阮诗玮中医临床辨治“六步”

黎丽萍，余永鑫

（福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004）

指导 阮诗玮

阮诗玮教授，临证四十载，深谙中医经典，勤学先贤理论，学验俱丰，擅长诊治肾脏疾病，运用“正邪辨证”理论治疗慢性肾脏病，创立了独特的临证“六看”辨证论治模式、辨病与辨证中西医结合的肾脏病多维周期诊疗体系［1］。阮教授认为，中医之道，上应天时（天气情况、五运六气），中扣人禀（体质禀赋、心理状况、病症结合），下通地机（地理环境、水土方宜），即“致广大”，此其宏观一面。但中医同时也具有“尽精微”的特性，当今人体交感神经与副交感神经、阴离子与阳离子等理论，阴阳之理无处不在；再如作为人体遗传信息载体的DNA分子双螺旋（双“S”）结构，与《易经》太极图（立体“S”）结构十分相似，此其微观一面。但大道至简，由博返约是事物能动性的基本特征，阮教授将中医核心之辨证论治过程总结为六个步骤，即证、因、机、法、方、药之辨治六步，盖以患者为中心，运用“六步”可以让中医师在临床辨治上执简御繁，诊疗思路更加明晰有序。现阐述如下，以与同道分享。

1 辨治六步之内涵

1.1 证 证，意指审证，叶天士《临证指南医案》云“医道在乎识证、立法、用方……识证尤为紧要”。审证作为辨证论治之关键步骤，系指审识疾病发展过程中某一阶段或某一类型的症状、体征而得出的本质结论，是对疾病当前阶段的病位、病性、病势等所作的病理性概括，具有时相性、阶段性特征［2］。孙光荣提出，审证是审察总结四诊所搜集获得的关于疾病的各类证据［3］。临证见患者之疾苦，常以合并多种疾病或者多系统症状、体征相兼为主，其虽有主次、急缓、轻重之别，但临床征象往往错综复杂，甚者可出现无病可辨、脉证不符或无针对性治疗等情况，中医师通过四诊合参结合现代医学技术，搜集病情资料，透过表象抓本质，辨清疾病当前所处阶段的证，可在一定程度上协助诊断疾病并指导治疗。

凡患者来诊，必困于疾患之苦，欲求解疾挽救之法。“有诸内必形诸于外”，医者实施辨治之时，应抓住促使患者就诊的最痛苦症状，做到以主症为先，针对主诉应用“望、闻、问、切”四诊合参，结合张景岳之“十问歌”，阮教授首创的“六看”理论（一看天，二看地，三看时，四看人，五看病，六看证）等［4］，再参以现代技术（如胸片、血尿粪检查、心电图、内窥镜、病理等）来获取患者所表现的客观体征及所表述的主观症状，综合判断。通过多方面获取疾病证据，并在结合三焦、四层（卫气营血）、六经、脏腑、正邪辨证的基础上进行审证求因，推测病在何脏何腑何经、疾病发展转变、病程阶段正邪盛衰等，进而提炼病证刻下之证名，从而把握疾病不同阶段致病因素作用于人体而产生的各种反应。

例如体质禀赋，正确辨别个体体质，把握其动态可变性，不仅能够测知易感病邪之属性，同时也能探知疾病发展演变方向。阮教授临证辨别体质常参照匡调元教授的体质学说，并结合人体自身状态，大致将体质分为正常质、晦涩质、腻滞质、燥红质、迟冷质、倦㿠质六种［5］。体质平和者（如正常质），感邪多轻，病程较短，预后良好；体质有所偏颇者（如晦涩质、腻滞质、燥红质、迟冷质、倦㿠质），不仅易感寒热等邪气，且病情可随体质而寒化、热化等，缠绵难愈，即“邪之阴阳，随人身之阴阳而变也”。再言之天人相应，闽地位处亚热带季风湿润气候，湿邪终年流行，正谓“同气相求”，腻滞质、迟冷质、倦㿠质者极易感湿而使疾病迁延不愈，日久正虚益甚；闽之夏秋，暑湿热燥之邪氤氲缠绵，晦涩质、燥红质者本易气血受阻、气阴亏损，内外合邪，病亦难愈。

