主动健康视角下城市社区医养结合服务模式创新及其发展路径*——以上海、青岛和杭州为例

朱 浩 王良文 林秀芳

(1 华东政法大学政治学与公共管理学院，上海,201620;2 四川大学华西医院老年医学中心，四川成都，610041)

一、问题提出

“七普”数据显示我国65岁及以上老龄人口占总人口比重达到13.5%，中度老龄化社会即将到来，高龄、失能和慢病老年人口持续增加，且老年人带病生存时间变长，这意味着老年人的健康需求将不断增长，持续加剧医养结合服务的供需不平衡。目前我国已经初步建立以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的社会养老服务体系，形成多样化、多层次的医养结合服务供给网络，且基于我国人口疾病谱的演变不断推进老年健康预防关口前移，强调从“以疾病为中心”向“以健康为中心”转变。《“健康中国2030”规划纲要》提出“坚持预防为主”和“早诊断、早治疗、早康复”，此后《健康中国行动(2019—2030年)》明确提出“增强自我主动健康意识，不断提高健康管理能力”。国家卫健委等多部门发布的《关于全面加强老年健康服务工作的通知》《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》中也提到要构建“预防、治疗、照护”三位一体的老年健康服务模式，“加强老年病预防和早期干预”,在此背景下以医院、医生而不是以个体为主导的被动健康观已经不合时宜，树立“治未病”为核心的现代健康保障理念、构建主动健康服务系统体系逐渐成为社会共识。

主动健康概念最初源于大众对于医疗开支中慢病治疗费占比超高的广泛关注，2015年由我国多领域专家围绕慢病治疗的主动干预问题联合提出，且受政府采纳并被广泛接受和使用。2017年科技部、国家卫计委等多部门发文将主动健康列入专项规划，强调要“以主动健康为导向，重点突破人体健康状态量化分层、健康信息的连续动态采集、健康大数据融合分析、个性化健身技术等难点和瓶颈问题”，从而使得主动健康成为健康中国的重要构成。“主动健康”认为要基于人类疾病谱的变化，实现疾病治疗从生物学到生物-心理-社会学模式的切换，体现了一种从循证医学、“整合医学”到健康医学发展演变的理念创新，要求从精神、社会、身体三维一体综合功能的优化和维持来理解健康，从过去的被动医疗转变为人人主动关心[1-2]，倡导健康生活方式，实现健康危险因素的有效监测和干预。就个体来说，主动健康是指个体为实现自身的完全健康状态而寻求健康的积极部分[3]，或被认为是公民个体更快速地疾病痊愈、更多的体力储备、对生活更加满意等积极的生理与心理状态[4]，它与积极老龄化、健康老龄化具有相通之处，譬如强调个体主动性、全生命周期健康管理等。作为一种健康干预模式，主动健康关注人的身体、心理和社会一体的健康状态，强调通过一体化健康服务、体养融合和积极生活方式引导等干预措施，使居民由“被动健康”到“主动健康”，从而不断维持和提高健康生活能力[5]。可以说主动健康不仅是一种理念，还是一种健康服务管理模式，是具有系统性的中国方案[6]。

目前主动健康已充分融入健康服务和医疗产业，各类产业主体积极依托互联网+大数据平台，嵌入健康风险监测、评估和干预技术，构建和打造主动健康科技引领的健康管理服务系统，推动了我国医养结合服务的深度发展。随着机构、社区和居家“三位一体”养老服务深度融合，主动健康的理念在优先发展的社区医养结合服务中不断被付诸实践，上海、北京、海南等许多地方开始设立社区健康管理师，探讨如何在社区为老年人提供融入主动健康管理的医养结合服务，在“主动预防”、全生命周期服务覆盖中实现养老、医疗、护理、康复等服务的系统供给，让老年人能拥有更加健康的身体并有效减少患病风险。尽管如此，当前我国社区医养结合服务还存在重治疗而轻服务[7]、有效供给不足[8]、缺乏整合性和系统性[9]等问题，与主动健康要求的主动性、全周期服务、系统整合等尚存在较大差距，即使地方实践已经将主动健康管理逐步融入，但由于对其概念理解和认识存在偏误和分歧，尚停留在建立老年人健康档案、搭建智慧养老平台等，其发展难以满足老年人全生命周期服务的需求，更难以适应疾病谱的转变和慢病管理需要。由此，本文试图基于主动健康的理论视角，构建社区医养结合服务模式创新的分析维度，结合上海、青岛、杭州典型实践，探索其模式创新的优化路径，且为其高质量发展提供建设性思路和建议。

