浅论西方国家老年照护服务制度的不同模式与共同特征*

丁建定

(华中科技大学社会学院/养老服务研究中心，湖北武汉，430074)

一、西方国家老年照护服务制度的发展演变

老年照护服务制度在西方国家具有比较悠久的历史。在以养老保险制度为核心内容的现代养老保障制度出现以前，老年照护服务往往与老年生活保障结合在一起，它们主要由家庭提供，只有在家庭不能提供或者无家庭成员提供物质生活来源与基本照护服务时，老年人才会通过政府举办的养老机构(如英国的济贫院)获得生活保障与照护服务[1]。

19世纪末20世纪初，随着以养老保险制度为核心内容的现代养老保障制度的建立，西方国家中部分老年人的基本生活得到保障，老年健康水平和人均寿命显著提升，与此同时，人口老龄化进程也开始启动。但是，在较长一个时期内，现代养老保障制度依然主要关注基本物质生活保障而非基本老年照护服务，基本老年照护服务主要由家庭提供，只有那些家庭成员无法为其提供老年照护服务的老年人或孤寡老年人，才通过政府举办的老年照护服务机构或者由政府购买服务的私营老年照护服务机构获得服务。显然，这一时期养老保障制度的重点是养老保险制度并非老年照护服务制度。

第二次世界大战前后，西方国家逐步健全养老保障制度体系，普遍建立完善的养老保险制度和老年救助制度，以解决养老保险制度参加者、未参加养老保险制度的老年人或者养老金难以满足其基本需要的特困老年人的基本生活保障。同时，这些国家还逐步建立旨在向老年人提供照护服务的老年福利与服务制度，以及包括老年健康服务在内的国民保健服务制度。在美国1935年出台的《社会保障法》、英国1946年颁布的《国民保健法》、1963年日本推出的《老年福利法》中，老人照护服务对象被分为一般性老年服务需求对象和特殊性老年照护服务需求对象：前者指所有的65岁以上的老人，老年福利服务制度主要为其提供养老金和医疗保障两种福利；后者指患有残障或者生活困难的老人，老年福利服务制度除为其提供基本服务外，还提供福利收养设施、派遣家庭服务员等。西方国家的老年照护服务制度的建立，实现了老年照护责任从家庭与个人向国家与政府的转移。与此同时，西方国家还出现了专门提供老年照护服务的公营性或者私营性的老年照护机构，老年照护服务方式经历了从“以家庭照护或者居家照护为主”向“家庭照护、居家照护与机构照护并存”的转变过程。

20世纪80年代以后，西方国家人口老龄化速度明显加快。1980—2000年，德国65岁以上人口比例从15.5%提高到17.1%，日本从9.1%提高到15.2%，美国从11.3%提高到12.1%。预计到2050年，西方国家老年人口的比例将进一步提高[2]。人口老龄化加速使西方国家老年人口赡养率不断提高(见表1)，进而导致老年基本生活保障与照护服务需求压力急剧增加。

表1 主要西方国家65岁及以上人口赡养率 单位：%

随着人口老龄化进程的加快、经济增长速度的减缓以及福利国家支出的膨胀，西方国家养老保障制度面临挑战，表现为养老金支付压力不断增加、老年照护服务人员缺乏等，改革势在必行。在养老保障制度改革过程中，养老金制度与老年照护服务制度改革具有显著差异。养老金制度建立在缴费基础上，是一种责任与权利相结合的制度，其改革的空间受到缴费率的制约而相对较为有限；老年照护服务制度则更多基于个人权利或者国家责任，个体需求差异较大，因而改革空间相对较大。相比之下，老年照护服务制度改革对养老保障制度改革更能产生显著影响，因此，西方国家都把老年照护服务制度改革作为养老保障制度改革的重点，并尝试实施多种改革措施。一是建立和实施长期护理保险制度。德国、日本等实施“长期护理保险制度”，将老年照护服务压力作为具有独立性的社会风险，把社会保险机制引入老年照护服务领域，建立基于缴费关系的老年长期护理保险制度。二是对老年照护服务去机构化。西方国家开始提倡和推动回归家庭照护服务，或者由家庭成员及其他人员提供非正式的老年照护服务。三是开展老年照护服务地方化改革。美国等在老年照护服务制度财政责任机制方面进行改革，推行老年照护服务制度地方化，在中央政府合理履行财政责任的基础上，强化地方政府提供老年照护服务的责任与支配老年照护服务资源的权限。四是促进老年照护服务的市场化。西方国家将公营老年照护服务机构私营化，或者将部分老年照护服务内容与项目市场化，借此，既降低老年照护服务的财政负担，又为老年照护服务对象提供可选择的空间。

