凌江红教授运用乌梅丸治疗消化系统疑难疾病验案举隅

吴辰恒，邵 沁，顾长丽，林云志

（1.上海中医药大学附属曙光医院，上海 200021；2.上海健康医学院附属周浦医院，上海 201318）指导 凌江红

乌梅丸为仲景治“蛔厥”主方。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》第338 条［1］言：“蛔厥者，乌梅丸之，又主久利。”根据后世医家的临证经验及相关文献报道，乌梅丸的应用从不应囿于“蛔厥”之症，本方寒温并用、补泻兼施，临证凡有寒热错杂、虚实夹杂特点的见症，皆可使用乌梅丸化裁治疗。伤寒大家刘渡舟曾云乌梅丸可谓疑难杂证诊治之钥。导师凌江红教授为全国中医临床优秀人才、上海市浦东新区名中医，擅长运用经方治疗各种消化系统疾病、内科杂病，近年来更是应用乌梅丸治疗多种消化系统难治性疾病，疗效显著，兹总结其验案如下。

1 乌梅丸方证病机分析

乌梅丸由乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子、花椒、桂枝、人参、黄柏组成。其中附子、桂枝、细辛、花椒辛热温阳益肝，人参、干姜温中健脾，黄连、黄柏苦寒清热泻火，乌梅、当归敛阴补血能养肝之体，全方集酸苦辛甘，大寒大热于一身，共奏养肝阴、疏肝用，清上热、温下寒，燮理阴阳，安蛔制蛔，调肝理脾等功效［2］。此外，深探乌梅丸组方，可谓其集数方之功。凌师认为，方中花椒、干姜、人参有大建中汤之意，能大建中脏之阳；附子、干姜有四逆汤之意，能回阳救逆，补母生子，补肾阳以生肝阳；当归、桂枝、细辛又有当归四逆汤之意，能通阳散寒；黄柏、黄连、人参、干姜、附子寓泻心汤之意，调中焦寒热，气机升降。全方能扶阳、通阳、调寒热，恰中厥阴病病机，实为厥阴病肝阳虚寒热错杂之主方。

2 消化系统疑难疾病治从厥阴

凌师认为消化系统疑难疾病往往具有病因未明、病机错综复杂、病程长、久治不验等特点，临床以腹痛、腹泻、呕吐、纳差等消化道症状及消瘦乏力等营养不良表现为突出，病位常在脾胃、肝。其往往迁延日久，由气及血，由卫及营，由腑入脏，由实见虚，呈现阴阳失调、虚实夹杂、寒热错杂、气血两虚等复杂病机。

厥阴病大多由它经传变而来，为“三阴之尽”，又可从三阳经内陷，本就以病重病深为特点，又被历代医家公认为六经病中病理最深邃的疑难病证；其症状繁多，尤以消化道症状为突出。病位在肝、脾胃，病机以肝阳虚、寒热错杂、气血阴阳不相顺接为要［3］。厥阴病实质为肝阳虚寒热错杂证。肝主疏泄，调畅情志，助脾胃运化，协调气血运行。肝阳虚，则疏泄功能不及，就可出现情志不畅（精神萎靡、抑郁、易惊善虑等）、脾胃运化失司（吐、利、呕恶、食少、泛酸等）、气血循行不利经脉阻滞（少腹胀痛、筋挛囊缩、胁肋隐痛、胸闷、头痛、头晕、昏厥等）等多方面病症。经方大家黄煌用“痛、呕、烦、厥、利”五字概括乌梅丸方证的证候特点，并用“冰棍手、气球脉、杨桃皮”生动概括其体貌特征，临证实用价值颇高［4］。“肝为罢极之本”，故肝阳虚又可以出现极度疲乏等症，其致病范围非常广泛。由此，厥阴病主方乌梅丸的临床应用广泛。乌梅丸临床应用涉及慢性萎缩性胃炎、胃食管反流病、溃疡性结肠炎、肠易激综合征、放射性肠炎、结直肠息肉、胰腺癌、大肠癌等消化系统疾病［5］。