二、主动健康视角下的社区医养结合服务模式创新：一个分析框架

医养结合服务简单来说就是将医疗和养老服务资源有机结合，实现生活照料、医疗、康复、临终关怀等服务提供，其核心在于通过整合方式来动态满足老年人的养老和健康服务需求。随着我国养老、医疗健康服务事业的快速发展，各地形成了医养结合服务的不同模式，比较常见的是养老机构内开设医疗机构、医疗机构内开设养老机构、养老机构与医疗机构合作三种模式。许多学者从不同角度对其进行了划分，譬如郑研辉、郝晓宁将其分为医养联合运行、医养护一体化以及居家上门照料三种模式[10]，武玉、张航空将大城市医养结合模式归结为社区嵌入式医养结合、医疗—康复—护理全方位服务、社康中心与托养机构合作、家庭医生签约服务、医养结合联合体、智慧医养融合等多种模式[11]。这些模式都肯定了医养结合模式运作中多元主体互动以及服务资源整合的重要性，“基于主体互动、实现价值共生”被认为是医养结合服务模式的基本逻辑[12]。

由此，可以从服务主体、服务内容、组织网络几个方面认识医养结合模式：一是强调服务主体的多元性，可以是医疗、养老、康复护理、日托等多种类型机构，也可以是公办、民办民营和公办民营不同性质的机构；二是突出服务内容的连续性、系统性，要为老年人提供从预防、诊断治疗、康复护理到安宁疗护等全链条、一体化的照料服务；三是寻求组织网络的协同整合，要协调不同主体、照料资源为机构和社区中的老年人提供服务。正如西方发达国家所倡导的“整合照料”模式，强调整合不同的照料资源，将输入、提供、服务的管理和组织连接起来以提高服务的质量和效率[13]。在社区场域中，更要基于老年人生活圈和养老圈的需求形态而实现医养结合，还可以获得正式和非正式支持从而更有利于改善老年人的健康[14]。随着机构社区居家三者边界的不断打破，机构服务不断向社区延伸，政府与社会资本充分合作，互联网+大数据平台在链接和整合资源中的作用日渐明显，组织网络的协同分工呈现不同表征，社区医养结合服务也形成不同特质的模式类型。可以说，医养结合这一养老服务模式可以有效满足老年人对于养老和医疗健康服务的需求，而在社区开展医养结合服务更被认为是符合中国情境的现实选择。尽管如此，社区医养结合服务发展不充分、供给需求不平衡的现象持续存在[15]，多主体博弈中的协同治理关系难以建立[16]，尚难以适应人口疾病谱转变和慢病管理的需要。对此，主动健康的概念框架可以为推进社区医养结合服务模式创新提供建设性思路。

