大病保险如何影响城乡居民医保基金可持续性——基于“十四五”期间大病保险若干保障方案的实证分析

朱铭来 申宇鹏

(1 南开大学金融学院，天津，300350；2 南开大学周恩来政府管理学院，天津，300350)

一、引言

我国高度重视医疗保障体系建设，已基本建成以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底、补充医疗保险等共同发展的多层次医疗保障制度框架。截至2021年，基本医疗保险参保人数达到13.64亿人，参保率达到96.57%[1]。我国“全民医保”基本实现，基本医疗保险进入高质量发展的新阶段。然而，在老龄化程度不断加深、居民医疗需求及费用持续增长、财政压力增大等因素的作用下，我国城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)可持续运行面临挑战，已有多个地区的居民医保基金出现赤字(1)根据《中国社会保险管理服务发展报告》，自2010年，每年都有部分省份统筹地区的居民基本医疗保险基金出现当期收不抵支的现象，有的省份(例如西藏)的居民基本医疗保险基金甚至出现累计赤字。。

与此同时，大病保险制度已经实施10年。其与居民医保制度存在诸多关联(2)本文在制度背景部分对大病保险和居民医保的关系进行详细介绍。，对居民医保基金可持续性产生直接影响。2021年3月公布的《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》(以下简称“十四五”规划)提出要“健全重大疾病医疗保险”[2]。《“十四五”全民医疗保障规划》进一步明确“完善和规范城乡居民大病保险制度”“提高保障能力和精准度”[3]。这意味着未来大病保险制度需要更深层次的改革。那么调整完善大病保险制度将如何影响居民医保基金可持续性？对此，本文以大病保险和居民医保为研究对象，利用宏观统计数据，综合考量医疗需求、制度保障水平以及保障范围等多重因素，设计大病保险若干保障方案。通过调整大病保险影响居民医保的相关参数，测算居民医保基金在“十四五”期间的收支及结余，据此考察在大病保险不同保障方案下居民医保基金的收支平衡风险，以期为促进大病保险和居民医保的协同、可持续运行提供参考和思路。

二、制度背景与文献综述

(一)制度背景

在大病保险制度正式建立之前，太仓、湛江等城市已经进行了一定的制度探索，大多利用结余的居民医保基金对大病患者进行“二次补偿”。在此基础上，2012年8月24日，国务院六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)，大病保险制度开始正式实施，目标是“力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出”[4]。2015年7月28日，国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(以下简称《意见》)，对大病保险制度的核心原则进一步明确，对制度建设的具体措施和方法做了更加细致的规范和指导，进一步稳定了大病保险与居民医保相关联的制度衔接机制[5]。此后的“两会”政府工作报告也多次提到大病保险，涉及大病保险的保障范围、补偿标准以及政府补贴划拨标准等内容。2020年3月5日，中共中央、国务院颁布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出“促进多层次医疗保障体系发展。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险”[6]。2021年11月，国务院办公厅颁布《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，提出要“强化基本医保、大病保险、医疗救助(以下统称三重制度)综合保障”“促进三重制度互补衔接”“探索完善大病保险对低保对象、特困人员和返贫致贫人口的倾斜支付政策”(3)限于政策倾斜数据可及性，本文未在测算中单独加入政策倾斜参数。但是，政策倾斜的影响可以体现在后文对大病保险住院保障水平进一步提升的情形设定中。[7]。

