有限骨水泥锁定钉板固定治疗老年肱骨近端骨折疗效观察

段永刚,李治国,潘东续,刘玉章,唐晓龙,魏 静

(1.河北北方学院附属第二医院骨外科，河北 张家口 075100；2.华北医疗峰峰总医院骨四科，河北 邯郸 056200)

肱骨近端骨折为常见上肢骨折，约占全身骨折的5%，老年人因合并骨质疏松是易发人群，摔伤是最常见原因[1]。肱骨近端骨质疏松性骨折因内固定失效率高，骨折愈合期长，肩关节功能丢失，致残率较高，严重影响老年患者的生活质量。对肱骨近端骨折治疗的目的和重点在于恢复正常的肩关节功能[2]，手术治疗是老年肱骨近端骨折首选治疗方式，主要有锁定钢板固定、髓内针固定和肩关节置换。肩关节置换术应用范围较窄且花费昂贵，髓内针固定对于粉碎性骨折效果不佳，锁定钢板固定系统更适合于Neer分型的Ⅲ、Ⅳ型移位型骨折[3]，已被临床骨科医师广泛接受并应用。然而对于老年合并骨质疏松的肱骨近端骨折，锁定钢板固定并发症较多[4]，如螺钉松动、切割，肱骨头内翻等，此类并发症可因螺钉穿出和肩峰撞击，严重影响肩关节功能而需翻修手术[5-6]。此类并发症因肱骨近端骨质疏松，骨折周围骨量明显减少，加上骨缺损，螺钉对骨质把持力下降，可致内固定失效、切割。针对以上并发症，增强螺钉把持力是治疗的关键点。我们应用有限骨水泥强化锁定钉板固定治疗老年肱骨近端粉碎性骨折取得了一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017-01—2021-06月河北北方学院附属第二医院收治的32例新鲜闭合肱骨近端骨折患者，年龄65～81岁，平均73.1岁；男11例，女21例；按Neer分型，Neer Ⅰ型骨折7例，Neer Ⅱ型骨折9例，Neer Ⅲ型骨折5例，Neer Ⅳ型骨折9例，骨折合并肩关节脱位2例。纳入标准①年龄均≥65岁，②未合并其他骨折及脏器损伤；③受伤至手术时间在7 d以内；④术前骨密度检查均符合骨质疏松标准；⑤均采用切开复位骨水泥有限增强锁定螺钉钢板内固定置入术。

1.2 手术方法

患者取沙滩椅卧位，臂丛麻醉生效后，常规消毒、铺单。取三角肌胸大肌间沟入路，充分显露骨折端，直视下将骨折复位，在肩袖于大、小结节止点部用高强度不可吸收缝线缝合，留出缝线备用。克氏针临时固定骨折端，C臂机透视下确认骨折端对位对线满意，颈干角恢复满意。大、小结节克氏针固定于主体骨折端。肩袖固定缝线穿入钢板相应位置后将钢板放置于肱骨外侧，前缘距结节间沟2～4 mm，顶端距大结节顶部5～7 mm的位置，克氏针临时固定钢板，透视确保钢板贴合及位置满意；于钢板近端钉孔部钻入2.0 mm克氏针，透视确定克氏针位置，明确克氏针位于肱骨头内并且长度合适，未突破关节面进入肩关节腔。拔出克氏针后再次用钻头制备螺钉通道。将充分混合均匀的骨水泥缓慢注入欲加强螺钉的通道，同时C形臂X线机透视下观察骨水泥在肱骨头内的弥散程度，避免骨水泥渗入关节腔及骨折端。拧入相应合适长度的锁定螺钉，特别对下内侧螺钉处行骨水泥增强，对内侧肱骨矩形成有效支撑。待骨水泥凝固后于钢板上拧入其他锁定螺钉。再次透视显示骨折端对位满意、钢板位置满意后，冲洗切口，妥善止血，如存在骨缺损，可植入同种异体骨，置引流管，冲洗缝合术口。

1.3 术后处理

术后应用抗生素24 h，引流液小于50 mL后拔出引流管。术后1 d在康复师指导下行肩部肌肉锻炼及肘关节屈伸功能锻炼，肩关节做钟摆及耸肩动作。术后2周被动行肩关节屈伸及外展、内收动作练习。术后4周根据骨折稳定程度及愈合情况开始主动屈伸等功能锻炼。

1.4 肩关节功能评价标准

术后1、3、6、12、18个月时拍摄肩部正侧位X线片。随访内容：钢板螺钉位置、肱骨头复位丢失内翻移位情况、肱骨头缺血坏死情况、骨折愈合情况及肩关节功能恢复情况等。以Neer肩关节功能评分标准[7]评定肩关节功能：解剖复位计10分，运动限制计25分，功能计30分，疼痛计35分。优90～100分，良80～89分，可70～79分，差<70分。

