中医慢病管理模式下卵巢子宫内膜异位症术后复发及妊娠情况观察

梁齐桁，程兰，钟庭开

广州中医药大学第二附属医院妇科，广州 510120

子宫内膜异位症是指子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位，异位内膜可侵犯全身任何部位，以卵巢、宫骶韧带最常见［1］。流行病学调查显示，76%的子宫内膜异位症患者在25～45岁发病，因此生育期是子宫内膜异位症的高发时段［2］。《子宫内膜异位症长期管理中国专家共识》［3］提出，卵巢子宫内膜异位囊肿首选手术方式为腹腔镜手术，但目前无论何种治疗方法都无法将其根治，复发仍是最常见的转归。因此，卵巢子宫内膜异位症应被视为“慢性病”，需要长期管理并使用药物控制病情，以避免重复手术操作，提高患者的生命质量［4-5］。慢病管理是指对慢性非传染性疾病及其风险因素进行连续监测并定期检测、评估与综合干预管理的医学行为，立足于“治未病”思想的中医健康管理在慢性疾病的管理中具有重要作用［6-7］。本研究将卵巢子宫内膜异位症术后患者纳入我院子宫内膜异位症中医慢病管理门诊，定期随访并观察其复发及妊娠情况，以探讨中医慢病管理模式对卵巢子宫内膜异位症术后复发及妊娠情况的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经广州中医药大学第二附属医院伦理委员会批准，选择 2017年10月—2018年11月就诊于我院的卵巢子宫内膜异位症患者。纳入标准：行腹腔镜手术后病理诊断为卵巢子宫内膜异位症；年龄15～45岁；签署知情同意书。排除标准：有严重合并症。共收集符合标准的卵巢子宫内膜异位症患者150例，随机分为实验组、对照组各75例。实验组年龄（31.48±5.50）岁，手术r-AFS 分期Ⅲ期26例、Ⅳ期49例，有生育要求29例；对照组年龄（32.15 ± 6.47）岁，手术 r-AFS 分期Ⅰ期 1例、Ⅲ期29例，Ⅳ期45例，有生育要求35例。两组年龄、手术r-AFS分期、生育要求具有可比性。

1.2 术后干预方法

1.2.1 对照组 对照组常规进行卵巢子宫内膜异位症腹腔镜手术，出院时提供随诊医嘱，不额外给予特殊干预。

1.2.2 实验组 实验组行常规卵巢子宫内膜异位症腹腔镜手术后，纳入我院子宫内膜异位症慢病管理门诊，根据患者年龄、生育要求以及盆腔疼痛程度等差异提供个性化中西医结合干预方案，包括综合评估、健康教育、定期随访、中西医结合治疗、自我管理等系统中医慢病管理干预。

1.2.2.1 综合评估 由专人通过采集患者的基本信息了解患者的基本情况，进一步对患者进行专科评估（疾病的严重程度、疾病状态、复发风险及患者对疾病知晓程度、依从性）、中医体质评估、生育能力及生育需求评估、心理状况评估、运动评估等，并根据综合评估的结果为患者制定个性化管理方案。对于无生育要求者，进行疼痛及预防复发的管理；对于有生育要求者，进行疼痛管理及生育指导。

1.2.2.2 健康教育 通过一对一教育、团体教育、互动式教育等系统健康教育，提高患者对疾病的认知能力，培养患者的自我管理能力。

1.2.2.3 定期随访 系统评估后建立随访计划，根据计划进行定期随访，根据随访结果及时调整治疗方案及管理计划。随访内容包括根据患者术后病情指导其按时复诊用药，每半年随访复查以评估病情与疗效，逾期未就诊者通过电话、微信等通讯方式主动随访，了解患者病情变化病督促其随诊复查，同时对患者病情进行评估。若评估结果为稳定，则维持目前管理计划不变，若评估结果为可疑复发或复发，则调整管理计划。

1.2.2.4 中西医结合治疗 针对术后出现的疼痛及不孕等进行中西医结合治疗。疼痛治疗：通过中药辨证内服，院内制剂莪棱胶囊等中成药口服，中药颊针、艾灸、穴位贴敷等外治方法进行治疗；不孕治疗：加强心理疏导，采用中西医方法助孕，必要时介入辅助生殖指导。

1.2.2.5 自我管理 指导患者进行疾病的自我管理，内容包括：①每日按时服药，定期到医院复查肝功、B 超和糖类抗原CA125，适当运动并约束自己的生活方式。②经前和经期运用艾灸、药物穴位敷贴等中医传统疗法进行保健。③及时自我评估病情，在自觉病情变化时及时联系主诊医生。