总体来看，大病保险与居民医保在以下方面存在制度衔接。一是筹资方面的衔接。根据《指导意见》，大病保险主要“从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金”[8]。《意见》进一步明确“从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金”[9]。以往“两会”政府工作报告也多次提出，将居民医保人均补助标准的一定比例用于大病保险。从各地区的政策来看，大病保险资金来源于居民医保基金的现实做法基本与《指导意见》一致。实践中，大多数地区大病保险筹资采取从居民医保基金定额划拨的形式，也有地区采取按比例划拨形式(4)例如，根据《上海市城乡居民大病保险办法》，上海采取按比例划拨的方式，筹资标准定为当年城乡居民医保基金筹资总额的2%左右。。2019年，全国大病保险人均筹资约为64.93元；分地区来看，各省份大病保险人均筹资在36元～112元之间(5)此数据来自2022年多层次医疗保障体系建设研讨会上保险业的同业交流。2020年和2021年数据尚未公布。。二是保障范围方面的衔接。《指导意见》指出“城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障”。《意见》再次强调大病保险的保障范围为“经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用”。三是待遇给付方面的衔接。大病保险是对居民医保报销后的个人负担部分进行报销。《指导意见》规定，在居民医保报销后，大病保险的实际支付比例不低于50%。2019年的政府工作报告进一步提出“降低并统一大病保险起付线，报销比例由50%提高到60%”[10]。

(二)文献综述

医疗保险的保障程度与基金可持续性是保险经济学领域的重要议题。部分学者认为，医疗保险的扩张对于促进参保者健康水平的提高，减轻灾难性卫生支出发生风险有着积极意义，同时能够进一步分散基金风险[11]。但也有学者认为，医疗保险扩张并不能取得预期的积极效应，且会加重自身的负担[12]。大病保险是基本医疗保险的延伸和扩张[13]，大病保险与居民医保相衔接的制度设计可能会对居民医保基金可持续性产生影响，而目前研究较少涉及相关内容，仅有个别文献基于大病保险和城镇居民基本医疗保险融资一体化的视角，对“十二五”期间我国31个省份的城镇居民医保体系的可持续性进行动态预测[14]。但囿于“十二五”期间大病保险尚未全面铺开的实际，该预测并未涉及农村居民，在设置大病保险的保障范围、参保人数、医疗费用等方面均有局限。另外，有研究基于江苏6个新农合统筹地区的实地调研，发现大病保险的实施势必会增加新农合的基金运行压力和基金赤字风险，但该研究仅针对农村居民展开探讨，未对城乡居民作整体分析[15]。

理论上，大病保险具备准公共产品的特征[16]。研究发现，大病保险对重大疾病进行二次补偿，可以有效提高患者的实际报销比[17-19]，具体实现机制如下：一是改变起付线。相对于高额医疗费用，大病保险起付线处于较低水平[20]，且仍在进一步降低[21]，制度可及性明显增强。二是改变报销比例。大病保险建立之初，政策目标中的实际报销比例不低于50%；而2019年的政府工作报告提出“降低并统一大病保险起付线，报销比例由50%提高到60%”。由此，支付水平提高了10个百分点，这意味着进入大病保险支付范围的患者的费用补偿水平进一步提高[22]。三是改变保障范围。大多数地区的大病保险保障范围未突破基本医保报销目录[23]，部分地区则拓展了这一保障范围，如内蒙古、浙江、山东、四川将恶性肿瘤靶向药物等特殊药品纳入大病医保支付。以上机制设计在一定程度上加强了重大疾病保障，防止出现病情迁延不愈导致医疗费用过快增长的局面[24-25]，进而减轻居民医保的支付压力。