优和良的例数占比为优良率。

2 结 果

本组患者平均手术时间(95±30)min，术中平均出血量(300±60)mL，平均住院时间11.8 d，患者切口出现未出现感染，切口均痊愈后出院。所有患者均获得随访，随访时间12～18个月，平均13.9个月。

2.1 影像评估

至末次随访时，所有骨折均愈合，骨折愈合时间平均13个月。其中2例出现肱骨头复位部分丢失，轻度内翻，与肱骨内侧支撑欠佳有关。优良率达89%。

2.2 术后围手术期疼痛评估

患者术后疼痛减轻，VAS评分平均6分。在后期康复过程中随时间推移，疼痛评分持续下降，术后3个月内VAS评分维持在3分，功能锻炼时VAS评分为4分。手术6个月后大部分患者能够无痛活动。优良率达92%。

2.3 肩关节功能评估

术后1、3、6、12个月随访肩关节活动度，22例伤肩活动完全正常，7例活动轻度受限，3例明显受限；29例恢复伤前运动和劳动能力，3例未达至伤前运动劳动水准。优良率91%。

3 讨 论

老年人肱骨近端骨折为轻微暴力损伤，因合并骨质疏松导致发病率较高，约10%左右。对于Neer分型中Ⅲ、Ⅳ型骨折，手术是最佳治疗方案。锁定接骨板固定是目前临床上治疗老年人肱骨近端骨折常用方式，在恢复良好解剖复位同时通过固定材料实现牢靠内固定，有利于肩关节早期功能恢复和重建。但对于合并骨折疏松的老年患者，尤其是老年女性，存在较多并发症。骨质疏松是老年肱骨近端骨折内固定失效的重要危险因素之一。骨质疏松症患者骨质量及骨强度明显下降，肱骨头呈蛋壳样改变，降低了对螺钉的把持力，无法牢固固定，导致钢板固定不牢靠、活动后骨折易再移位。采用钢板固定的并发症最高达37.8%，其中原发性螺钉穿出率达19%，继发性穿出率8%[8-9]。但对于合并老年骨质疏松的Neer Ⅲ、Ⅳ型肱骨近端骨折，锁定钢板固定仍然是最佳选择方案。

增加螺钉把持力、防止内固定失效是促进肱骨近端骨折愈合的关键要素。骨水泥螺钉技术早期应用于合并椎体骨质疏松的椎弓根螺钉固定的脊柱疾病患者。研究表明，椎弓根螺钉的稳定性取决于“骨-钉”界面的生物力学特性，经骨水泥强化后的椎弓根螺钉最大轴向拔出力满意，表明骨水泥应用于骨质疏松椎体强化内固定效果良好[10]。我们在螺钉通道内注入骨水泥后拧入锁定螺钉，在螺钉头侧通过骨水泥增加螺钉的把持力。而螺钉尾端通过绞索固定与钢板结合为一体，有较好的成角稳定性，锚合力好，抗拔出力强，术后螺钉退出，松动率低[11]。

老年肱骨近端骨折较多为Neer Ⅲ、Ⅳ型，该类患者因缺乏肱骨内侧支撑而导致较高的肱骨头内翻机率。肱骨近端钢板放置于外侧，位于张力侧，如果缺乏内侧支撑，其抗肱骨头内翻作用会显著下降。我们在肱骨内侧骨缺损区植入同种异体骨或自体骨，起到填充支撑作用，同时应用钢板自带的内侧支撑螺钉加强固定，协同稳定效果。内侧支撑螺钉选择两枚，分布于肱骨头前方及后方，头部位于肱骨头内下方，此处同样注入骨水泥，强化螺钉把持效果。

骨水泥作为填充物已成熟应用于各类骨科手术中，可塑形较强，但骨水泥无生物相容性，为非生物降解产物，在手术操作中应确保骨水泥不外渗入关节腔，同时骨水泥填充于骨折端亦会影响骨折愈合。我们在手术操作中首先确保螺钉钻头未侵入关节腔内，选择合适长度螺钉，因螺钉一旦植入，骨水泥凝固后更换螺钉困难，故拧入螺钉前确保螺钉长度合适。骨水泥套管应置于肱骨头体部，远离骨折端，我们选择距离肱骨头关节软骨面约1～2 cm处，打入骨水泥时通过弥散至肱骨头下0.5 cm处，此处螺钉固定位置及抗切割力均最佳。

综上，有限骨水泥锁定钉板固定治疗老年肱骨近端骨折可有效预防肱骨头内翻塌陷，预防内固定失效，促进骨折愈合，减少肩关节致残发生率。但我们在治疗过程中对单枚螺钉骨水泥的注入剂量和骨水泥螺钉的分布部位仍缺乏经验，需进一步深入研究。