综上可以看出，西方国家老年照护服务制度的发展经历了从早期主要关注老年基本生活保障，转变为兼顾老年基本生活保障与老年照护服务的过程，特别是从20世纪中期开始，西方国家逐渐将老年照护服务纳入国家宏观社会政策体系，老年福利政策模式经历了从选择性生活救助向普惠性照护服务的转变。但是，家庭结构小型化、家庭成员居住分离、家庭成员在照护与工作之间难以平衡等因素，使得家庭提供老年照护服务的效应受限；而人口高龄化、疾病慢性化、照护复杂化等因素，使得国家、家庭、个人对老年照护服务责任的认知发生转变，老年照护服务需求也从“治疗”转向“治疗与照护”并重，甚至“预防与照护”优先。上述因素结合起来使得如何更好地满足老年照护服务需求、保证老年照护服务质量成为西方老年照护服务制度的重要议题，西方国家不断发展和完善各自的老年照护服务制度，并形成了各自的制度模式。

二、西方国家老年照护服务制度的不同模式

(一)德国的社会保险型老年照护服务制度模式

20世纪70年代，德国人口老龄化形势严峻，老年照护服务需求激增。在强调“广泛社会权利”的社会保险基本理念的影响下，德国将居民的照护服务需求作为一种社会权利予以保障。1994年，德国通过《长期护理保险法》，该法规定所有医疗保险制度的参保人都要参加护理保险。2008年、2012年、2017年，德国还先后对长期护理保险制度进行了改革，对照护服务体系做了更精细的规定。长期护理保险制度成为德国社会保险制度体系中的第五大支柱。

德国长期照护保险制度具有很高的国民覆盖度，包括老年人在内的所有公民都必须参加长期护理保险制度。参保者既可以按照规定缴费参加具有公共性的长期护理保险制度，也可以根据自身年龄与健康状况向私人保险公司缴纳保险费，参加私人健康保险[3]。长期护理保险制度充分体现了德国社会保险制度的核心理念：通过要求所有人支付保费来加强社会团结,并强调个人责任的重要性。德国长期护理保险制度坚持“促进康复优于长期照护，居家照护优于机构照护，非全日制机构照护优于全日制机构照护”的原则，非正式护理服务在整个长期护理服务体系中发挥重要作用。此外，专业医疗或者护理机构根据严格的流程对不同失能程度的老人确定服务等级，以期精准匹配服务资源[4]。国家则基于长期护理保险制度的政策目标实施相关的措施，例如：通过公共政策介入长期护理保险制度，重视被照护者的选择权；完善照护服务考核指标和照护等级；推动家庭非正式照护服务的发展，多方面肯定家庭成员、亲属提供的护理服务社会价值，保障其享有合理的护理报酬；构建由政府、雇主、雇员多元主体参与的筹资机制，确定长期护理保险金偿付和消费者自付费用的分担机制等。

(二)英国的家计调查型老年照护服务制度模式

英国老年照护服务体系以家计调查作为照护服务供给配置的主要依据，这突出体现在主要服务项目的资金来源方面。老年医疗服务由国家医疗服务体系及其下属机构共同提供，中央政府对该类服务全额直接拨款，且不对老年人经济收入状况进行调查。地方政府组织和提供的照料服务则依据老年人的经济状况收取一定的费用，具体由地方政府根据统一的财产上限标准，对每一位有照护服务需求的老年人进行家计调查和评估，以确定其是否应当缴费以及需要缴费的额度，非个人负担的照护服务费用由地方政府支付。