然而，《指导意见》单方面从病种和医疗支出来界定、补偿重大疾病，并依照基本医保目录进行报销的做法，涵盖的药品和耗材有限，且易将部分贫困患者排除在保障之外，存在偏倚与局限[26]。部分地区开始探索将诸如恶性肿瘤靶向药物、器官移植等基本医保政策范围外的项目纳入大病保险保障范围。由于我国居民医疗需求长时间处于被抑制的状态，以保障范围扩大、报销比例提高等为代表的医疗保障扩张行动可能会使医疗需求进一步得到释放[27]，进而造成居民医保基金支出的过快增长。由此可见，大病保险是否突破基本医保目录范围、保障水平以及居民医疗需求的变动等因素可能对居民医保基金支出产生不同作用，进而影响基金的可持续性。基于此，本文的创新之处体现在以下三个方面。第一，考虑大病保险保障范围和保障水平的变动。本文设计了大病保险突破基本医保目录以及居民整体住院保障水平提高到80%的保障方案，并分析此情形下居民医保基金的可持续性，突破了现有保障的范围。第二，考虑居民医疗需求释放幅度。我国居民医疗需求尚未得到完全满足，保障水平的提高可能会带来医疗费用增长率的快速增长[28]，因此本文分析了居民医疗需求进一步释放情形下居民医保基金的可持续性。第三，综合考虑大病保险最保守和最“慷慨”保障情形。医疗保险健康发展需要权衡保障水平和基金收支。本文设计的最保守保障情形为大病保险不突破基本医保目录(保障政策范围内住院费用)、整体住院保障水平维持在75%、居民医疗需求不再释放；最“慷慨”保障情形为大病保险突破基本医保目录(保障全部住院费用)、整体住院保障水平提高到80%、居民医疗需求每年释放5%。直观比较这两种情形下居民医保基金可持续情况，可为大病保险和居民医保政策的调整和完善提供理论依据。

三、测算模型

本文用当年居民医保基金收入与上一年度居民医保基金累计结余之和减去当年居民医保基金支出，得到当年居民医保基金累计结余，进而根据结余的多寡判断居民医保制度的可持续情况。具体计算公式为：TAt=TAt-1+TIt-TEt。其中，TAt为t年基金累计结余，TAt-1为第t-1年度累计结余，TIt为第t年基金收入，TEt为第t年基金支出。TAt≤0表示第t年居民医保基金累计结余出现赤字，基金运行形势比较严峻。进一步地，通过设定以上各变量的不同参数，模拟“十四五”期间不同大病保险保障模式下的居民医保的运行情况。

(一)基金收入部分假设

第t年基金收入TIt的计算公式为：TIt=NtPt。其中，Nt为第t年居民医保参保人数，Pt为第t年居民医保人均筹资金额。

1.居民医保参保人数

2016年，我国开始逐步将新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险合并为城乡居民基本医疗保险(6)合并前，新型农村合作医疗由原卫生和计划生育部门主管；城镇居民基本医疗保险由人力资源和社会保障部门主管。，合并后的居民医保由人力资源和社会保障部门主管；2018年这项工作划归当时新成立的国家医疗保障局。医保制度的合并以及主管部门的频繁变动使得居民医保的相关参保数据获取端口不一，极易导致估计偏差的产生。因此，本文利用较为稳定的城镇职工基本医疗保险(以下简称“城职保”)参保数据和基本医保总参保数据获得居民医保参保人数，具体思路如下：根据当年总人口预测和参保率假设，得到当年基本医保总参保人数；同时，由于城职保人数占城镇人口的比例相对稳定，用总参保人数减去城职保人数得到居民医保参保人数。具体计算公式如下：

Nt=PtBRt-UtERt

其中，Nt为第t年居民医保参保人数。Pt为第t年全国总人口数。根据《中华人民共和国2021年国民经济和社会发展统计公报》，2021年，我国总人口数达到141260万人[29]，自然增长率为0.34‰。考虑到生育率的持续下降，本文假设“十四五”期间(2021—2025年)我国总人口数稳定保持在141260万人。

BRt为基本医保参保率。2016—2021年，我国基本医保参保率均达到95%以上，且仍在不断上升：2019—2021年参保率分别为96.04%、96.38%和96.57%(7)作者根据《中国统计年鉴》(2017—2021)计算得出2016—2020年基本医保参保率，根据《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》和第七次人口普查数据计算得出2021年基本医保参保率。。本文根据2016—2021年的参保率增速，采用最小二乘法进行回归拟合(为便于计算，对拟合值取整)，得到2025年基本医保参保率增长到98%。

