新医改背景下公立医院成本精细化管理策略研究

■冯 莹

（枣庄市薛城区人民医院）

1 引 言

为了切实缓解广大人民群众“看病难、看病贵”的难题，国家出台了一系列关于深化医改的实施方案，取消了药品收入加成、取消了卫生耗材收入加成，随着医保支付方式的变革，医保基金监管的增强、进一步实施分级诊疗制度、医疗服务价格制度的变革、政府投入不足等一系列的因素，打破了公立医院过去只注重收入管理的盈利模式，而且随着私立医院、民营医院的兴起，并且在国家大力支持医疗服务体系多元复合型发展的大背景下，医疗行业的竞争日益加剧，人力、物力等成本费用的增加，迫使公立医院必须重视降低成本控制费用，成本管理问题变得日渐严峻。2021年，我国卫生相关部门组织制定了《公立医院成本核算规范》，更清晰地指导公立医院当如何更精细化地核算成本，为公立医院的成本核算和成本管控指明了方向。因此，在新医改背景下公立医院加强成本精细化管理，既是政策的要求，也是公立医院健康、可持续发展的现实需求。

2 成本精细化管理的意义

公立医院实施成本精细化管理，也就是把精细化管理的相关理论运用到医院成本管理的实际工作当中，通过采取相应的程序，对日常业务活动的各个环节中实际发生的各项费用进行核算、分析、应用等管理，并充分发挥信息化平台的管理作用，将成本管理工作事前、事中、事后每一个执行环节做到精确、标准，可以用数据进行量化，从而更好地进行对比、分析，运用反馈结果进行决策管理。

公立医院加强成本精细化管理的主要目的是，为了减少资源的消耗，最大化地发挥资源的使用效率和使用价值，以最明显的成本竞争优势，最优化地满足患者对医疗卫生服务的需求，优化资源配置，实现资源价值再创造，健全现代医院管理制度建设，向精细化要效益，缓解医院经济运行的压力，推进公立医院高质量发展。

公立医院成本精细化管理能够在一定程度上为医院预算管理、绩效考核管理、内部控制管理等精细化管理工作提供相应的数据和财务信息的支持，创造财务管理的价值，从而更好地提高医院财务管理水平。

3 现阶段公立医院成本管理存在的问题

3.1 成本管理的理念薄弱

一是，医院的管理者没有意识到成本管理的重要性,或者是对成本管理的理解不够到位。成本管理不是简单地缩减开支，减少资源的消耗，只注重眼前的利益，而是要站在战略全局考虑，既要考虑成本的降低，也要考虑潜在的风险和丧失的机会成本。

二是，对于很多的公立医院财务人员而言，成本精细化管理的理论仍然属于比较陌生的概念。成本精细化管理理念的薄弱，也成为了成本精细化管理的一大障碍。财务人员对于成本的核算也仅仅停留在人力成本、药品成本、卫生耗材成本等占比较大的成本方面，而忽略了折旧、办公用品、进修学习费用等成本费用的核算。在核算中也只是考虑了临床、医技科室的成本核算，并未将行政后勤科室的成本纳入其中，从而使得核算的成本数据缺乏完整性、真实性、有效性。

三是，各科室的科主任、护士长等科室管理人员，大部分只是对医疗工作比较重视，忽视科室的管理，缺乏成本管理方面的知识，以至于很多科室虽然很忙碌，收支结余却是负数。

3.2 成本精细化管理人才队伍建设缺乏

公立医院财务人员的综合管理能力在各行业中是比较差的，根本无法满足新医改背景下对财务管理人员的高标准要求。

第一，由于公立医院存在着“重临床服务轻运营管理”的问题，从而对于财务人员的重视度和培养投入不足，成本精细化管理人才严重匮乏，医院财务人员无论在财务专业基础知识方面，还是在业务能力以及对国家新政策规定的掌握程度方面，都存在很大的欠缺。

第二，目前，医院成本管理工作只是在成本核算这一层面，而财务人员也只是单纯的记账，缺乏成本预算、成本分析、成本控制等精细化成本管理的过程，从而无法为医院管理者决策提供合理有效的数据支撑。

