从虚瘀论治女性经期偏头痛经验*

范金伟，方 向，金 珊，洪 珂

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031)

经期偏头痛多在经前或经期出现头痛，中医称之为“经行头痛”。经期偏头痛患者多见于20～39岁之间的女性，在女性偏头痛中约占有60%以上，多见于月经前、后数天或正值月经期发作，严重影响工作和生活[1]。其头痛特点多从单侧颞部开始，可波及到两侧，呈刺痛或胀痛，伴有头晕、心悸失眠、焦虑烦躁、神疲乏力等[2]。治疗上西医多采用药物止痛治疗方法，但治疗发作期偏头痛的一线药物都有不同程度的副作用，如：嗜睡、注意力下降、成瘾性等；而中医药治疗经期偏头痛的历史悠久，临床疗效显著，毒副作用少，没有成瘾性，具有安全、有效、便宜、易行等优点[2]。

方向，主任医师，研究生导师，师从名老中医鲍远程教授，方老师对治疗经期偏头痛具有独到的经验，临床用药善于运用经方、验方，且不拘泥于常法，常常获得良效。现将方老师从虚瘀论治经期偏头痛经验介绍如下。

1 病因病机

经期偏头痛发病主要是痰、火、瘀、虚等诸多致病因素，随经前、经期冲气上逆，邪气上扰清窍所致[3]，但对各因素在发病中的主导地位又有不同的认识[4]。认为情志不舒，肝失疏泄，气机不畅，瘀血内生；或跌仆损伤，瘀血内阻；或正值经期，遇寒饮冷，寒凝血瘀；足厥阴肝经循目系交巅顶，而入脑络，气血随经行下注于胞宫，冲气夹肝经之瘀血，上逆于脑髓清窍，脑脉瘀滞，脉络不通，不通则痛，故发为经行头痛。另外，经期精血下注冲任，气血阴精不足，经行之后，气血阴精更亏，血虚不能上荣于脑窍，脑失所养，发为头痛。与内科头痛不同，本病经行发作，经后辄止，周期性发作，与经行前后气血骤变密切相关。因此，女性经期偏头痛可以从“虚”与“瘀”2种致病因素进行论治。

1.1 因虚致痛 女子以肝为先天，肝藏血为女子以血为用，以血为本，经行时阴血下注冲任血海，由盛而虚，由满而溢，气血阴精变化急剧，经血外泄，全身精血相对不足；脾胃为气血生化之源，运化失司，肝藏血乏源，阴血亏虚更甚；经期阴血外泄，气随血脱，致使气血精微不能上荣于脑窍，脑髓清窍失养，故发为头痛。女子素体亏虚，后天失养或饮食失节，过食肥甘厚味，致使脾胃运化失调，气血生化乏源，经血外泄，气血失荣于脑窍；或思虑过度，脾胃纳运失常，久之气血不足，加之阴血时下，气血更虚，脑窍失充，致头痛发作；过度劳累，起居无常，如《内经》曰：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋”，则暗耗气血，阴阳失和，经期更甚，诱发为头痛。

1.2 因瘀致痛 女子经期以气血通畅为顺，气顺则血和；肝主疏泄，心主血脉，脾主统血，畅达全身气血阴精循经而行，下注冲任血海，上荣脑髓经脉，协调脏腑经络之气血阴阳动态平衡；情志不疏，肝气郁结，气滞则血瘀，或素有瘀血，脉络不通，或脾气虚弱，运化失常，血运无力，瘀血内生，经行之际，气血变化急骤，冲气偏盛，瘀血随冲气上逆，痹阻脑窍，发为经期头痛。正值经期，胞宫血室正开，气血开泻，机体正气相对不足，或经期贪凉，易致外邪乘机侵袭，上扰头面，气血凝滞，瘀血内生，脑髓经脉瘀滞，发为头痛。

1.3 虚瘀相兼致痛 虚多因气血乏源，经血外泄，脑窍失养，发为经期偏头痛；瘀为气血运行不畅，经血瘀滞，上犯脑窍，不通则痛。气具有温煦、推动等作用，防止血液凝集；气虚则血运无力，瘀血停滞，而其又可作为新的病理产物阻滞气血的运行，属于气虚血瘀证。血瘀日久化热、化火，耗伤气血，月事时下，气血亏虚更甚，脑髓清窍失荣，致使经期头痛，证属瘀血阻滞兼有气血亏虚。情志不疏，气滞血瘀；肝郁乘脾，脾胃失司，气血生化不足，不能充养于肝与脑窍，月事不顺，瘀血内生，随经期冲气上逆，脑髓经脉瘀滞。由此可见，在经期偏头痛中，虚与瘀常相互影响，均可使气血运行不畅，导致气血升降失和，阻滞督、冲、任三脉，脉络不通，脑髓清窍失养，发为头痛。故虚、瘀两种致病因素在经行偏头痛中常相兼为病，临床上常表现为气血俱虚兼有血瘀之证。

2 治疗方法

女子以肝为先天，脾胃气血生化为本，脉道通畅为顺，则气血调和，血溢胞宫，月事时下；经期失调，脏腑经络之气血阴精失衡，脉络瘀阻，冲气上逆，脑髓清窍失养，发为经期偏头痛。虚为气血阴精生化不足，治当以补气养血；瘀多因血液凝滞或推动无力，治宜活血化瘀兼以补气；故方主任基于对经期偏头痛患者的临证经验，提出以益气健脾养血，活血化瘀通络为经期偏头痛的治疗原则。

