量的个数，βj代表自变量的回归系数，β0是常数，ε为随机误差。

(二)数据来源

本研究的微观数据来自2015年的中国健康与养老追踪调查(China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS)。调查覆盖全国28个省(自治区、直辖市)的121个地级市，以45岁及以上人群作为调查对象，调查内容包括个人基本信息、家庭结构、健康状况、医疗保险与医疗服务利用、收入与消费等。经过数据清理，删除缺失值之后得到调查样本7869个，样本平均年龄为59.29岁，男性占比54.30%，女性占比45.70%。

本研究的宏观分析单位为地级市，各市的省直管县财政体制改革信息来自各省级政府颁布的改革实施文件。若该市的所有县均实行了省直管县财政体制改革，则将该市判定为实行省直管县财政体制改革的城市。共有24个省(自治区)的118个地级市被纳入考察范围，有10个省级行政区域的地级市未被纳入，原因在于：其一，2015年的CHARLS缺少宁夏、西藏、海南、香港、澳门、台湾六地的数据；其二，北京、上海、天津和重庆四个直辖市属于省级行政单位，不存在地级市建制。各地级市实行城乡居民医保统筹的情况根据2015年CHARLS调查中“您本人目前是否参加了以下医疗保险”问题得到。若该市被调查者回答参加了城乡居民基本医疗保险，则将该市判定为实现了居民医保的城乡统筹，否则，判定为没有实现统筹。2015年各市人口、GDP、医院床位等信息来自《中国城市统计年鉴2016》。

(三)变量选择

1.用于集中指数分解的变量

(1)被分解变量：医疗服务利用

医疗服务利用是指居民在一段时间内对门诊和住院医疗服务的使用，以往文献通常采用某段时间内门诊和住院支出、是否使用门诊或住院服务、门诊次数和住院天数等指标对其进行衡量。本文选择“上个月自付门诊费用”和“去年自付住院费用”作为医疗服务利用的测量指标，并采用“上个月门诊次数”和“去年住院次数”指标进行稳健性检验。在集中指数分解时，对“上个月自付门诊费用”和“去年自付住院费用”两个指标进行对数化处理。

(2)参与分解的变量

参与集中指数分解的变量主要包括社会经济地位类变量和健康需求类变量。社会经济因素包括个体所在城市是否实行了省直管县财政体制改革、个人是否参加了城乡居民基本医疗保险、婚姻状况、教育水平、家庭人均收入、所在地区等。健康需求类变量主要有性别、年龄、自评健康状况和是否患慢性病等。其中，在集中指数分解时对家庭人均收入指标做五等分处理，个体所在城市是否实行省直管县财政体制改革以及个人是否参加了城乡居民基本医疗保险是本文关注的主要变量。

2.用于二元Logistic回归的宏观变量

二元Logistic回归以地级市为分析单位，被解释变量为该市是否实行了城乡居民医保统筹，核心解释变量为该市是否实行了省直管县财政体制改革，控制变量有人口数、城市化水平(市辖区人口占比)、人均GDP、第三产业占比、人均床位数、市辖区与县的人均财政收入差值、市辖区与县的人均床位数差值等。在回归时对“人口数”和“人均GDP”两个指标进行对数化处理，对“市辖区与县的人均财政收入差值”和“市辖区与县的人均床位数差值”两个指标进行加绝对值后的对数化处理。所有变量的定义及描述性统计结果由表1所示。

表1 变量释义及描述性统计

四、实证结果分析

(一)省直管县财政体制改革对医疗服务利用公平的影响

1.集中指数分解

表2报告了门诊和住院医疗服务利用集中指数分解结果。结果显示：省直管县财政体制改革因素的集中指数为正，说明实行省直管县财政体制改革的地区中，富裕人群更多；省直管县因素对门诊和住院的医疗服务利用的贡献值均为正，表明省直管县因素有利于医疗服务利用集中于富裕人群，由此导致医疗服务利用的不公平，假设1得到了验证。

在其他参与分解的变量中，对门诊服务利用集中指数贡献率影响较大的因素主要有自评健康(81.260%)、患慢性病状况(36.509%)和年龄(-15.057%)；对住院服务利用集中指数贡献率较大的因素主要有自评健康(47.4671%)、家庭人均收入(30.2579%)、患慢性病状况(20.7201%)和地区的城乡属性(-13.8910%)。