1.2 因 临床辨治，在辨清证候之后，应把握引起“主症”的主要矛盾，探求病因。《黄帝内经》指出：“必伏其所主，而先其所因。”任何疾病发病都有其缘由所在，正常情况下，我们机体内环境处在一个动态平衡的生理状态，易受异常的致病因素（即病因）影响，成为机体功能失衡的病理状态。古代医家对病因分类的叙述层出不穷，如《黄帝内经》言“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿，喜怒”，提出“三部之气，所伤异类”的病因分类；《伤寒论》云“千般灾难，不越三条”“观其脉证，知犯何逆，随证治之”；宋代陈无择亦提出“三因学说”，并明确指出“凡治病，先须识因，不知其因，病源无目”。因此在确立证的基础上，医者通过整合病情资料，找出导致疾病发生的原因，如正虚（气虚、血虚、阴虚、阳虚等）、邪实（水饮、痰瘀、寒凝、热结等）、虫害、外伤、疠气等，把握其侵袭、传变途径，测知病情发展转变趋势，可为确定病机及治疗用药提供指导依据。

如肺痨一病，中医多言其为内伤正气、外感“痨虫”所致，医者若能见微知著、以常衡变，明辨其内因外候，治以扶正祛邪、抗痨杀虫，则多能立竿见效；如若未有追问其有无接触类似病史，而仅依赖于临证一派阴虚之象以补虚，则劳而少功、收效甚微，甚至延误病情。

1.3 机 基于审察证候、明确病因，医者可进一步推寻病机，其对接下来立法选方亦具有指导作用。病机是对疾病内在本质的关键认识，揭示了疾病发生、发展、变化之机理，概有“枢机”“机要”之意。《素问》提出“审察病机，无失气宜”，又言“谨守病机，各司其属”，并归纳了“病机十九条”之病机纲领，强调病机在辨治疾病中具有提要钩玄的作用。

阮教授认为，疾病病机，主要可分为基本病机和主导病机两类。基本病机是指疾病全过程病机变化的一般规律，医者在诊疗中当先辨明邪正盛衰、阴阳失调及气血津液之变化，把握疾病整体发展趋向。如冠心病多以“痰瘀互结”为基本病机；狼疮性肾炎以“血热毒蕴”为基本病机；紫癜性肾炎以“血热妄行出血”为基本病机；劳损以“五脏虚损”为基本病机等。主导病机是在把握疾病基本病机的基础上，结合天、地、时、人等整体情况，是疾病突发、进展、转变的阶段性主导因素。如慢性肾炎患者正气有损，卫外抗邪能力失调，盛夏之际易感暑湿侵袭，致使内忧外患，破坏疾病稳态而诱发或者加重疾病，此阶段暑湿即是主导因素；再如肾病综合征多以“脾肾亏虚”为基本病机，然若长期服用免疫抑制剂，产生阳性药毒，则机体可在“脾肾亏虚”基础上出现一派“阴虚火旺”之象，此阶段阳性药毒即是主导因素。因此审治疾病时，既要整体把握基本病机，又要厘清现阶段诱发疾病发生发展甚至转变的主导病机，如此方能在诊疗过程中运筹帷幄，因机处方，以期恢复机体阴阳平衡、气血调和的状态，即“矫枉平衡”［6］。

1.4 法 治则治法是将中医理论与临床经验结合运用的具体体现，其上承证、因、机，下统方、药；在明辨了证型、病因、病机后，进而制定相应的治则治法，其恰当与否可直接影响选方遣药之趋向及临床疗效，在辨证论治中起承前启后作用。阮教授提出，治则治法应结合患者具体病情而定，主要内容可分为两端。一要法天则地、顺应人事，此为常法；二要随机应变、以常达变，此即变法。

常法如因势利导，即顺应疾病发生发展规律，用药物、针灸推拿、气功等引导治疗，扶正祛邪，使邪有出路。《金匮要略》有云：“腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”临证常用之汗、吐、下、和、清、温、消、补皆是因势利导的具体体现。阮教授亦习用此法，如临证见肺气郁闭，肺失宣降而致气机上逆之咳嗽，治以开宣肺气、降逆止咳，顺应肺气宣发之势；再如脾为湿困，水湿内停之泄泻，若症见便前腹满、辘辘有声，多为水湿内停、阳气不通反滞于内，泻后觉舒则多是阳气得通、水湿得去之势，故此时应因势利导，泄其内蕴水湿，使脾阳疏通，则腹满自减，泄泻自止。

