从五脏论治哮喘的发病和作用机制

侯 新 赵文娟

哮喘以慢性气道炎症为特征[1]，这种慢性炎症可导致气道高反应性的发生和发展，是一种特异质性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，同时伴有可变的气流受限。哮喘是比较常见的慢性疾病之一[2]，全球至少有3亿例哮喘患者，疾病负担沉重，我国约有哮喘患者3 000万例，且近年来哮喘患病率在全球范围内有逐年增长趋势，我国14岁以上人群哮喘患病率为1.24%，且哮喘患病率呈逐年上升趋势，我国已经成为全球哮喘病死率最高的国家之一。可见哮喘已经严重威胁了患者的健康及生命质量。临床上认为哮喘的发生与气道免疫-炎症机制、神经调节机制和遗传机制、精神心理等因素有关，西医针对哮喘的发病机制，采取了一系列的治疗方案，治疗目的是控制症状，防止恶化，尽可能保持患者的肺功能正常，其起效快，但容易复发，而针对哮喘缓解期无特效药，激素维持治疗不良反应较大，且治标不治本。中药不良反应小，安全性高，无论哮喘的哪个阶段，均有较好的疗效，而且具有“治病求本”的特点，尤其针对缓解期，可以弥补西医治疗之不足。近年来有大量治疗哮喘的中医方法取得良好效果的临床报道，尤其在控制哮喘的发作频率上取得较好的疗效。现利用祖国传统医学的“整体观念，治病求本，标本兼治”特点，主要从五脏与哮喘的关系进行阐述哮喘的发病机制。

1 五脏与哮喘中医病机的关系

哮喘属于中医的“哮证”“喘证”范畴。中医认为哮喘的病理因素以痰为主[3]，痰的产生责之肺不能布散津液，脾不能运输精微，肾不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为发病的“夙根”，此后如遇气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等多种诱因，可引起发作，如《症因脉治·哮病》说：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣”。可见哮喘与肺脾肾密切相关。肺气不利，不能贯心脉以辅心行血，血滞成癖，痰癖交结，蕴伏于内，成为哮喘之夙根，而肝藏血，主疏泄，调节一身气机，与情志密切相关，与心肺脾肾密切相关，如肝的生理功能失常，可导致其他脏器功能异常，进而导致哮喘发作。总之，哮喘的发作不仅仅与肺、脾、肾相关，与心、肝亦较为密切相关。李强军和徐艳玲[4]通过对内经及历代医家关于喘证病机认识的归纳，总结出喘证的发病与五脏病变皆有关联，并详细阐述五脏致喘的机理。现代国医大师邓铁涛教授提出“五脏相关学说”[5]更加肯定了五脏间生克乘侮可导致喘证的发病机制。下面从五脏分别论述与哮喘的关系。

1.1 哮喘与肺脏的关系

肺主气司呼吸，肺主宣发肃降。肺为娇脏，不耐寒热，易被邪侵，遂外邪犯肺，未能及时表散，邪蕴于肺，壅阻肺气，气不布津，聚液生痰，肺气失于宣降，而出现喘、咳、肺气上逆之证。临床可见喘息、咳嗽、壮热饮水，伴有头痛、恶寒等症状，苔薄白或薄黄，脉浮数或浮紧。外风引动内邪是哮喘发作的始动环节，临床中治疗哮喘急性发作初期多以温肺散寒、祛风达邪之品，邪祛而肺气利，哮喘自平。王凯军[6]应用温肺散寒、宣肺平喘中汤药治疗寒性哮喘急性发作期，发现治疗组肺通气功能明显优于对照组，效果良好。“寒盛”贯穿哮喘发病的始终，此方乃是根据寒邪犯肺，导致肺络受损，不耐外邪侵袭这一病因进行治疗。