对于主动健康，普遍采用的定义是主动获得持续健康的能力,拥有健康完美的生活品质和良好的社会适应能力，其倡导的是主动发现、科学评估、积极调整和促进健康的理念(1)最早来自863计划“中国人口健康基因检测科学社会工程”对主动健康的相关论述，但正式得以付诸政策实践是在2015年以后。。作为一种健康管理模式，则主张将健康融入所有政策，倡导多方合作参与、个体赋权等提高公民的健康管理水平，其政策重点在于非医学的行为干预而不是医疗诊治[17]。可以说这些界定都强调通过系统干预，优化健康治理体系，推动老年人主动促进并维护自己的健康。本文聚焦社区场域中的医养结合服务，侧重于老年人健康服务模式创新，将主动健康定义为基于“以促进健康为中心”的大健康和大卫生观，面向社区场景，依托互联网云平台、动态健康管理平台、智能检测设备、手机移动端等载体，积极实现医疗、养老、护理、康复等专业化和多元化服务资源整合，为老年人提供主动、系统和连续的预防、治疗、康复等全生命周期的健康管理和医疗服务。其主要特征表现在如下三个方面：一是服务主动性。依靠健康档案、生理指标测量、健康状况评估、健康报告反馈等进行积极健康指导和干预，做到早诊断、早治疗、早康复，同时从健康促进的源头入手,倡导健康生活方式，由治疗为主向预防管理转变，突出个体是健康维护的重要责任主体。二是功能活动的系统干预。基于老年人需求的全生命周期阶段特征，强调依靠智慧养老技术手段，对社区场域的老年人生理、心理和社会健康等进行主动评估和系统干预，但并非强调医疗诊治，而是关注改变健康行为，最大可能维持老年人的健康生活能力和功能状态。三是服务资源整合性。强调将健康融入所有政策，通过加强医养资源整合、功能嵌入和“线上+线下”服务整合管理等，着力打破不同机构、社区和居家养老的服务边界，将专业化、个性化服务导入社区和家庭，推动资源数据化、服务管理智能化，实现社区中与健康相关的机构部门资源整合、策略联动和结构性连接。

基于此，可以从主动健康的这三个方面，构建社区医养结合服务模式创新的分析维度。首先，服务主动性要求从基于病理诊断的医疗服务转向个体的健康管理，从而关注于老年人健康的前期干预以及需求的动态连续性，包括健康教育、体养结合、慢病预防等，倡导老年人是自身健康的第一责任人。由此，模式创新需要着力搭建整合式健康管理系统平台，为老年人提供具有长期、持续、完整的医养结合服务，在满足老年人生命周期特质动态需求中嵌入更多个体的健康管理。其次，功能活动的系统干预要求关注老年人生理、心理和社会健康，依托各类社区养老服务设施载体，不断提升医养结合服务的可获得性，且积极引导老年人社会参与以实现老年人健康生活能力的维持和提高。再次，服务资源整合性要求形成多方合作的组织网络，强调以健康为中心，将健康相关部门机构由单独运作转变为整合运行的状态，这样可以更好地发挥资源整合优势，以更加便利、经济的方式向老年人提供医养结合服务。资源整合的实现需要相应技术的不断升级，在供给端依靠互联网+大数据平台集成相关功能模块并嵌入不同的服务供给主体，在需求端实现老年人基础信息、服务需求以及服务商数据的整合，为老年人提供线上线下一体化服务。

三、城市社区医养结合服务典型模式及其比较分析

目前我国社区医养结合服务得到不断推进且呈现多种模式创新类型，有学者将我国现有的社区医养结合服务模式总结为家庭医生、家庭病床、社区照料[18]或延伸医疗卫生服务、社区养老驿站、虚拟养老院等模式[19]，也有学者将其总结为医中有养、养中有医、医养合作、社区辐射型、家庭医生嵌入式和“互联网+养老”等模式[20]，这些模式都强调社区场域中不同类型的服务融合、功能嵌入和技术创新，但也要看到把某些载体作为一种模式分类可能并不恰当。为了对社区医养结合服务模式运作状况作出深度考察，本文基于主动健康的分析框架，选取上海、青岛和杭州三个典型模式类型进行比较分析，透视实践模式发展的机理及其存在的问题。

(一)社区医养结合服务的典型模式实践

1.上海模式：社区嵌入式医养结合服务

上海致力建设以社区嵌入式养老服务为重点的“大城养老”模式，依托街道层级的社区综合为老服务中心和社区层面的家门口服务站点，打造“15分钟养老服务圈”。社区综合为老服务中心作为枢纽平台，既可与社区卫生服务站、护理站等医疗设施联动，也可通过引入医养结合服务的多元主体，实现多层次、多样化服务供给，为老年人提供包括日托、全托、医养结合、健康促进等功能于一体的综合养老服务，从而实现老年人全生命周期需求的系统干预，确保老年人可以在家门口享受连续、稳定和专业的养老服务。同时依托长者运动健康之家、智慧健康驿站等载体，主动嵌入体质测试、基础健康检测、科学健身指导、慢病运动干预、运动康复训练、健康知识普及等多功能健康服务，为充分发挥个体的健康主动性提供服务支持。