1.3 疗效评价方法 连续随访3年，每6 个月进行一次随访。随访时记录患者的复发情况及有生育要求者的妊娠情况，计算复发率、妊娠率，复发的诊断标准参照李军华［8］的研究。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 软件。计量资料采用Kolmogorov-Smirnov进行正态性检验，呈正态分布的资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组随访期间复发率比较 实验组随访6、12、18、24、30、36个月时复发率分别为4.0%、8.0%、12.0%、17.3%、22.7%、26.7%，对照组随访6、12、18、24、30、36 个月时复发率分别为 8.0%、17.3%、22.7%、33.3%、44.0%、49.3%，实验组随访24、30、36个月时复发率低于对照组（P均＜0.05）。

2.2 两组随访期间妊娠率比较 实验组随访6、12、18、24、30、36 个月时妊娠率分别为 20.7%、44.8%、48.3%、48.3%、48.3%、48.3%，对照组随访6、12、18、24、30、36 个月时妊娠率分别为 14.3%、22.9%、25.7%、28.6%、28.6%、28.6%，两组不同时间段妊娠率比较，实验组均高于对照组，但两者差异无统计学意义（P均＞0.05）。

3 讨论

慢性非传染性疾病已经成为21 世纪危害公共卫生健康的重要问题，子宫内膜异位症为妇科常见病及慢性病，在病理上呈良性形态学表现，但其具有类似恶性肿瘤的种植、侵蚀及远处转移能力且复发率高，故治愈困难，严重影响女性健康和生活质量［9］。近年来，由于慢病管理理念的引入，子宫内膜异位症患者的长期管理越来越受到关注，但其管理原则仍有待建立和完善，目前亟需探索以形成科学、规范、有效的子宫内膜异位症长期管理方案。

我院中医慢病管理模式将中医“治未病”的理念应用于子宫内膜异位症的管理当中。“治未病”一词最早出现于中医经典《黄帝内经》中，是指采取预防或治疗手段，防止疾病发生发展的方法，其包含的未病先防、既病早治、已病防变、瘥后防复的理念，广泛适用于健康管理、传染病预防、慢性病防治等领域［10］。我院通过将中医“治未病”理论与西医慢病管理理念相结合，形成了目前的子宫内膜异位症中医慢病管理模式：对纳入慢病管理的子宫内膜异位症患者综合其年龄、生育要求、症状的严重性、病变范围及患者的意愿，按照诊疗常规及指南设定治疗目标，制定个体化的中西医结合的药物及非药物（生活方式管理）治疗方案。范伟森等［11］通过计算机人工检索中国知网、维普、万方、PubMed 和Web of Science 五个数据库，发现口服中药预防卵巢子宫内膜异位囊肿术后复发相较西药具有更好的疗效，可提高妊娠率且不良反应少。许铮等［12］观察了莪棱胶囊对子宫内膜异位症大鼠模型的治疗作用及其对大鼠血管内皮生成因子（VEGF）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）及血小板衍生生长因子（PDGF）的影响，认为莪棱胶囊能明显抑制大鼠子宫内膜异位组织发展，其机制可能与抑制异位病灶血管生成相关。我们的研究中，实验组在管理过程中辨证应用我院院内制剂莪棱胶囊口服，其复发率低于对照组。

本研究结果显示，在术后复发情况方面，对照组各个时间段的复发率与文献报道的复发率基本符合，且随着随访时间的延长，复发率不断升高，提示卵巢子宫内膜异位症术后复发率，尤其是远期术后复发率较高；实验组术后随访24、30、36 个月的复发率均较对照组降低，虽然在术后2年内两组复发率差异无统计学意义，但随着随访时间的增加，两组间的差异越来越大，提示应用中医慢病管理模式可降低卵巢子宫内膜异位症术后远期的复发率，也从侧面说明了子宫内膜异位症术后需维持长期的管理。在有生育要求患者的妊娠情况方面，我们的研究发现，妊娠者的受孕时间基本是在术后1年内，两组患者术后两年后的妊娠率均不再增长，提示卵巢子宫内膜异位症术后最佳受孕时间为术后1年内。本研究中两组妊娠率比较无统计学意义，但实验组各个随访时段的妊娠率均较对照组高，两者之间差异无统计学意义的原因考虑为样本数较小所致。

综上所述，应用中医慢病管理模式可降低卵巢子宫内膜异位症术后远期复发率，且可能对有生育要求者的妊娠率有一定帮助，值得在临床中推广应用。