凌师在临证中体会到消化系统疑难疾病和厥阴病在疾病特点、症状表现、病位、病机等多方面都具有相似之处，认为消化系统疑难疾病可从厥阴论治，临证时把握核心病机及证候要点，运用乌梅丸加减治疗。

3 验案举隅

3.1 胰腺癌晚期伴多发转移 患者，女，60 岁，因“中上腹疼痛3个月，加重10日”于2019年6月3日在上海中医药大学附属曙光医院住院治疗。患者3个月前开始出现中上腹疼痛，胃镜检查提示“慢性浅表萎缩性胃炎”，病理提示“胃窦重度慢性非萎缩性胃炎，轻度活动性，轻度肠化，Hp（-）”。外院门诊按胃炎治疗不效，近10天来患者症状加重，门诊查CT平扫提示急性胰腺炎而收住入院。入院时症见：上腹胀痛，时发时止，夜间加重，伴两胁不适，恶心口苦，纳寐欠佳，乏力、消瘦，舌淡紫有瘀斑，脉弦细。上腹部CT 增强、PET/CT 结果提示“胰腺体尾部胰腺癌伴门脉主干侵犯，肝脏多发转移瘤，肝门部、肝胃间隙及肠系膜多发淋巴结转移，腹腔内、大网膜多发转移瘤，腹膜转移瘤”。超声内镜引导下细针穿刺（EUS-FNA）活组织检查找到异型细胞，疑癌。西医诊断：胰腺癌伴多发转移；中医诊断：腹痛（虚实夹杂证）。2019 年6 月13 日起予以白蛋白紫杉醇+吉西他滨化疗，1 个疗程28 d，6 个疗程后改替吉奥口服。同时给予中药乌梅丸加减治疗，处方：乌梅18 g，当归10 g，附子9 g（先煎），人参9 g，黄连3 g，黄柏9 g，干姜6 g，花椒6 g，桂枝9 g，细辛6 g，守宫3 g，金蝉花 9 g，7 剂，每日 1 剂，水煎，早晚分服。患者服药后症状有所好转，后门诊长期随访，期间间断使用大柴胡汤加减治疗。2020 年2 月21 日复查上腹部CT 平扫+增强结果示：“胰腺体尾部胰腺癌伴门脉主干侵犯，病灶较2019-10-22 稍减少，肝脏多发转移瘤较2019-10-22 病灶明显缩小，肝门部、肝胃间隙及肠系膜淋巴结转移，腹腔内、网膜系膜多发转移较2019-10-22 病灶明显减少”。患者糖类抗原199、糖类抗原50 水平连续下降，由最高＞1000 U/ml下降至165 U/ml 左右。随访至2020 年12 月，患者精神状态良好，自觉无明显不适，纳增，体重上升十余斤。

按：胰腺癌起病隐匿，早期诊断率不到5%，5 年生存率不到10%［6］，对放疗、化疗均不敏感，被称为“癌中之王”。黄金昶等［7］认为胰腺癌的临床表现如上腹不适、上腹痛、食欲下降、消瘦、乏力、腹泻或便秘等，与《伤寒论》厥阴病提纲“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”［1］所述大致相同。凌师认为胰腺癌病位在足厥阴肝经，中医辨证属于本虚标实，以肝阳不足为本，寒湿内盛挟热为标。故采用厥阴病代表方乌梅丸加减治疗胰腺癌，屡屡见效。厥阴为阴尽阳生之脏，王肯堂称其为“三阴之尾”［8］，太阴、少阴之病，至厥阴则“传极”。阴于此初尽，阳于此初生，且与少阳互为表里，故厥阴本就阴阳寒热兼具。厥阴病则如舒驰远所言，必为“阴阳错杂之证”［9］。厥阴本包含手厥阴心包经、足厥阴肝经，其中手经短而足经长，故足经涵盖手经，要以足厥阴肝论治。如前所述，肝为阴尽阳生、阴阳顺接之脏，阳气始萌而未盛，易受外邪戕乏，肝阳馁弱，形成肝阳虚寒，又内寄相火，相火郁而化热，形成寒热错杂证。