2.青岛模式：防、医、养、康、护服务一体化

青岛作为最早实施长期护理保险试点的城市，在制度建设初期就将医疗机构、老年护理院和社区家庭病床的护理服务等统合在长期护理保险制度中，以支付手段推动医疗护理服务在不同类别机构和社区的衔接。依托街镇卫生院、社区卫生服务中心设立的家庭医生工作室和健康驿站，各级医养结合机构将服务向社区和家庭延伸，主动为居家老年人提供健康管理和医疗服务。通过在社区中全面推行老年人“健康照护”管理，建立家庭医生、医保门诊统筹和居家医养“三约合一”签约服务机制，推进机构和社区医养结合服务的衔接。同时充分发挥中医药“治未病”和养生保健优势，将中医充分融入慢病管理中，加强老年人慢病预防。目前已经形成“医中有养、养中有医、医联结合、养医签约、两院一体、居家巡诊”六种医养结合服务模式，且在全国率先实现防、医、养、康、护有效衔接[21]。

3.杭州模式：“大社区”医养结合服务

杭州在2016年被列入首批国家级医养结合试点单位，以社区居家照护为导向逐渐形成“大社区”医养结合服务格局。“大社区”医养结合服务强调原居安养，在可及的范围内为老年人提供居家社区机构相协调、医养康养相结合的家门口整合式、多层级照护服务：依托社区嵌入式养老设施，通过项目化方式为社区老年人提供居家生活照料、巡诊、康复护理、送餐助餐、助浴、家庭设施适老化改造等服务；依托社区居民网上健康学习平台等，在社区推进健康管理的知识普及，提高老年人健康素养和自我管理水平，且针对老年人视力功能、口腔健康、营养状况、认知功能、心理健康等早期筛查干预措施，实现健康评估和功能维护；同时着力打造“1+1+X”紧密医养联合体，开展医养护一体化签约服务，加强社区与外部专业机构间的转诊和业务合作，且建立以老人码为基础的全生命周期健康数据库，实现数据整合和部门协同，为老年人提供医养康养一体化、居家-日托-机构连续转接的社区整合式照护。

(二)基于主动健康的社区医养结合服务模式比较分析

基于主动健康的分析框架，从服务主动性、功能活动的系统干预、服务资源整合性这三个维度分别考察，对上海、青岛和杭州的社区医养结合模式进行比较分析如下。

1.服务主动性。从上海、青岛和杭州实践看，三地都注重从治疗到预防理念的转变，依托站点设施载体为老年人提供医养结合服务，但服务的主动性存有差异。上海的两类养老站点设施(枢纽型综合为老服务中心和长者照护之家)为老年人提供包括健康管理、体养结合服务在内的8大类24小项服务，强调通过社区卫生服务中心和专业健康管理机构的前期干预，加强老年人的健康管理、身体机能训练和慢病运动干预等。嵌入在社区的长者运动健康之家、智慧健康驿站等设施，则为这种健康的主动性提供了有效支撑。青岛市则将中医融入健康养老全过程，实现社区卫生服务中心国医馆的全覆盖，且依靠家庭医生签约制度，为65岁以上老年人每年免费提供生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查等健康管理服务，并根据评估结果进行分类处理、记入健康档案，从而为老年人提供健康指导，引导其形成有利于身心健康的生活方式。在杭州，倡导“每个人是自己健康第一责任人”理念，实现社区健康教育全覆盖，以健康巡讲、健康知识大赛、个人健康积分等方式不断提升老年人的健康素养，同时还着力提高中医药健康管理率、加强老年人的常规体检或能力评估结果应用，且建立以老人码为基础的全生命周期健康数据库，突出健康主动干预，实现疾病早筛早诊早治。