第三，财务人员与临床工作严重脱节，缺乏与临床工作人员的沟通交流，对临床业务活动流程不了解，从而无法做到精细化的成本管理。

3.3 信息化水平不足

在新医改背景之下，公立医院成本精细化管理水平的提升，是以信息化水平为依托的，随着大数据和人工智能区块链等信息技术的不断发展，公立医院的信息化水平虽然有所提高仍然无法满足成本精细化管理的需要。

第一，医院对于信息化的投入力度不够，很多医院仍未使用成本核算软件，很多数据的搜集和获取仍然采用传统的手工方式，容易造成获取的数据错误或遗漏，导致获取的数据缺乏真实性、完整性、有效性。

第二，成本管理系统与后勤管理系统，医疗管理系统、医疗质量评价系统关联性不足，存在“信息孤岛”的现象，没有办法满足信息共享和数据一体化的工作需要，比如，后勤物资管理系统、卫材管理系统等，只能反映物资、耗材的实际领取情况，无法查询到科室的使用情况，财务人员在核算时，就只能简单地采用“以领代支”的方式，财务人员无法控制其流向，造成不必要的浪费，核算的数据缺乏真实性、有效性，而且对比分析数据也会造成误差。

3.4 绩效考核未能充分发挥作用

绩效考核是公立医院改革发展、实现综合管理目标的“指挥棒”，然而，很多医院绩效考核方式简单，很大程度上对收入和工作量进行了考核，即使考核了成本，也只是对整个科室或病区的成本进行考核，而对于病种成本、服务项目成本、资源利用率等指标的考核却比较少，缺乏有效的成本激励约束机制。这种简单粗放的绩效考核方式，使得职工只注重工作量和收入的增长，却忽视了对于医疗成本的关注，从而导致绩效考核不能充分调动医疗人员降低医疗成本的主观能动性，也不利于成本精细化管理，不利于解决患者看病贵的问题。

4 公立医院成本精细化管理实施对策

4.1 强化成本精细化管理的理念

公立医院存在着“重资源获取轻资源配置、重临床服务轻运营管理”的问题，在新医改的大背景之下，医院不得不转变发展理念，向“医疗和管理，两手都要抓并且两手都要硬”的方向转型。

一是医院的管理者强化对成本管理重要性的认识，正确地理解成本精细化管理的理念，一方面考虑如何降低成本，缩减开支，减少资源的消耗，消除无效成本，另一方面要站在战略全局的角度考虑医院的可持续发展。

二是强化医院广大职工的成本管理理念，形成“自上而下、自下而上”的管控体系，把成本管控的观念深入人心，让全体员工都能够意识到，成本管控不单单是医院领导和财务工作人员的责任，需要全员参与和管理，成本管理关系到整个医院的发展，关系到资源的合理配置，需要引起重视，应当实行全院各科室、全体职工、全流程管理，充分调动全体职工成本精细化管理的积极主动性。

三是对于财务人员要认真领会全成本核算方式，将所有资源消耗、占用纳入成本核算中，非临床科室发生的间接成本应当综合考虑相关性原则、成本效益原则及重要性原则等进行成本核算，将行政后勤类科室、医疗辅助类科室、医疗技术类科室发生的成本进行逐级分摊，最终将所有非临床科室的间接成本分摊到临床服务类（门诊、住院）科室，将成本管控工作落实到业务端做到有因可循，责任逐级落实，鼓励科室加强自我管理，加强全院职工的积极主动性。

4.2 提升财务人员的综合管理能力

随着新医改的不断深化，《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发【2021】18号文）中提出运行模式从粗放管理转向精细化管理，以及2021年《公立医院成本核算规范》的制定，对公立医院财务人员的综合管理能力提出了更高的要求。

第一，医院应当增加对财务人员的培养投入力度，组织财务人员参加讲座、新政策法规解读学习等，不但培养财务人员的专业基础知识，还要及时、全面地学习、掌握国家的新政策法规，从而为医院运行管理作出合理化的调整，提供有效可行的建议。

