县域医共体内医保基金如何分配

■文／戴伟

去年，我在一个县城调研医共体建设时，当地医共体的负责人直截了当地讲：“只要医保把钱全部给我，我保证老百姓能在家门口看病，在县里能看好病。”他认为，医保推行的总额预算管理，与改革开放初期在农村实行的“包产到户”是一个模式。

我们对全国200 个县域医共体进行调研，了解到实现了机构统一的占41%，实行了药品采购统一的占50%，落实了规章制度统一的占32%，颁布了医共体实施方案的占72%。根据国家卫健委办公厅《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知》，县域医共体建设由责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体4 个维度的评判标准构成。对比这一标准，这200 个医共体中有68%连规章制度都没能统一，离国家对医共体建设的要求相差甚远。从医疗服务的门诊人次和住院人次双双大幅增长的态势来看，县域内的医疗机构仍然是“以医疗促发展”；而门诊和住院的次均费用增长幅度大幅下降，又让我担心“结余留用”政策让医疗机构从过度医疗转为减少了必要的医疗服务。

调研中，无论是医保、卫健部门，还是医共体的牵头单位，都非常重视医保基金分配权限的问题。但当前医共体的建设恰恰没有将医保基金分配权纳入顶层设计的范畴。实施医共体前，医保是按医疗机构提供的医疗服务量来确定医保基金的分配额度。医共体实施后，医保提出按总额预算管理，但并不是直接把医保基金划拨给医共体牵头单位就万事大吉了。

习近平总书记在2020 年2 月14日的中央深改委会议上提出：“要统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用，实现公共卫生服务和医疗服务的有效衔接。”所强调的统筹使用和有效衔接，是指要以人们的健康为中心，整合公卫经费拨付与医保基金支付结算。在医共体内，能够衔接双方的共同目标就是疾病的预防。从这个逻辑来看，医保基金打包给医共体后，医共体管理委员会可通过对内部成员单位职能的合理分工，统筹用于疾病的预防和治疗。

事实上，在紧密型县域医共体内，不存在对医保基金分配权的争议。医保基金交由其他部门分配，是否会更公平？会不会增加新的风险点？医保失去对医保基金的支配权后，对医疗服务行为的监管还能有多大力度？

医保按总额预算的方式打包给医共体后，医共体内的各成员单位获得的医保基金额度和医务人员薪酬，是按绩效考核的结果进行分配的。

解放初期，农民分到了土地。交足公粮，剩余归己，就是“包产到户”模式。但若遇到干旱、水涝等，会颗粒无收。后来成立人民公社，大兴农田水利建设，我国绝大多数用于灌溉的河流、水库，都是那个时期修建的。在具备了旱涝保收的条件后，家庭联产责任承包制才能在农村顺利推行。医共体建设也须具备基本条件：一是人、财、物高度统一（分工不分家），二是内部职责分工明确（完善的管理体系），三是资金分配公开透明（科学的绩效考核指标），四是观念的转变（以治疗为中心转为以健康为中心）。

对医共体，医保支付方式主要采用总额预算、结余留用、合理超支分担。总额预算，是给医疗机构一个合理的收入预期，有利于成本核算；结余留用，有利于医疗机构控制服务成本，减少资源的浪费。有争议的是合理超支分担，什么叫“合理”？如果让医保确定，无疑是增加了医保的自由裁量权，会成为腐败的温床。有的卫健部门将临床路径作为判定是否合理的依据。但临床路径的设计中，有30%左右的治疗项目属于选择性治疗，有谁能够准确把握？既然打包支付了，何必多此一举？索性超支不补，反而能让医疗机构背水一战。