2.功能活动的系统干预。在上海，重点打造社区嵌入式养老，强调围绕“增量、增能、增效”目标，实现不同类型社区养老服务设施的功能优化，拓展和提升其服务能级，确保不同特质类型老年人可以在家门口获得需要的医养结合服务，同时不断提升与改善站点设施的空间活力，开展认知障碍友好社区、社区健康教育、数字伙伴计划等项目，积极引导老年人社会参与，从而实现老年人生理、心理和社会健康的系统干预，但这种医养结合服务主要集中于中心城区，其不均衡的城市圈层格局极大影响了郊区老年人健康生活能力的提升。在青岛，通过引入具有长期护理保险定点资质的专业医养结合服务企业或社会组织，为老年人提供“防、医、养、康、护”一体化服务，确保其身体健康机能得到系统干预，同时实施老年健康素养提升行动项目，针对65岁及以上老年人展开失能失智早期筛查和健康干预，倡导积极预防，但在心理和社会健康方面关注不多。在杭州，以社区嵌入式养老机构为支撑，以康养联合体为抓手，为老年人提供生活照料、康复护理、家庭设施适老化改造等多元化服务，实现居家老年人健康生活能力的支持；同时推进老年认知障碍友好社区建设，打造从社区预防干预、家庭支持到机构照护的认知障碍连续照护链，且开展数字赋能、社区健康教育等活动，确保老年人身体、心理和社会健康的维持和提高。

3.服务资源整合性。在上海，通过依托街镇层面的社区综合为老服务中心、社区卫生服务中心等设施和社区层面的家门口养老服务站、护理站，基本形成“多个(条线)部门、两个层级”的老年健康服务供给网络，向上和向外链接医疗、养老和康复机构，搭建社区医养结合服务的组织架构。同时上海在市、区两级打造养老服务信息化平台，为基层社区开展医养结合服务提供信息数据、需求链接、服务评估等支持。在青岛，以长期护理保险为保障，强化构建 “政府主导、部门联动、融合发展、全面覆盖”的医养结合服务体系，实现统一标准监管、统一标准服务，让老年人更加便利地享受到居家社区养老服务。同时通过加强养老服务信息化建设，推进养老服务与户籍、医疗、社会救助等信息资源对接。在杭州，通过打造大社区照护网络和紧密型康养联合体，为老年人提供整合式居家养老服务，实现医疗护理、家庭病床、安宁疗护服务等多元服务功能的有效嵌入。同时实施数智医养结合服务，通过建立老年人电子健康档案，实现医院、社区卫生服务中心、医养结合机构间的信息互联互通，加强慢病管理，不断推进医养结合服务的数据、业务和政策协同。

表1 基于主动健康的社区医养结合服务模式比较分析

(三)对当前社区医养结合服务的评价

从以上分类维度看，三个典型医养结合服务模式的特点是比较鲜明的，上海模式的特征优势在于社区嵌入式养老的快速发展，其嵌入的长者运动健康之家、智慧健康驿站等为老年健康的主动干预提供了有力支持，较好地实现了老年人全生命周期需要的覆盖，从而有利于维持和提高老年人的身体、心理和社会健康能力。青岛模式则以长护险支付撬动机构和社区医养结合服务，将中医融入健康养老全过程、建立家庭医生签约制度等，全面推行老年人的健康照护管理，有利于提高社区医养结合服务的专业化和支付能力，实现老年人身体健康机能的系统干预。杭州模式重在打造多层次康养联合体，强调构建“大社区照护”和“整合式居家养老服务”，使其社区中的医疗结合网络更具紧密整合性。

从医养结合服务的主动性看，三种社区医养结合模式实践不同程度地注重健康管理，通过定期体检、慢病筛查评估、健康指导等实现老年人健康风险的全生命周期管理，符合老年健康服务模式从治疗走向预防的发展趋势。当然，其模式发展还存在服务主动性不足的情况，譬如在青岛实践中更多重视中医融入健康管理，但对于个体在健康中的首要责任尚缺乏有效引导。同时作为主动干预的技术支撑，实践中尚存在数据信息挖掘不够、需求评估标准不统一等情况，极大影响服务主动性的实现。譬如在上海，建立统一的需求评估标准、打造智慧养老信息平台，有利于老年人提供医养结合服务的精准化供给[22],但实践中需求评估常因长护险和养老服务补贴资金压力导致评估结果难以较好应用。又譬如杭州实践中开展的慢病管理，各类穿戴、监测设备数据类型、格式等尚无统一标准，尚未形成统一权威、互联互通、开放共享的信息化大数据平台[23]，这使得大数据分析难以提供精准高效的健康管理指导。