“气阳虚弱，卫气不足”是哮喘发作的重要内因，气阳虚弱包括肺的气阳虚和卫的气阳虚，一般以肺卫的气阳虚占主导地位。黄振炎等[7]在桂枝汤治疗肺气亏虚型哮喘缓解期患者的研究中，发现桂枝汤组+表面糖皮质激素组与单纯表面糖皮质激素组及中药安慰剂+表面糖皮质激素组比较哮喘控制测试量表各项评分，差异有统计学意义，能有效应用于肺气亏虚型哮喘缓解期患者的防治。桂枝、生姜、甘草、芍药、大枣具有抗炎作用，桂枝可以抑制肥大细胞脱颗粒，甘草可以降低体内血清总IgE，具有皮质激素样作用、免疫抑制作用。

中医认为哮喘属于本虚标实，缓解期以虚为主，“肺主喘——虚则哽气，长出气”，久病肺弱，咳伤肺气，肺之气阴不足，以致气失所主而短气喘促，故《政治准绳·喘》说：“肺虚则少气而喘。”临床表现咳嗽、咳声低微、自汗恶风，舌淡红，脉细数。哮喘缓解期的治疗当以“扶正固本”为主，以补益肺气为主要治则，黄开珍等[8]应用补肺片治疗肺气虚型支气管哮喘患者，发现治疗组的细胞免疫和体液免疫功能与对照组对比，上升显著。补肺片中君药黄芪，与党参、白术、防风、绞股蓝、蛤蚧配伍，全方以补益肺气为主，兼有祛邪御风之功效，现代药理研究表明黄芪是一种免疫活性刺激剂，能增强机体免疫力，与“扶正固本”的中医治则具有一定的吻合。

1.2 哮喘与脾脏的关系

脾主运化水液，如果脾的运化水液功能减退，必然导致水液在体内停滞，而产生湿、痰、饮等病理产物。贪食生冷，寒饮内停，或嗜食酸咸甘肥，积痰蒸热，而致脾失健运，饮食不化，痰浊内生，上干于肺，壅阻肺气，亦可成哮证。为此，可借助宣肺健脾来提升免疫力，从而控制哮喘的症状或发作次数。孙莺[9]应用健脾宣肺防喘汤治疗缓解期哮喘患儿，用健脾除湿化痰之法取得较好的疗效，研究结果表明能降低患儿的气道高反应性，改善哮喘控制水平。遂痰饮留伏是哮喘的主要病理基础，而食滞脾虚是痰饮留伏的主要原因，故施治当重视调其脾胃功能，以保和丸消食健脾，助运化湿为治本之法，临床中对体质肥胖者、消化功能不良者从脾论治，宜服用化痰祛湿之剂。

1.3 哮喘与肾脏的关系

《医学集成》载：“痰虽生于脾胃，其实由肾阳虚损，不能熏蒸脾胃，以致脾不纳涎而痰成矣。”肾主水液，肾中精气的气化功能，对于体内津液的输布和排泄，维持体内津液的平衡，起着极为重要的调节作用。如果肾中精气蒸腾气化失常，则津液凝聚成痰，伏藏于肺，肺失宣降，导致肺气上逆之证。

“喘有宿根”，一般哮喘的发作其本在肾，与遗传因素、体质因素有关，肾主纳气，人体的呼吸功能，虽为肺所主，但必须依赖于肾的纳气作用，《类证治裁·喘证》说：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”因此肾的纳气功能正常，则呼吸均匀和调，若肾的纳气功能减退，摄纳无权，呼吸就表浅，可出现动辄气喘，呼多吸少等病理现象。遂补肾固本之法是治疗哮喘缓解期的治本之法，多以补肾清肺、补肾益肺等法施治。岳淑娟等[10]在阳虚哮喘敷贴方联合温肾纳气汤治疗支气管哮喘的临床研究中，发现阳虚哮喘敷贴方联合温肾纳气汤组治疗后血清IgA、IgM、IgG免疫球蛋白水平较治疗前明显升高，IgE水平较治疗前明显下降，阳虚哮喘敷贴方具有温肾补肺、宣肺平喘、祛风散寒的功效，温肾纳气汤含有肾气丸、苏子降气汤的基本药物，具有温补肺肾、纳气平喘之功效。二方均以扶正为主，与西医的增强机体免疫力相吻合，在预防支气管哮喘发作优势明显，可有效提高患者的生命质量。赵建琴等[11]以喘可治注射液治疗支气管缓解期患者临床观察，表明有助于改善患者临床症状，降低最大呼气流量变异率，改善肺功能，有利于哮喘症状的改善和长期稳定，喘可治的主要成分由巴戟天、淫羊藿组成，具有温肾补阳、止咳平喘之功。