本例患者确诊时已处晚期，伴有多发转移。凌师指出，时下症见“上腹胀痛，时发时止，恶心口苦，纳差”与厥阴病提纲证所述“气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘”相应，“夜间加重，夜寐不安”正合厥阴病欲解时（从丑至卯上），“两胁不适”以及影像学的胰腺、肝脏病灶都符合病位在肝。舌淡紫有瘀斑是阳虚血瘀之征，脉弦细是肝血不足之象。四诊合参证属肝阳虚寒热错杂、虚实夹杂、肝脾不调，恰中乌梅丸的核心病机。乌梅丸方中乌梅、当归养肝之阴血以补肝体；附子补母生子能补肾阳以助肝阳，人参大补元气以健脾；黄连、黄柏清火热之邪，干姜、花椒温中，化中焦寒湿；桂枝、细辛温经通阳。加守宫祛风、软坚散结抗肿瘤；金蝉花补养气血，并能提高免疫功能，能直接或间接地吞噬或抑制肿瘤细胞［10］，均是治疗肿瘤的良药。诸药合用，恰中病机，效果满意。

3.2 放射性肠炎 患者，女，74 岁，因“直肠癌术后4年余，腹泻 2 年，再发加重 1 周”于 2020 年 7 月 18 日在上海中医药大学附属曙光医院住院治疗。患者2016年5 月因便血行肠镜等检查诊断直肠癌伴肺转移，2016 年6 月28 日于上海中山医院全麻下行机器人低位无切口 dixon 术，2017 年 2 月至 3 月于上海仁济医院行肛门直肠放疗23次并定期化疗，后改替吉奥单药化疗。2018 年12 月因腹泻于我院行肠镜检查提示“放射性肠炎”，曾服用美沙拉秦缓释颗粒等治疗，症状反复。近1 周来，患者腹泻日数十次，质稀，夹少量暗红色血，神疲乏力，胸闷气喘，活动后气促，咳嗽，腹胀，纳差，夜寐欠佳，舌淡紫润有瘀斑，苔薄腻，脉细。西医诊断：放射性肠炎；中医诊断：便血（虚实夹杂证）。入院后经中西医多种药物治疗无缓解。凌师受邀会诊，予乌梅丸加减治疗，处方：乌梅18 g，熟附片9 g（先煎），桂枝9 g，细辛3 g，花椒9 g，人参9 g，当归10 g，黄柏6 g，黄连3 g，茜草炭9 g，藕节10 g，地榆炭9 g，仙鹤草45 g，麦冬9 g。每日1 剂，水煎，早晚分服。用药3剂后，大便日行1 次，成形，神疲乏力好转，咳嗽减轻，食欲明显改善，寐一般，小便调。

按：直肠癌经手术放化疗，以腹泻为主要临床表现，属于久利范畴，总属本虚标实。本虚为脾肾阳虚、气血不足，标实为湿、瘀、热毒。患者术后经多次放化疗，阳损及阴，乃至阴阳两虚、寒热错杂。又《诸病源候论》曰：“热毒乘经络，血渗肠内，则变为脓血痢，热久不歇，肠胃转虚，故痢久不断。”［11］故此例之便血或因放化疗热毒伤肠络，便血日久，气血更亏，则脾胃虚弱更甚。脾气虚患者多见乏力、纳差。脾胃虚弱，子病及母，以致肺脾气阴两虚症状愈发明显。肺主气，肺脾气虚，气机上冲则咳嗽症状明显，故凌师分析，本例兼有胃肠湿热、肺脾气阴两虚之证。乌梅丸中取黄连、黄柏清热泻火燥湿解毒，细辛、黄柏合用起沉寒、清湿热；乌梅敛肝止泻；熟附片、桂枝、花椒温中散寒；人参、当归补养气血。加用麦冬补肺之阴；茜草炭、藕节、地榆炭收涩止血；仙鹤草敛血兼可补虚。诸药配合，标本兼治，方证相应，效如桴鼓。一剂之后，诸症大减，令患者家属直叹中药之神奇。