Ut为第t年城镇人口数。2021年我国城镇化率为64.72%[30]；根据中国社会科学院的报告，到2025年我国城镇化率将达到65.5%[31]。本文采用此预测数据，假设城镇化率从2021年的64.72%线性增长到65.5%，得到“十四五”期间城镇人口数。

ERt为第t年城职保参保人数占城镇人口的比重。2016—2021年，城职保参保人数占城镇人口比重从35.90%上升到38.74%(8)作者根据2016—2021年《中华人民共和国国民经济和社会发展统计公报》相关数据计算得出。，但增速逐渐放缓。本文根据2016—2021年的增速，采用最小二乘法进行回归拟合(为便于计算，对拟合值取整)，得到2025年这一比重上升到40%。

根据以上参数假设计算得出“十四五”期间居民医保参保人数预测值，具体如表1所示。

2.居民医保人均筹资金额

以人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心2010—2017年《全国医疗生育保险运行分析报告》和国家医保局2018—2021年《全国医疗保障事业发展统计公报》数据为基础，本文采用灰色GM(1，1)模型对“十四五”期间居民医保人均筹资情况进行预测。

作为灰色系统理论(9)该理论的主要任务是充分挖掘已知信息，寻求系统运行的数学规律，并对未来变化进行定量预测。的重要组成部分之一，灰色系统GM(1，1)预测模型具有较高的拟合精度[32-33]，已被广泛应用于卫生费用筹资、收入以及GDP等经济指标的预测[34-35]，具有较好的适用性。具体而言，灰色系统GM(1，1)模型可以通过关联性分析来鉴别不同年份居民医保人均筹资变化趋势的相异程度，进而通过对居民医保人均筹资的累加处理来寻找累加后数据序列的变动规律，生成有较强规律性的居民医保人均筹资拟合值，最后通过建立相应的微分方程模型，预测未来年份居民医保人均筹资的发展趋势。灰色系统GM(1，1)模型对居民医保人均筹资的主要预测过程如下。

首先，对2010—2021年的居民医保人均筹资数据序列建立非负数列D(0):

D(0)=(D0(1)，D0(2)，…，D0(12))

(1)

其次，对D(0)进行一次累加，得到D(1)，并检验其是否具有准指数规律：

(2)

(3)

若I(1)(t)⊂[1，1.5]，则I(1)满足准指数规律，具备建立灰色GM(1，1)模型条件。进而由D(1)的紧邻均值(MEAN)生成数列M(1)(t)：

(4)

再次，建立矩阵H和G，求解参数h，g。

(5)

(6)

(7)

基于灰色GM(1，1)模型，居民医保人均筹资预测结果如图1所示。

图1 居民医保人均筹资预测值

为保证预测的准确性，灰色GM(1，1)模型需要接受一系列检验。在残差检验中，模型平均精度为95.67%，满足了大于90%平均精度值的要求；在级比偏差检验中，级比偏差值为3.26%，满足了小于10%的要求；在关联度检验中，模型预测的关联度为1.24，大于0.6，从而通过了关联度检验；在后验差检验中，方差比为0.12，满足了小于0.35的要求。因此，灰色GM(1，1)模型通过了残差检验、级比偏差检验、关联度检验与后验差检验，模型精度为一级，其可以作为本文居民医保人均筹资的预测模型。

3.“十四五”期间居民医保基金收入测算

《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》公布了我国居民医保基金收入和参保人数数据，据此，结合本文对参保人数和人均筹资金额的假设，可获得“十四五”期间我国居民医保基金收入情况(见表1)。

表1 “十四五”期间居民医保基金收入

(二)基金支出部分假设

t年基金支出TEt的计算公式为：TEt=Ot+OSt+Ht。其中，Ot为普通门诊支出，OSt为门诊大病支出，Ht为住院支出。

1.参保人员医疗费用增长假设

从普通门诊来看，由于大病保险是对高额医疗费用的进一步保障，因此普通门诊项目通常不被纳入大病保险保障范围，而主要由居民医保报销。据此本文假设“十四五”期间普通门诊费用仅被纳入居民医保的保障范围，则普通门诊支出的计算公式为：