将各个参与分解变量的贡献值加总可以得到集中指数CI。门诊医疗服务和住院医疗服务的集中指数分别为-0.0463和-0.0938，表明在不考虑医疗服务的个体健康需求差异的情况下，医疗服务利用具有“亲贫性”。水平不公平指数(Horizontal Inequity，HI)(3)水平不公平指数HI 可用于衡量医疗服务利用公平性，它反映了在控制了年龄、性别等健康需要类变量的影响后，使用医疗服务方面的社会经济不公平。HI是集中指数CI减去健康需要类因素导致的不均等后的余量。HI为正表明医疗服务利用存在“亲富”的不公平，为负表明医疗服务利用存在“亲贫”的不公平，为0则表明医疗服务利用不存在不公平。可以帮助我们识别由个体健康需求差异之外的社会经济状况导致的医疗服务利用不公平。表2显示，门诊医疗服务和住院医疗服务的水平不公平指数分别为0.0056和-0.0232，这表明在对医疗服务的需求相同的情况下，门诊医疗服务利用存在“亲富”形式的不公平，住院医疗服务利用则具有“亲贫性”。

表2 医疗服务利用CI指数的分解

2.稳健性检验

为检验省直管县财政体制改革对医疗服务利用公平性影响方向的稳健性，本文将“上个月门诊次数”和“去年住院次数”作为衡量医疗服务利用的指标，再次进行集中指数的计算与分解。表3的结果显示，省直管县因素对门诊和住院的医疗服务利用的贡献值均为正，省直管县因素导致医疗服务利用的不公平，这与上文用医疗服务费用作为衡量指标得到的结果一致。

表3 稳健性检验

(二)影响机制分析

省直管县财政体制改革对医疗服务利用公平影响机制的检验需要分两步来进行。第一步以地级市为分析单位，通过构建二元Logistic回归模型来探究省直管县财政体制改革对城乡医保统筹的影响；第二步以个人为分析单位，在微观数据中仅保留参加城乡居民医保和城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗的样本，通过集中指数分解来考察城乡居民医保统筹对于公共医疗服务利用公平的影响方向。

1.省直管县财政体制对城乡居民医保统筹的影响：回归分析

表4的第二列为在以118个地级市为分析单位的前提下，省直管县对城乡居民医保统筹的二元Logistic回归结果(4)在Logistic回归分析中，一般认为样本数至少应为自变量个数的5～10倍，本回归模型的样本量符合该要求。。结果显示：省直管县财政体制改革阻碍了城乡居民医保统筹的实施(β=-1.126，P<0.05)。究其原因，在原先市管县财政体制下，县级政府接受地市级政府的拨款和管理，较容易达成市、县统一意见。然而，在省直管县模式下，根据财权与事权一致原则，市级政府对县级政府的财政负担责任和动员管理能力降低，自主性提高的县级政府更可能依据自身需要投入更多财政进行经济建设，相对忽视医保统筹等公共服务类工作的推进，由此导致市、县难以形成统一的决策意见，城乡医保统筹政策实施的难度增加。控制变量方面，人口越多、人均床位数越少、人均GDP越高的城市越有可能实现医保统筹(β=1.094，P<0.05；β=-903.036，P<0.01；β=2.293，P<0.01)。其原因在于，拥有这些特点的城市往往经济较为发达，有更充足的资金来达到医保统筹“待遇就高不就低”“医保定点医院、诊疗项目、药品三大目录就宽不就窄”的标准。城市的市辖区与县人均财政收入的差距越大，越会阻碍城乡居民医保统筹的实现(β=-0.302，P<0.1)。差距越大表明市辖区与县在经济发展上两极分化越严重。在“弱市—强县”的情况下，“强县”的财政能力强，当地的新型农村合作医疗保障水平与城镇接近，若该县加入统筹，可能面临本县资金补助其他县的情况，因此其统筹意愿不强。而在“强市—弱县”的情况下，“强市”要承担更重的医保资金支出缺口责任，因此其统筹意愿也不强[39]。

为检验上述结果的稳健性，表4的第三列给出了加入四个直辖市样本后的回归结果，除市辖区与县人均财政收入差距对城乡医保统筹的影响变得不显著外，其他结果均与未加入四个直辖市样本时一致。因此，回归结果具有稳健性。