从功能活动的系统干预看，三个城市都基于老年人生命周期特点在社区场域中嵌入健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理等多元服务内容，较好地实现了不同特质老年人的身体健康功能的干预，使得他们可以在家门口获得所需的各类服务。尽管如此，也要看到实践中更多关注身体健康，对于老年人心理和社会健康能力的干预存在不足。譬如在青岛和杭州实践中都看到社区健康教育的内容，但更多在于健康指导，尚缺乏相应的项目计划来实现对老年人心理和社会健康能力的干预。同时城市圈层结构中往往存在医养结合服务资源分布的空间不均衡性，难以为郊区老年人身体健康活动能力提供有效支持。譬如上海医养结合服务在中心城区和郊区呈现不均衡性，社区居家养老对医疗的急、专、全要求与实际存在的社区卫生服务中心设施和专业人员的不足相矛盾，使得郊区老年人可能难以获得符合其生命周期需要的多元服务[24]，这些都极大影响医养结合服务的可获得性，从而不利于老年人身体健康生活能力的维持和提高。

从服务资源整合性看，三种模式实践都依托社区各类为老服务设施以及智慧养老技术等，搭建起医养结合服务的整合式服务网络。当然从主动健康的视角看，在将健康融入所有政策的过程中，还受制于服务内容整合、组织网络间协同、技术平台构建等问题。由于医养结合服务内容涉及民政、卫健、医保等多个部门，普遍存在政策“碎片化”与管理“部门化”问题，导致医养结合模式受限于制度分设、行业差异、财务分割等因素难以有效实现资源协同[25]，同时医养结合服务在嵌入社区过程中，往往存在专业护理服务人员不足，使得医疗和养老双方难以协同发挥出更大的整合优势[26]。在杭州，与健康相关的多个部门提供疾病预防、医疗诊治、康复疗养和居家照顾等不同级别的干预方案，但往往由于缺少清晰的转介预案而搁浅，也使得老年人获得服务的系统性和连续性受到限制[27]。在上海，由于医养资源协同机制尚未完全建立，部分综合为老服务中心还未能与社区卫生服务中心实现有效合作，极大影响医养结合服务的协同供给[28]。值得注意的是，三个模式都强调依靠互联网和大数据推进社区医养结合服务的改革升级，但如何实现线上线下服务的整合和发展还有待细化，技术鸿沟问题仍然存在，很大程度影响了医养结合服务的资源整合效率。

四、社区医养结合服务模式的发展路径和政策建议

从以上分析可以得出，上海、青岛和杭州的社区医养结合养老服务模式在主动性、功能活动的系统干预、资源整合性方面得到不同程度的提升，既强调为老年人在社区情境下提供符合全生命周期特点的医养护一体化服务，也开始“以健康为中心” 嵌入更多健康管理、健康教育、慢病管理的内容，逐步从被动治疗走向主动预防，突出个体健康管理和维持健康生活能力的重要性。三个城市的典型经验具有重要的启发意义，需要加入主动健康视角，深度推进社区医养结合服务的模式创新。

(一)以主动干预实现老年人全生命周期和动态需求满足

目前社区医养结合服务模式开始践行以“主动健康”为核心的健康保障理念，建立以健康档案、家庭医生签约、慢病管理、健康促进等为主要内容的全方位、全生命周期健康管理服务体系。这种主动干预既是为了应对老龄化快速发展而不断增长的医疗健康需求，也是适应疾病谱改变和医学模式转变的需要。增进医养结合服务的主动性，可以不断增强老年人的身体素质、减少患病风险、缩短带病时间，以此减少老年人的疾病带来的社会成本，同时也能够基于整合式平台为老年人提供全周期服务，从而确保满足其动态连续性服务需求。上海、杭州和青岛模式的实践为未来发展提供了良好的经验，应该在社区医养结合服务模式的发展中进一步树立主动健康理念，建立统一需求评估，依靠互联网+大数据等现代信息技术打造数据整合和共享平台，加强慢病管理和健康管理服务，具体如下：