Ot=Ot-1(1+γt-1)

其中，Ot-1为t-1年门诊报销总额，以基金支出扣除住院报销金额再乘一定比例计算。根据《全国医疗生育保险运行分析报告》(10)报告来源于人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心，未公开。，普通门诊和门诊大病报销费用之比保持在3∶1，因此，Ot-1=(TEt-1-Ht-1)×0.75。γt-1为普通门诊费用年平均增长率。2010年起，我国居民医保的覆盖率稳定在90%以上(11)作者根据2011—2021年《中国统计年鉴》计算得出。，制度框架基本稳定，因此普通门诊等项目的报销总额变动也趋于稳定。假定就诊频率稳定，本文根据2010—2017年《全国医疗生育保险运行分析报告》，以2010—2017年居民医保参保人普通门诊次均医疗费用年均增长率作为“十四五”期间我国居民医保普通门诊报销总额的年均增长率(12)2018年后国家医疗保障局成立，居民医保参保人普通门诊次均医疗费用暂未公开。本文对部分省份基本医保精算数据进行统计，发现2018年后居民医保参保人普通门诊次均医疗费用实际增长率与预测增长率无显著差异。。

从门诊大病来看，随着大病保险制度的完善，陆续有省份将在门诊大病就诊发生的高额医疗费纳入大病保险保障范围，例如山东、浙江等[36-37]，但仍有部分地区大病保险仅保障住院发生的合规医疗费用。基于此，本文将门诊大病支出设定为：

从住院来看，本文将住院支出设定为居民医保住院支出和大病保险住院支出之和：

2.居民医保和大病保险住院保障范围假设

现行居民医保主要根据“三个目录”(基本药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录)按保障水平进行报销。“三个目录”内的医疗费用即政策范围内住院费用；而“三个目录”外的医疗费用即政策范围外住院费用，其需要由个人承担。

(1)居民医保住院保障范围

(2)大病保险住院保障范围

与居民医保不同，根据《指导意见》，大病保险在设计之初就被定性为“对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排”，而高额医疗费用必须是合规费用。《浙江省人民政府办公厅关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》(浙政办发〔2012〕150号)规定，合规医疗费用指实际发生的、合理的医疗费用[41]。而《广东省开展城乡居民大病保险工作实施方案(试行)》(粤办函〔2013〕134号)则规定，合规医疗费用是指在“三个目录”内发生的费用[42]。

可见，从大病保险制度设计及各地实践来看，大病保险住院保障范围涵盖居民医保政策范围内住院费用和全部住院费用两个标准(17)《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号)规定，医保基金支付范围为“基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。补充医疗保险、医疗救助参照政策范围内费用范围执行”。文件颁布后，原则上大病保险保障范围为政策范围内费用。本文进一步从社会福利视角出发，探讨在给予大病保险参保人最广泛的保障范围(即保障全部住院费用)的情况下的居民医保基金可持续性。。因此，本文试图将大病保险住院保障范围划分为政策范围内和全部住院费用两个标准，以考察是否突破政策范围对居民医保运行产生的影响。本文整理了对大病保险按政策范围内标准进行报销的省份，发现相比于大病保险报销前，大病保险报销后参保人平均报销比例提高了12%，政策范围内住院费用报销比例达到了80.80%，实际住院费用报销比例达到了71.70%。据此推算得出政策范围内大病保险保障范围为88.73%(69.27%/78.87)。由此，大病保险住院保障范围具体假设如下：

3.居民医保和大病保险住院保障水平假设

(1)居民医保住院保障水平

(2)大病保险住院保障水平

综上，本文检验不同保障水平下居民医保基金运行情况。

四、测算结果

本文基于不同的保障范围、保障水平、医疗费用增长情况，设计了16种大病保险保障方案，具体如表2所示。

表2 大病保险不同保障方案

(续表2)