第二，要结合《公立医院成本核算规范》的要求，加强全成本核算管理，结合医院实际，按照诊次、医疗服务项目、病种DRG组等核算成本，增强对成本预算、成本分析、成本控制等成本精细化管理过程的管理和控制，加强地区间、医院间成本数据的分析比较以及分析结果的应用，提升运营管理水平。

第三，加强财务部门与医疗、医技、医辅类科室的沟通交流，实现业财融合。增强财务人员与临床科室的密切联系，强化与医务人员的沟通交流，深入到临床了解医疗业务活动过程，实现 “全院一盘棋”，从院级到科室到项目再到病组，使成本管控到业务端，不断强化公立医院的成本精细化管理水平，促进公立医院高质、高效可持续发展。

4.3 改善公立医院的信息化水平

《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》中提出引领公立医院高质量发展要充分发挥信息化的重要作用，大力促进大数据与物联网、区块链等新一代信息技术融入到医疗卫生服务当中，推进智慧医院建设和医院信息标准化建设。医院可以采取以下措施来提升信息化水平。

第一，加大信息化建设投入力度，使用成本核算管理软件，在多种复合型医保支付方式下动态调整按照诊次、床日、病种、医疗服务项目等方式核算成本，以助于管理者精确掌握医院的运营成本，从而更好地做出利于医院高质量发展的决策，例如，引入价值成本管理的理念，采用作业成本法进行核算，按照 “资源消耗分配给作业，作业分配给医疗服务项目”的指导思想，形成成本核算中心，结合医院实际情况对间接医疗服务成本依照成本动因来分配管理，通过信息化能够更精确地核算。

第二，增强成本管理系统与后勤管理系统、医疗设备管理系统等的关联度，构建财务共享中心，实现信息共享，形成大数据思维，及时掌握医院管理的各项信息，从而及时采取措施解决成本精细化管理中出现的问题。

4.4 健全绩效评价机制，调动全员成本管控的积极性

随着国家公立医院“国考”的启动，医保支付模式变革、竞争日益加剧等，对公立医院而言既是机遇也是挑战，公立医院应当以绩效考核为抓手，以人民健康为中心，立足公益性的特点，充分调动全院职工的积极主动性，不断提高医疗人员的服务能力和医院的精细化管理水平，满足人民群众不断增长的医疗卫生服务需求，可以从以下几个方面着手。

一是将医院外部和内部绩效考核有效统一起来，建立健全绩效评价机制，在绩效考核方式上，不再将医务人员个人所得与科室收入直接挂钩，而是将过去只注重工作量和收入增长的方式，向多注重与工作量、服务质量、技术难度、风险程度、患者满意度、成本费用控制情况、持续发展等因素挂钩，形成“总量控制、优化结构、优劳优酬”的多元绩效评价机制转变，依托大数据强化成本精细化管理，优化成本结构、合理配置资源。

二是将医院体系目标与科室绩效目标和个人绩效目标相结合，促进科室合作与竞争，同时将绩效考核的目标层层分解至科室和个人，动员全体员工积极参与，加大全员对成本精细化管理的监督，对医院形成“全员参与、全过程管理”的成本控制，以降低全院的各项成本，实现成本精细化管理的目标。

5 结 语

全面深化改革处于关键时期，随着国家医保支付方式按照病种付费为主的多种复合型支付方式的深化推进以及取消药品、卫生材料加成，降低大型设备检查、检验项目价格等医疗服务项目价格的调整，公立医院发展面临着机遇和挑战，医院应当抓住这个关键时期，采取合理可行的应对政策，加强成本精细化管理，变成本为核心竞争力，本文研究了公立医院在成本管理方面存在的问题，并根据相关问题提出了成本精细化管理的实施对策，通过强化全体职工成本精细化管理的理念，形成“自上而下、自下而上”的管控体系，带动全员参与成本管控；通过不断提高财务人员的综合业务素质，让财务人员深入到临床，促进业财融合，提高管理效能；通过完善信息化能力，构建财务共享中心，实现信息共享，形成数据一体化，提升运营效率；通过健全绩效评价机制，让全院职工在成本精细化管理方面都能够充分发挥积极主动性。通过以上成本精细化管理对策的提出，推动公立医院最终实现健康、规范、高质、高效可持续发展。