1.4 哮喘与肝脏的关系

肝主升肺主降，两者相互协调，对于全身气机的调畅是一个重要环节，一旦两者失调则导致哮喘的发作。武维屏和崔红生[12]认为肝肺二脏在生理、病理上有着密切的关联，在治疗哮证时需注重肝的重要性。宋桂华和徐瑞[13]从多个角度阐述了肝脏与支气管哮喘的关系。《医学入门·喘》所说：“惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声音。”肝主疏泄，可调畅气机，当情志抑郁，导致气机郁滞，肝气郁结，上逆于肺，伏痰遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互博结，壅塞气道，肺失宣降，从而导致哮喘发作，可见疏肝解郁调畅情志在哮喘的治疗中起到关键的作用。武煦峰[14]采用柴芍平喘汤治疗哮喘缓解期气道高反应性42例临床观察中，发现疏肝理气法对哮喘缓解期气道高反应性有较显著的治疗作用。其方中柴胡、白芍为君药，共调肝脾肺气机，延胡索、香附、青皮、陈皮理气化痰，茯苓、白芥子健脾，降逆化痰，当归、川芎行气活血，可治咳逆上气，地龙为平喘良药，现代药理学研究表明它对气道重建及气道高反应性有抑制或逆转作用。

1.5 哮喘与心脏的关系

“诸血者，皆属于心”“诸气者皆属于血”“气为血之帅，血为气之母”，可见心脏与肺脏关系密切，若心气不足、心阳不振，瘀阻心脉等导致血行异常时，则会影响肺的宣降功能，出现咳嗽、气促等肺气上逆的病理现象。王左教授认为心火亢盛，火旺则刑金，肺降无权有非常重要意义[15]。王檀教授根据自己多年的临床经验，提出“哮证主于火”的新理念，论证了心火上炎致喘的重要性[16]。熊巍和谌婕[17]应用丹地化瘀汤治疗哮喘急性发作患者，能显著改善哮喘急性发作患者各项临床症状，提高肺通气功能，减少并发症发生风险。遂针对哮喘持续状态、喘促不解、心阳衰微，亦当中西医合璧，化险为夷。丹地化瘀汤中丹参可凉血消痈、活血化瘀，可抑制抗原对抗体的致敏作用，防止肥大细胞颗粒脱落[18]，桃仁、杏仁、紫苏子、五味子合用则可降气行痰、止咳化瘀，能改善气道微循环、扩张血管，消除血管沉积物和气道分泌物，促进内皮细胞增殖，起到修复肺腑的作用。

2 结语

哮喘易经常反复发作[19]，难以控制，即使在缓解期没有明显的临床症状，但仍有一部分人肺功能异常，几乎所有患者依然存在气道高反应[20-21]。哮喘的长期治疗越来越受到重视，西医针对哮喘急性发作吸入糖皮质激素，但有明显的不良反应，且患者依从性差，有些患者存在激素抵抗，而对于缓解期的治疗尚缺乏手段。中医治疗哮喘具有一定的优势，远期疗效较好，不良反应少。中医治疗哮喘有“不离乎肺，不限于肺”“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的特点，遂哮喘的病因及其治疗也要考虑多脏器的影响，利用五脏之间的生克乘侮的关系，从肺论治的同时，结合从肝、从脾、从肾、从心论治，进行脏腑的辨证论治，达到“整体论治，治病求本，标本兼治”的效果，从而最大程度地减轻患者的痛苦，改善其生命质量，并达到根治的目的。