“十四五”期间大病保险不同保障方案下居民医保基金运行情况如表3所示。结果表明，在任何一种大病保险保障方案下，前两年居民医保基金整体都存在累计结余，但第三年开始部分方案出现累计结余赤字。各类方案对居民医保基金运行的作用不一。

在居民医保和大病保险住院合并报销比例(即居民整体住院保障水平)为75%(居民医保70%，大病保险5%)、大病保险仅在政策范围内报销住院费用且不保障门诊大病这一最保守的保障模式下，笔者发现：方案1的医疗需求释放幅度为0%，居民医保基金累计结余逐年增长，且在“十四五”末期积累了最多的累计结余资金；方案5的医疗需求释放幅度为5%，相比方案1，2025年居民医保基金累计结余下降到7491.58亿元，降幅为23.07%。这反映出医疗费用管控是影响居民医保基金可持续运行的重要因素。

在居民医保和大病保险住院合并报销比例提高到80%(居民医保70%，大病保险10%)、大病保险仅在政策范围内报销住院费用且不保障门诊大病这一保障模式下，方案2的医疗需求释放幅度为0%，与方案1相比，2025年居民医保基金累计结余已下降到6742.48亿元，降幅为30.77%。这反映出大病保险保障水平变动也会对居民医保基金可持续运行产生重要影响。

在居民医保和大病保险住院合并报销比例为75%(居民医保70%，大病保险5%)、医疗需求释放幅度为0%的条件下，可以发现：方案3(大病保险保障全部的住院费用但不保障门诊大病费用)，与方案1相比，2025年居民医保基金累计结余下降到9236.22亿元，降幅为5.16%；方案9(大病保险仅在政策范围内报销住院费用但保障门诊大病费用)，与方案1相比，2025年居民医保基金累计结余下降到9695.96亿元，降幅为0.44%；方案11(大病保险保障全部的住院费用且保障门诊大病费用)，与方案1相比，2025年居民医保基金累计结余下降到9187.02亿元，降幅为5.60%。方案3、方案9和方案11相对于方案1的降幅均小于其他方案相对于方案1的降幅，说明仅变动大病保险保障范围也会对居民医保基金累计结余产生影响，但影响幅度小于仅变动其他任一参数对居民医保基金累计结余产生的影响幅度。

上述方案说明，医疗需求释放幅度、大病保险保障范围和保障水平是影响居民医保基金可持续运行的关键因素。值得注意的是，相对于方案1，上述其他方案虽然会对居民医保基金累计结余产生一定负向影响，但是均不能改变居民医保基金累计结余始终为正的结果。

然而，当大病保险保障全部住院费用和居民医保和大病保险住院合并报销比例提高到80%同时出现时，居民医保基金出现了累计结余赤字：方案4(不保障门诊大病费用且医疗需求释放幅度为0%)与方案1相比，居民医保基金在2023年即出现赤字，且在2025年下降到-7819.79亿元，降幅为180.29%；方案8(不保障门诊大病费用且医疗需求释放幅度为5%)与方案1相比，居民医保基金在2025年进一步下降到10931.41亿元，降幅为212.25%；最“慷慨”的方案16(大病保险保障全部的住院费用和保障门诊大病费用、医疗需求释放幅度为5%)在居民医保基金累计结余上出现了最高赤字额(-11029.96亿元)，相对于方案1降幅高达213.26%。以上说明“十四五”期间相关部门在完善大病保险和居民医保制度时，需要统筹规划保障范围和保障水平，并在合理范围内管控医疗费用，否则居民医保基金将面临严重的不可持续问题。