3.3 胆囊切除术后 患者，女，69 岁，因“反复腹泻2年余”于2020 年9 月1 日初诊。患者2 年前因胆囊结石伴急性胆囊炎行腹腔镜下胆囊切除术，术后长期脂肪泻，大便日行3次以上，不成形，便后有油脂感，伴双下肢浮肿、乏力。患者去年9 月于外院行肠镜检查无明显异常，平素服用双歧杆菌等未见明显改善。体格检查等未发现异常。西医诊断：继发性脂肪泻，胆囊切除术后；中医诊断：泄泻（肝脾不和证）。治以乌梅丸加减，处方：乌梅18 g，黄连3 g，黄柏9 g，附子9 g（先煎），干姜9 g，桂枝9 g，花椒6 g，生晒参9 g，当归10 g，茯苓30 g，白术15 g，山楂炭9 g，神曲9 g，石榴皮9 g。7 剂，每日 1 剂，水煎，早晚分服。2020 年 9 月 8 日复诊，患者腹泻改善，大便成形，自觉低热，体温37.4 ℃。守上方去白术、山楂炭，加柴胡9 g、青蒿10 g。7 剂，用法同前。药后三诊诸症悉除。

按：本病之久利乃是肝气横逆，犯于脾胃之故，寒热虚实错杂。胆为中精之府，胆囊切除术后肝之余气无处可归，肝气阳亢则生内风，风木一动则肝之疏泄更亢，土不可御其所胜，则肝木横逆犯脾，脾胃升降失常则清浊不分，故见泄泻。脾虚日久，湿浊内生，聚于下则见下肢浮肿，困于肢末则见乏力，困遏中焦则脾阳受损，气血生化乏源，则肝阴亦有亏虚，阴阳虚实夹杂，寒热并见，病情迁延，复杂难愈。凌师指出，本例关键病机在于肝风过亢，横犯脾胃，故治当“泻木安土”，风木得静则中土得安。吴鞠通强调乌梅丸“寒热刚柔同用，为治厥阴，防少阳，护阳明之全剂”［12］，总结了其可广泛用于肝胃、肝脾不和之病证的特点。以乌梅丸中乌梅伍黄连，泻肝清热；花椒、干姜、桂枝、附子配黄连、黄柏，温清并用；佐生晒参、当归益气调血，则祛邪不伤正；又以白术、茯苓益气利水，山楂炭、神曲和中健脾，石榴皮涩肠止泻，全方谨守法理，效用显著。复诊时患者脾阳得复，故去白术；大便成形，可减收涩之力，故去山楂炭；阳气得复但阴不敛阳，见虚热之征，故加青蒿除蒸，柴胡解热并升阳。

4 小 结

乌梅丸一方出自仲景《伤寒论》，全方能扶阳、通阳、调寒热，后世更以之治疗寒热错杂、虚实夹杂之病证，现代临床应用广泛。柯韵伯有言：“观其用药，与诸症符合，岂只吐蛔一症耶”［13］，乌梅丸实是厥阴病主方，高学山更称其“方义如壶天”［14］。凌师认为消化系统疑难疾病当从厥阴论治，使用乌梅丸加减治疗，临证需把握其肝阳虚寒热错杂之核心病机和“痛、呕、烦、厥、利”的证候特点及舌淡嫩润或有红点、白黄苔及脉弦减等典型舌脉特征。