表4 省直管县财政体制对城乡居民医保统筹的影响

2.城乡居民医保统筹对医疗服务公平的影响：集中指数分解

仅保留参加城乡居民医保、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的个人样本进行集中指数分解，可以帮助我们更准确地考察城乡居民医保统筹对于公共医疗服务利用公平的影响。表5的结果显示，个体是否参加医保统筹(参加城乡居民基本医保=1，参加城镇居民医疗保险/新型农村合作医疗=0)对门诊医疗服务的贡献值为正，对住院医疗服务的贡献值为负。这表明，居民医保统筹因素导致门诊医疗服务利用具有“亲富性”、住院医疗服务利用具有“亲贫性”，城乡居民医保统筹增强了住院医疗服务利用的公平性，有利于提高贫困人群的大病保障水平。这与居民医保规避大病经济风险的目标是一致的(5)小病或者小额的医疗费用很大程度上并没有对包括贫困人群在内的所有人群形成真正意义上的支付风险。。因此，参加城乡居民医保对住院服务公平性的保障效果更有价值。至此，假设2得到了验证。

表5 医疗服务利用CI指数的分解

为检验上述结果的稳健性，本文将“上个月门诊次数”和“去年住院次数”作为衡量医疗服务利用的指标，再次进行集中指数分解。表6的结果显示，个体是否参加城乡居民医保对门诊医疗服务的贡献值为正，对住院医疗服务的贡献值为负，与上文将医疗服务费用作为衡量指标得到的结果一致，说明本文结论具有较好稳健性。

表6 稳健性检验

五、结论与讨论

医疗服务利用公平的实现有利于促进社会公平正义和进步。当前的省直管县财政体制、医保统筹制度都对医疗服务利用公平产生了重要影响。本研究综合运用2015年CHARLS的微观数据以及地级市的宏观数据，通过医疗服务利用集中指数分解和Logistic回归分析来考察省直管县财政体制对公共医疗服务利用公平的影响，以及城乡居民医保统筹在其中的作用机制。研究表明：在中国式财政分权背景下，省直管县财政体制改革降低了医疗服务利用的公平性，作用机制在于，该项改革阻碍了城乡居民医保统筹，不利于贫困人群获得住院医疗服务，从而导致医疗服务利用的不公平。

此结论对于完善财政体制和医保统筹层次的公共政策，提升医疗服务利用的公平性具有启示意义。

一方面，在各级政府信息透明度、信息处理能力大大增强的背景下，缩减财政级次是财政体制改革的方向。因此，需要基于财政省直管县的背景讨论促进医保统筹和医疗服务利用公平的问题。省直管县财政体制改革阻碍市、县就提高居民医保统筹层次达成共识的根源在于，分税制改革以来政府间事权与支出责任的不明晰和错配。因此，要按照《基本公共服务领域中央与地方共同财政事权和支出责任划分改革方案》(国办发〔2018〕6号)和《医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案》(国办发〔2018〕67号)的要求，持续推进政府间基本公共服务事权与支出责任的划分，在明晰中央与地方分档、按比例分担基本医疗保障方面的事权和支出责任的基础上，进一步明确并重新界定省级财政与市、县级财政在基本医疗保障方面的支出责任分担。从而在进一步推进省直管县财政体制改革的进程中，促成市、县财政在城乡居民医保财政责任问题上形成新的共识与平衡，推动城乡居民医保统筹，实现居民医疗服务利用更高程度的公平。当然，财政责任划分的前提，是要对城乡实现居民医保市级统筹后的财政责任变化进行科学的测算。应本着循序渐进、量入为出的原则，缩小整合后的居民医保给付水平的差距，并且在明算账的基础上细分账。

另一方面，居民医保市级统筹事关医疗服务事业的公平发展，是目前医保改革的大势所趋，需要在深化医疗卫生体制改革的大背景下统一安排、持续推进。应根据2020年2月国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》的要求，探索推进地市级以下医保部门的垂直管理，以增强医保管理效率、促进不同层级医疗资源的整合与共享。此外，还应完善统筹的各项配套性政策，加强全科医生建设，落实基层首诊、分级诊疗、双向转诊制度，鼓励企业、社会组织、志愿者团体深入社区为贫困人群提供医疗援助[40]，使医疗资源得到合理配置。