另外，方案11和方案15中，大病保险突破了基本医保目录限制(即报销全部住院费用和保障门诊大病费用)，在居民医保和大病保险住院合并报销比例为75%(居民医保70%，大病保险5%)条件下，居民医保基金累计结余均为正且不断增长，这为通过调整保障水平扩大大病保险保障范围，将部分目录外药品耗材纳入大病保障提供了可能。

表3 “十四五”期间大病保险不同保障方案下居民医保基金累计结余 单位：亿元

五、进一步分析：分省份居民医保基金的可持续性

地区间在医保政策、经济发展水平、人口规模、财政补贴政策等方面存在差异，导致各地区居民医保基金运行情况呈现不同的特点。因而，在对全国居民医保基金运行情况进行整体分析的同时，还需考察各地区在参保人数、筹资金额方面的差异。本文进一步从省级层面出发，根据相关数据和假设测算大病保险政策变化对城乡居民基本医疗保险基金可持续性的影响(20)16种方案下31个省份5年的测算结果容量较大。为直观分析，本文仅汇报总结各省份在“十四五”期末，即2025年的测算结果。。值得注意的是，目前我国基本医保统筹大多停留在市级层面，各省份内地区的参保人数、筹资金额等存在一定差异[47]。限于数据可得性，本文主要通过省际比较，进一步考察大病保险对居民医保基金可持续性的影响。

根据前文研究思路，在基金收入部分，本文首先假设各省份在“十四五”期间的居民医保参保人数保持稳定；其次，采用灰色GM(1，1)模型预测“十四五”期间各省份人均筹资情况；最后，基于前两项结果，计算出“十四五”期末31省份城乡居民基本医疗保险基金收入。如表4所示：人均筹资方面，北京的人均筹资金额最多，达到3099.86元，而大部分省份在1100元～1200元左右；基金收入方面，河南因参保人数最多实现了最多的基金收入(984.57亿元)，而西藏的基金收入最少(26.94亿元)。由此，各省份的筹资情况存在明显差异。

表4 2025年各省份城乡居民基本医疗保险筹资情况

进一步地，在基金支出部分，本文调整了参保人员医疗费用增长的部分假设。首先，结合数据可得性，以2016—2020年各省份公立医院门诊病人次均医疗费用年均增长率作为“十四五”期间我国各省份居民医保门诊报销总额年均增长率[48]，以各省份2020年门诊报销金额为基数预测“十四五”期间各省份居民医保门诊报销额变动[49]；其次，以2016—2020年各省份居民平均住院率和次均住院费用增长率作为“十四五”期间各省份住院率和住院费用增长率。其余假设及计算方法与上文相同。

基于上述假设，16种方案对各省份居民医保基金运行情况的影响如表5和表6所示。可以发现，各省份对大病保险保障方案的承受能力存在差异。无论采取何种大病保险保障方案，天津、吉林、海南、重庆、西藏、青海及宁夏均在第一年就出现了累计结余赤字，基金运行压力较大。分析其原因，天津、吉林、重庆的医疗费用开支和增长率均处于较高水平；海南、西藏、青海和宁夏基金收入和前期结余规模有限，且在同类规模省份中，其医疗费用开支和增长率相对较高。大病保险保障水平提升的冲击以及医疗需求的释放使得上述地区收入无法应对支出的过快增长。当前我国对于居民医保采用自愿参保的政策设计，个人缴费提升难度较大，累计结余为负意味着居民医保以及大病保险的可持续性面临巨大挑战，遑论进一步提升基本医保保障能力。因此，如何合理进行医疗控费成为以上省份亟待解决的问题。