首先，需要实现从治疗走向预防的观念转变。要明确社区卫生服务中心的功能定位，在诊断和治疗服务基础上进一步依靠家庭医生、健康档案、健康管理等服务实现主动健康服务内容的拓展，将慢病关注重点从早发现、早治疗的二级预防和以疾病康复、社会回归为目的的三级预防，前移到注重个人生活方式与健康促进的一级预防。以积极的健康教育和宣传将健康养老方式融入老年人的生活中，引导老年人建立健康生活方式和自我保健意识，增强老年人居家健康生活的行为能力[29]。

其次，统一需求评估标准。主动干预的基础是充分了解老年人的需求，科学评估其需求是开展医养结合服务工作的前提，但由于医养结合服务涉及多个部门的不同服务目标和评估标准，实践中存在诸多困难。要实现前期预防、中后期的管理服务以及监督评估就必须统一需求评估标准，不断推进其标准化、规范化且寻求评估结果应用来实现全生命周期的健康风险预防、干预和管理。

第三，要充分基于 “互联网+大数据”技术实现健康管理。实现主动健康不仅依赖于政府、市场、社会等多元主体之间的协同合作，而且更加依赖于治理技术和工具的创新。这就需要进一步发挥大数据在全数据、算法处理方面的优势，以实现老年人需求识别和服务分层分类供给，进而依靠数字信息化供应链为老年人提供适合其自身需要的医养结合服务。

(二)以提升服务可获得性实现老年人生理、心理和社会健康的系统干预

医养结合服务模式实践中注重“增量改革”以不断实现服务内容的增加和扩展，为老年人提供从疾病预防、健康管理、治疗康复到临终关怀的全方位服务，满足了老年人在家门口获得医养结合服务的需求，但从上海、青岛和杭州的实践经验看，也存在健康管理流于形式、心理和社会健康干预不足、空间可及性较差等问题。主动健康所强调的功能活动干预要求关注医养结合服务的可获得性，为老年人提供充足、经济、专业和空间可及的医养结合服务成为其改进重点。

首先，要持续推进各类健康服务资源下沉社区。在实践中社区卫生服务中心主要提供上门诊疗、康复护理等服务，但由于医疗服务资源的紧张和服务价格的不合理，社区医生提供服务的积极性不高，这种服务意愿和自身专业性不高极大限制高质量医养结合服务的供给。要进一步加大健康服务资源向基层社区的倾斜，拓展社区医生服务范围，确立合理的服务收费和人员激励机制。同时不能只关注医护资源的下沉，还应该考虑心理和社会健康能力的干预，加大与健康有关的资源下沉，通过开展健康教育、数字赋能、认知障碍筛查等多种专项行动，不断提高老年人的健康生活能力。

其次，持续加大社会主体参与医养结合服务的支持力度。主动健康与积极老龄化、健康老龄化理念有共通之处，即强调老年人健康的生活方式、健康素养、个体功能发挥和社会参与的重要性，从而要求在社区场域中不断丰富医养结合服务的内容，而靠政府单一供给主体是远远不够的，需要突出医养结合服务领域社会主体的功能发挥，尤其要重视发挥那些具有企业和行业资源背景的专业社会组织的作用(2)笔者在上海的实地调研中发现，由于医养结合服务的专业门槛，诸如长者照护之家这类社区医养结合设施的运营及相关服务大多由拥有企业和行业资源的社会组织来实际运作。，通过购买、委托等方式让他们参与社区医养结合设施的运行和相关服务的提供，进而不断提升社区医养结合服务的质量和水平[30]。