英国长期照护服务体系包含非正式照护服务、正式照护服务以及现金福利等三个主要组成部分。非正式照护服务是英国老年照护服务体系的主体，也是老年人获得生活照料的首要选择。正式照护服务基本上适用于非正式照护服务不能满足其需求的失能老人。失能老人正在接受非正式照护时，其使用正式照护服务的概率和数量都会显著下降。非正式照护与正式照护相结合构成英国老年照护服务体系的基本格局。英国政府认为，老年照护服务应以家庭照护服务为主，只有在家庭照护服务难以满足老年的照护服务需求时，才能利用公共资源对家庭照护服务进行补充。公共资源如何配置取决于家庭照护服务的供给能力，家庭照护服务提供者应当更好地使用和发挥公共资源的功能，从而使老年群体无论处于何种情形下都可以获得一定的照护服务。在去机构化和强化家庭照护服务的理念的影响下，英国在老年照护服务管理方面探索更加合理的资源配置方式，构建整合型老年照护服务模式，通过提供多种项目的服务来满足老年人的照护需求，使老年照护服务资源的使用更具灵活性和针对性，在提升老年照护服务质量和效果、减轻照护者提供者的压力的同时，提升照护服务资源利用效率，并更好地控制公共支出[5]。

(三)日本的整合型老年照护服务制度模式

在《介护保险法》实施之前，日本的老年照护服务主要以机构护理服务与居家护理服务为主，同时还涉及医疗中心提供的医疗服务。尽管日本的老年福利制度和老年医疗保健制度都承担了护理服务的功能，但其服务对象主要是低收入群体，且服务内容以设施服务为主，难以满足广大老年人的护理需求。同时，机构护理费用支出过高以及居家护理服务内容相对单一等问题，使得失能及半失能老年群体的长期护理问题难以得到有效解决。随着需要护理服务的老年人口数量不断增多，传统的家庭照护服务面临诸多挑战，如老年护理服务的需求愈发复杂、专业性要求提高，同时，公共护理机构资源的稀缺性导致“社会性”住院现象普遍发生，老年医疗费用激增引发国家财政困难。这些问题推动日本的护理服务逐步从由家庭提供的分散照护服务方式，转变为由专业组织和专业人员提供的社会化照护服务方式。

2000年，日本颁布《介护保险法》，构建起依托社会保险模式解决老年人口照护问题的介护保险制度。随着介护保险制度的实施，日本的老年护理问题在很大程度上得以解决。日本政府将长期照护服务需求压力视为普遍性社会风险，通过实施介护保险制度分担家庭的照护服务责任，化解其经济风险。“在地化”和居家化是日本老年照护服务的主要特征，政府通过发展各种服务组织和改革筹资体系，鼓励需要介护服务的人群首先选择居家照护，减少机构照护的使用，同时推进整合式社区照护服务体系的建设，重视预防性支援服务，努力提升老年群体的健康水平和居家自理能力[6]。介乎保险制度提供的老年照护服务是一种普惠性服务，国家通过整合健康、医疗、福利服务等资源，构建以照护服务使用者为中心的多元化老年照护服务体系。此外，日本政府还从福利国家模式中吸取教训，在介护保险制度中改变以往由政府主导的模式，规定由个人、政府共同承担缴费义务，使政府、市场、家庭及社会等责任主体都充分发挥作用，促进照护服务体系中多元主体协作机制的形成，从而建立一种全民覆盖、风险共担、互助共济、多元整合型的老年照护服务制度模式。

(四)美国的市场主导型老年照护服务制度模式

美国的老年照护服务包括正式照护和非正式照护两种类型。正式照护服务是由照护服务机构提供的有偿服务，正式照护服务又分为由机构提供的照护服务和社区居家照护服务。具有代表性的正式照护服务机构有养老院、成人日间照料服务中心、住宿照护社区、居家照护机构和临终关怀机构。美国老年照护服务主要以社区居家照护为主，其提供者为专业化的正式老年服务组织，该类组织有由医生、护士、社会工作者、护工、专业司机等多种专业人员组成的服务团队。社区居家照护服务适用于失能程度较轻的老年人，机构照护服务则适合失能程度较重的老年人。非正式照护服务由家庭成员或朋友无偿提供，家庭成员是照护服务的主要提供者。