表5 “十四五”期末居民医保基金累计结余(方案1～方案8) 单位：亿元

相对地，浙江、贵州、云南、甘肃始终未出现累计结余赤字。分析其原因，浙江保持了较高的基金收入水平和“十四五”前累计结余水平，同时在相似规模省份中，浙江的医疗费用和费用增长率处于较低水平，进而该省能够有效应对大病保险保障水平的提高和医疗需求的释放，这也侧面证明了医疗控费的效果。而贵州、云南、甘肃由于医疗服务能力相对有限[50]，医疗费用及其增长率在所有省份当中均处于较低水平，基金支出相对较少，即使医疗需求进一步释放(采用方案5～方案8、方案13～方案16)，基金收入仍能应对医疗费用上涨带来的压力。因而，浙江可在医疗费用控制的基础上进一步提高大病保险保障范围和保障水平，而贵州、云南、甘肃等地区在提高保障能力的同时，需重点关注如何提高医疗服务能力，以刺激居民医疗需求的进一步释放。

另外，各省份的居民医保基金也表现出了一定的共性：在最为“保守”的方案1下，各省份均出现了累计结余的最高值；在最为“慷慨”的方案16下，各省份均出现了累计结余的最低值。这进一步验证了大病保险保障能力与居民医保基金运行之间的关联特征，从而说明一味提高保障能力并不可取，在提升大病保险保障能力的同时，需要考虑基金运行的可持续性。

表6 “十四五”期末居民医保基金累计结余(方案9～方案16) 单位：亿元

六、结论和建议

“十四五”规划对大病保险制度深层次调整完善提出了要求，而与之密切相关的居民医保基金可持续性变动也是关乎我国医疗保障制度稳定发展的关键问题。本文利用宏观统计数据，以大病保险和居民医保为研究对象，设计大病保险若干保障方案，通过对大病保险影响居民医保的相关系数调整，测算居民医保基金在“十四五”期间的收支状况，以此分析大病保险不同保障方案下居民医保基金的可持续性。本文的相关结论如下：第一，医疗需求释放幅度、大病保险保障范围和保障水平是影响居民医保基金可持续运行的关键因素；第二，医疗需求释放幅度、大病保险保障范围和保障水平任一参数单独变动，均不会改变居民医保基金累计结余始终为正的结果，而如果大病保险保障全部住院费用和居民整体住院保障水平提高到80%同时发生，则居民医保基金累计结余会出现赤字；第三，各省份居民医保基金在16种方案中展现了不同的变化趋势。医疗控费是部分医疗费用增长率较高省份解决提升大病保险保障能力与维持居民医保基金可持续运行矛盾的重要环节。同时，提高医疗服务能力是部分医疗服务能力较弱省份提高保障能力的关键所在。

本文基于研究结论，提出以下政策建议。

首先，需要统筹规划大病保险的保障范围和保障水平。在实践中，基本医保目录涵盖的药品和耗材有限，无法真正满足大病患者的需求[51]。本文测算发现，通过对大病保险保障范围和保障水平的适当调整，大病保险可以突破基本医保目录限制，并保证居民医保基金累计结余稳定增长，这为报销大病患者临床必需的许多目录外药品耗材提供了可能。但也要注意到，在扩大大病保险保障范围的同时，若一味提高保障水平，会带来居民医保基金的严重赤字。

其次，需要创新筹资机制，合理管控医疗费用。大病保险作为对基本医保的“二次报销”，支付水平不断提高，并且待遇提升刚性的存在使得大病保险支付水平只能提高不能降低，长期来看这势必会造成大病保险基金乃至居民医保基金的不可持续。因此，需要对医保基金“开源节流”：一方面，扩大个人筹资比例，科学测算财政补助标准；另一方面，管控医疗费用，持续深化医保支付方式改革。

最后，需要因地制宜，根据地区实际制定大病保险保障政策，并合理配置医疗资源。2020年，北京居民医保人均筹资达到2781.62元，而西藏仅为739.97元，且大部分依赖财政补助[52]。各地区对于大病保险保障水平的承受能力有所不同，需要因地制宜制定合适的补偿标准。在此基础上，考虑到制度公平性和分散基金风险，需要进一步提高大病保险和基本医保的统筹层次，合理配置医疗资源，提高医疗服务能力。