第三，实现医养结合服务设施的科学规划，提升医养结合服务的空间可及性。基于城市圈层空间结构实现医养结合服务的均衡供给，是提高整体层面老年人健康生活能力的重要内容。对此一方面需要考虑空间设施资源的结构性匹配，在增加社区托养机构护理型和认知障碍照护型床位的同时，实现健康管理、体养结合、健康指导等相关类型设施(譬如上海的长者运动健康之家)的合理布局；另一方面综合考虑人口特征、经济成本和空间分布实现社区医养结合服务设施的科学布局，确保中心城区和郊区的老年人都能够享受到多样化、多层次的医养结合服务。

(三)加强资源整合实现组织协同和服务一体化

社区医养结合服务供给涉及多个部门、多种服务内容和标准，但是政策碎片化、管理部门化、医养资源分割、照护功能不连续等问题持续存在[31]。主动健康强调为老年人提供系统连续的医、养、护、康复和健康促进等多种服务，因此如何优化部门合作、打造横纵交叉的组织网络，构建整合式、一体化照护服务体系必将成为政策重点。同时由于资源的稀缺，医养结合服务需要依靠标准化工具、“互联网+大数据”技术来不断提高资源整合的效率。上海、青岛和杭州的实践充分体现了部门协同、打造技术平台、服务标准化的重要性，要求社区医养结合服务模式创新从以下几个方面不断加强资源整合。

首先，优化组织网络和部门协同。医养结合的关键在于促进优质医疗资源的下沉，将专业医疗服务嵌入社区，其重点在于体系建设而非机构内部的结合[32]，而主动健康更进一步突出将健康融入所有政策，从而要求突破部门边界，推进社区医养结合服务组织网络的整合。要依托社区卫生服务中心、居家养老服务中心等医养结合基础设施，不断增强其向社区延伸和辐射的能力，持续推进家门口养老服务站、护理站、长者运动健康之家等设施建设，进而打造多层级的服务网络。同时要依据医养结合服务功能模块之间的关系，实现职能部门之间的资源整合进而提高服务输送的效率。卫生健康委、民政部职能以及老龄事业主管部门的调整都体现了医养结合机构整合的探索，尽管部门分割的问题仍然未能有效解决，但部门责任分工得到进一步明确。在本文三类模式中既有家庭医生签约、健康管理、慢病管理等医养结合服务主体间的功能整合，也有基于老年人需求本位建立不同部门责任分工和合作机制的良好实践，这都在强调模式创新中有关优化组织网络、加强部门协同合作的重要性。

其次，建立和完善医养结合服务的转介和链接机制。主动健康强调基于老年人需求以提供全面、连续、协调的服务，建立比较完善的需求评估、资源分配、质量监控、转接链接机制[33]，形成“医”和“养”双向互通和转介，这使得服务的标准化建设变得尤为重要。地方实践中已经形成了良好探索，譬如成都市成华区以标准化助力医养结合服务融合升级，实现“服务标准规范化、服务模式统一化、服务内容定量化”。由此，不仅要让标准化作为服务创新和质量提升的着力点，而且应将其作为资源衔接的重要工具，进而深度推进老年人能力评估标准、从业人员技能标准、服务设施建设标准等应用，不断促进医养结合服务资源的整合、转介和协同合作。

第三，推进医养结合服务的系统整合和一体化建设。主动健康需要依托互联网云平台、动态健康管理平台等载体，实现医养结合服务的全流程覆盖和一体化。诸如在上海、青岛、杭州等地实践中为适应大数据时代的到来，纷纷基于“互联网+”、物联网、大数据等现代技术实现政策、信息、数据等资源共享，推动供需有效对接。要推进医养结合服务资源整合，就必须进一步推进数据整合和共享。要持续加强政务信息数据平台建设，充分链接智能终端、第三方应用、网络服务中心、数据中心、运营中心等数据信息，在确保信息安全的基础上实现公共服务信息的充分开放，避免信息孤岛现象发生，从而通过各类数据的整合和共享来发挥各类主体的优势进而实现有效分工。在数据赋能方面，要充分依靠互联网+大数据、人工智能、物联网等技术推进政府流程再造和服务创新，实现资源合理配置和决策的科学化，基于“一网通办”和“一网统管”数据平台实现政策和业务经办信息的整合和全程记录，不断拓展医养结合服务的具体运作空间。