美国的照护保险制度完全实行市场化的商业保险模式，由照护服务需求者向保险公司购买服务。照护保险资金主要来自政府投入和投保人缴费，资金筹集主要通过健康保险、健康援助、商业照护保险计划以及私人现金支付来实现[7]。在公共照护服务计划中，低收入家庭、患有特殊疾病的65岁以上老年人所获得服务的部分费用，由州政府的健康保险和健康援助项目支付。健康保险的保费或由政府承担，或由个人缴纳、政府补贴(具体根据投保类型来确定)。健康援助的资金则由联邦政府和州政府共同承担。在以市场为导向的长期照护保险运行模式下，商业照护保险的资金主要依靠投保人的个人缴费，年满18周岁公民均可购买商业照护保险，商业保险公司根据被保险人的年龄、职业、健康状况、承保方式、保险金给付额、服务等待期等确定缴费额，被保险人的年龄越小，缴费率越低。同时，商业保险公司与护理机构建立长期合作关系，以期在降低照护费用的基础上选择最符合参保人需求的照护服务内容和方式。

在不同的社会福利制度理念与体制的影响下，上述西方国家的老年照护服务制度模式呈现出差异化特征。从上文对德国社会保险型老年照护服务制度模式、英国家计调查型老年照护服务制度模式、日本整合型老年照护服务制度模式以及美国市场主导型老年照护服务制度模式的基本内涵及特征的探讨，可以看出：德国浓厚的社会保险传统是其长期护理保险制度发展的“土壤”，动态的筹资调整是长期护理保险制度发展的基础，合理的护理服务供给激励机制是其老年长期护理保险制度发展的动力；英国在完善的社区建设基础上充分发挥非正式老年照护服务的作用，认同非正式老年照护服务提供者的社会价值，并在老年照护服务制度中始终贯彻家计调查的原则；日本一方面通过公共财政支出和严格管理保证老年介护保险制度的可持续运行，另一方面通过私人服务供给模式，以家庭和社区为主体，整合家庭照护服务、社区照护服务、公共性介护保险制度以及私人照护服务的多种服务资源，为社会成员提供照护服务；美国的老年照护服务显著受到覆盖人群、非正式人员的支持、正式照顾人力资源、资金来源强调以商业照护保险为主导，以公共照护服务计划为基础，联邦政府与州政府共同承担责任。

三、典型西方国家老年照护服务制度的共同特征

上述西方国家的老年照护服务制度发展也呈现出一些共同的特征。

(一)倡导多种照护服务方式相结合

纵观德国、英国、日本及美国的老年照护服务实践可以发现，这些国家的老年照护服务内容不断得到完善，逐渐覆盖医疗康复和日常护理等方面，照护服务提供者根据照护需求者的失能等级为其匹配具体的照护内容。多元化的照护服务内容对应多样化的照护服务方式，满足多样化的照护服务需求。在人口老龄化背景下，照护服务需求增长导致家庭照护服务负担加重，而机构照护服务尤其是公共性机构照护服务因成本较高，往往需要政府加大财政投入。寻求家庭照护服务和机构照护服务之间的有效平衡，成为弥合传统照护服务方式与新兴照护服务需求之间张力的一种需要[8]。西方国家均致力将多种照护服务方式结合起来，鼓励和促进机构化照护服务与去机构化照护服务、正规照护服务与非正规照护服务、自我照护服务与社区照护服务、公共性照护服务与市场性照护服务等多种方式相互支持、互为补充[9]。

(二)重视老年照护服务需求评估

老年照护服务需求评估是确定照护服务类型、数量及费用的重要途径，其结果是判断是否要为照护服务需求者提供照护服务、发放照护服务补贴的重要依据。通过老年照护服务需求评估，可筛选出真正需要某种照护的人群，并确定照护服务的重点对象。一般来说，照护服务需求者往往是长期处于失能或半失能状态的老人，其生活质量和正常人相比较差，因而理应使该群体享有更多、更好的照护服务，以体现照护服务的公平性[10-11]。西方国家都很重视老年照护服务需求评估，虽然使用的评估工具不同，但评估内容都主要集中在申请人的身体和精神健康状况。专业的医护人员按照既定评估流程进行评估，根据老年照护服务申请者的需求评估结果，明确照护服务等级，合理确定服务对象及服务内容[12]。