自拟经期偏头痛方加减，方中以人参(党参)、熟地黄益气养血，益母草、川芎行气活血化瘀为君药；其中人参(党参)为补气第一要药，益母草[5]为活血调经之要药，兼有袪瘀止痛之效，川芎入肝胆二经，疏肝解郁，为血中气药，上行头目，善于祛风活血止痛，常作为治太阳、少阳头痛的引经药物；诸药相配伍具有活血兼有行气，并使之补气而不滞的功效。白术、茯苓均具有健脾渗湿之功，同时协助人参(党参)益气健脾，使脾胃运化有权，气血生化有源；臣以白芍、当归补血养血，调经止痛，具有协助熟地黄补血养阴；桃仁、红花均具有活血化瘀之效，且助益母草、川芎行气活血。佐以全蝎、蜈蚣散瘀通络止痛，善治经久不愈之顽固头痛或偏正头痛[6-8]常用药。延胡索具有活血行气止痛的功效，为治疗各种疼痛的要药。炙甘草缓急止痛，补脾益气和中，调和诸药；其中甘草与白芍相配伍，具有酸甘化阴之效。

多数偏头痛患者多伴有焦虑、抑郁等相关因素[9]，致使肝失疏泄，气机不畅，可加用柴胡、香附疏肝理气解郁，且柴胡为肝经之要药，具有引药、引经上行，使气血畅达，合白芍、甘草，即为四逆散，为疏肝理气，透邪解郁经典方；长期睡眠、饮食失节而致脾胃受损，脾失运化，痰湿内生，可见脾虚夹痰夹瘀，易可诱发头痛[10-11]，加用半夏、陈皮燥湿消痰，理气健脾，如《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。

同时，方主任指出应根据经络循行的特点，巧用川芎、羌活、独活、柴胡、黄芩、葛根、吴茱萸等引经药，引诸药直达病所。在治疗经期偏头痛期间，要注意使用活血化瘀类药物的剂量，若患者出现月经量明显偏多，甚至出现头晕、乏力等症状，应立即停药并及时复诊。

3 典型病案

王某，女性，32岁，2020年5月13日初诊，患者诉左侧偏头痛10年余，经西医诊断为：神经血管性偏头痛。自诉10年余来，每次月经来潮时头痛发作剧烈，平素遇情志不舒、劳累或寒冷天气后头痛也常发作。头痛发作时以左侧太阳穴为主，可波及眉棱骨，甚至整个头部，呈跳痛、胀痛，伴有头晕乏力，前额出冷汗，畏风，心悸，气短。常需口服“布洛芬”等非甾体类止痛药物才可缓解，且口服剂量逐渐加大，已经影响到胃肠功能。现患者为寻求进一步诊疗，遂就诊于本科门诊。诊见：面色晄白无华，舌质紫黯，舌边尖有瘀点、瘀斑，舌苔薄白，脉沉细弱，血压88/57 mmHg。四诊合参，中医诊断为：经行头痛，证属气血两虚兼瘀血阻滞；西医诊断为：经期偏头痛。治以益气养血，活血化瘀，通络止痛之剂口服，方选经期偏头痛方加减。具体方药如下：人参(党参)20 g，炙黄芪30 g，益母草15 g，白术15 g，茯苓15 g，熟地黄15 g，白芍12 g，川芎12 g，荆芥12 g，防风12 g，白芷12 g，桃仁10 g，红花10 g，全蝎8 g，蜈蚣2条，炙甘草6 g。7剂，水煎至200 mL，分早、晚2次餐前温服，每日1剂。

二诊：2020年05月21日诉头痛较前明显好转，发作间隔时间及持续时间较前缩短，头痛时可不用口服止痛药物，出冷汗、怕风、头晕、乏力等症状较前明显好转，但自觉口干，去防风、荆芥、白芷，加南沙参15 g，嘱其下个月经前一周再连服上方7剂，煎服法同前。

三诊：2020年07月16日，患者诉头痛症状基本消失，上方减全蝎、蜈蚣，为巩固疗效，嘱其继服上方14剂，随访半年未见复发。

按：患者经期偏头痛病程长达10年余之久，病情反复发作，且平素脑力劳动、饮食作息无常，久病、久劳耗伤气血，故患者出现遇劳累、情志不疏后头痛加重，伴有头晕，心悸，神疲乏力，自汗畏风，气短不舒，面色苍白，均属于耗气伤血，经后经血更虚，日久出现气虚两虚之象；气虚则血行无力，瘀血内生，阻滞脉络，故可见舌边尖有瘀点、瘀斑，舌质紫黯，脉沉细而弱，正如《证治要诀》言“不通则痛，不荣则痛”，发为本病。方中人参(党参)、炙黄芪补脾益气，熟地滋阴养血，益母草活血化瘀为君药。白术、茯苓均具有运脾化湿之功，同时协人参益气健脾；白芍养血止痛为臣药。川芎、桃仁、红花活血兼有行气；荆芥、防风、白芷祛风解表，解表兼防止邪恋；患者头痛日久难愈，久病入血入络，故选用全蝎、蜈蚣搜风通络止痛，为佐药。炙甘草为使药，具有健脾益气和中，调和诸药之效。二诊时患者口干，考虑药物辛散太过，耗气伤阴，故去防风、荆芥、白芷，加南沙参15 g滋阴益气，三诊时减全蝎、蜈蚣，防止长期服用产生毒性反应或出血等风险。

4 小结

方向主任研究经期偏头痛多年，认为多数经久难愈的经期偏头痛，常伴有情志、饮食、睡眠等方面的症状，治疗上除灵活选方用药外，还应重视患者各方面的教导工作，应使患者保持情怀舒畅，心情愉快的生活方式，注意避免各种会引起经期偏头痛的诱发因素，如吸烟、饮酒、咖啡、熬夜等；还应建议患者勤锻炼、避风寒、慎起居、调饮食等。