(三)强化保障老年照护服务质量

良好的服务质量是老年照护服务制度体系持续有效运行的必要保证。老年照护服务制度体系应该以老年人照护服务需求为核心，以提升照护服务的效果为主要目标，保障老年人平等地享有高质量的照护服务。在规划老年照护服务政策、分配老年照护服务资源的过程中，德国、英国、日本及美国都十分重视发挥社区的平台效用，普遍将社区作为老年照护服务政策落地、资源下沉的主要空间，以便老年人能够及时得到照护服务。为保障老年照护服务质量，西方国家努力促使服务供给者与服务使用者都能够直接、全过程参与对老年照护服务需求的征询、个性化老年照护服务计划的制定、照护服务项目的实施、照护服务项目使用效果的评价等环节，提倡家庭在每一个环节发挥应有的作用。此外，西方国家还依靠政府的权威性引导地方政府、社会组织、机构等多种力量对照护服务质量进行评估和监督，并强调老年照护服务使用者的话语权和参与度。

(四)完善老年照护服务支持性政策

首先，建立稳定的老年照护服务筹资机制。无论是在德国、日本社会保险性质的筹资机制中，还是在英国国家主导、税收为主的福利型筹资机制中，抑或是在美国公共型与市场型相结合的筹资机制中，政府都占据主导地位。实行福利型筹资机制的国家致力于全民覆盖，具有高福利传统，资金筹集责任由中央政府和地方政府共担，国家发挥较大的调控功能。而实施保险型筹资机制的国家着眼于弱势群体权利维护，资金筹集多半由地方政府主导，要求政府发挥基础保障功能，以政府的财政预算作为资金筹集的主要来源。实施公共型与市场型相结合的筹资机制的国家则更加突出个人与政府之间的权利与责任边界。其次，进行更具效能的老年照护服务人力资源配置。德国、英国、日本以及美国的老年照护服务人力资本投入均以满足老年人持续照护服务需求为目标，通过整合家庭、社区和机构照护服务，促进老年照护服务人力资源得到合理配置。例如，美国在老年照护服务制度中建立社区专业服务小组，其他国家在提供非正式老年照护服务时，鼓励老年人的家庭成员、邻居、亲属、朋友的参与等。再次，重视对照护服务提供者的政策支持。此类支持主要表现在报酬方面。如英国对所有老年照护服务提供者设立附带收入和财产核查的现金津贴项目，津贴通过国家社会保障系统发放；美国对照护服务提供者实行“准工资”制，由地方政府掌管和决定准工资标准，因此，老年照护服务准工资报酬的地区差异较大；德国实施老年和残疾人现金津贴制度，供老年照护服务需求者购买护理服务，照护服务提供者没有以自己的名义领取现金津贴的权利，有关项目也没有为护理提供者向社会保障系统缴纳保险费[13-14]。尽管上述西方国家对老年照护服务提供者所实施的报酬政策存在差别，但都体现出政府对老年照护服务提供者的社会责任与社会价值的认同，有利于调动该群体的服务积极性与保证服务质量。

四、结语

西方国家老年照护服务制度的不同模式及其共同特征，对中国社会养老服务体系建设具有一定的启示。第一，应加快推进养老保障制度体系建设，建立或完善旨在预防老年人生活风险的养老金制度、旨在预防老年照护服务风险的长期护理保险制度、旨在满足老年人不同照护服务需求的多种服务模式等。第二，应重视和遵循老年照护服务制度发展的普遍经验与一般规律，增强中国社会养老服务体系建设的科学系和有效性。特别是要厘清养老保险、健康保险与长期护理保险等的基本属性、核心功能、风险属性及其相互关系，加快建立起合理有效的老年长期护理保险制度。此外， 还要厘清养老保险、长期护理保险、健康保险与养老服务之间在制度属性方面的差异性与功能目标方面的一致性，加强这三类保险与养老服务体系的衔接和协调；第三，应结合中国的文化传统、社会结构、经济发展等，建设基于国情的具有中国特色的养老服务体系，努力提升养老服务的实际效果。中国养老服务体系的基本框架是居家为基础、社区为依托、机构为补充。大部分老年人居住在家、生活在社区，社区构成其基本生活环境。因此，中国社会养老服务体系需要凸显和强调社区居家养老服务这一特色。