变法则难以细究，盖因多结合医师临床经验而定。如痿证一病，医者熟知《黄帝内经》之“治痿独取阳明”，此为常法；然若医者结合病情，运用补益肝肾、活血通络等法亦可见愈者，此即变法［7］。再如胃下垂者，补中益气，乃医者习用之法；而林上卿老先生针对肺气阻闭、清阳不升、中气不举之胃下垂的女性患者，结合患者嗳秽频作、舌红苔厚白腻、脉浮紧等具体证候，施治以宣畅肺气、升举清阳，予上焦宣痹汤加减，药后复查胃下垂已愈。林老经宣肺以升举中阳而愈此病，即变法也［8］。

阮教授临证运用以常法为主，针对疑难杂症，亦有灵活变通之法。案如诊一老妪，缘因肠镜检查并乙状结肠息肉切除术后，出现肛门持续瘙痒难忍，经审证、求因、寻机之后，施常法治以清热利湿、祛风止痒，予消风散、五味消毒饮等加减治疗，药后效微，瘙痒持续难解。阮教授结合多年临床经验，考虑年老者脏腑衰弱，多存在不同程度的肾虚之象，而肾开窍于二阴，故改治以补肾滋阴，予六味地黄丸加减，一剂效知，瘙痒立减，七剂药后肛门瘙痒十不足一，后续予一贯煎滋阴养血，七剂药后瘙痒止，随访未见复发。再如诊一眩晕的老年女性患者，伴见胸闷纳呆，形体肥胖，舌淡胖苔白腻，脉弦。施常法以祛湿化痰熄风而治，予半夏白术天麻汤加减，药后不唯罔效，反增心烦寐欠，继而详加审之，其每急躁易怒，善太息，胁肋不舒，小便红赤，诚乃肝火上扰清空所致，故改治以平肝泻火熄风，予天麻钩藤饮加减，三剂而瘥。因此阮教授据此提出：舌淡主寒，其常也；非寒，其变也。临证必须详其情志，闻其臭味，问其素体之质，适其脉证，灵活而治。

1.5 方 《伤寒论》云：“有是证，用是方。”处方是诊疗施治的关键一步，临床诊疗应注重四诊合参，根据病证辨因明机，进而立法处方。临证处方不应拘泥门派路数、时代古今，凡合病证，均可纳用，博采众方。处方基本原则：①方剂多由君臣佐使构成，君药重用以针对疾病的主导病机；臣药辅助，功擅次症；佐使则应服从君臣，各司其职。切不可关系颠倒、主次易位，致使方药之效减弱［9］。②七情相配，处方既要抓住基本病机及主导病机，配伍得当，发挥最佳效益，又要避免相畏、相杀、相反、相恶等削弱功效之不当配伍。③切勿不辨病因病机，妄求大方、重方、贵方以获奇效。阮教授临床处方多以宗君臣佐使之法，并结合考虑三焦、四时、六经、正邪、脏腑等处方思路。例如：三焦：病在上焦，多用上焦宣痹汤、翘荷汤、麻黄连翘赤小豆汤等；病在中焦，多用中焦宣痹汤、参苓白术散、补中益气汤等；病在下焦，多用清心莲子饮、六味地黄丸、二仙汤、益肾清浊汤、益肾降浊汤等。四时：春日选用银翘散、桑菊饮、翘荷汤、升阳益胃汤、补中益气汤等；夏日选用六和汤、清络饮、王氏或李氏清暑益气汤、香薷饮等；秋日选用桑杏汤、杏苏散、清燥救肺汤、化肝煎等；冬日选用止嗽散、六味地黄丸、金匮肾气丸等。

1.6 药 处方遣药贵在通常达变，这要求医者不仅要熟练掌握药物基本功效，更要明辨四气五味归经，升降浮沉，损益攻补，活用巧用药物特性，故此常能出奇制胜。临床运用注意事项：①用量：内科常见慢性病，平和期病情缓，宜用常量、小量；急性期邪盛之际、症状兼变（原病症基础上出现新的症状、症状加重）或者外科急病，病情允许方能大量、重量突击猛进，以求邪去正复，但仍需注意中病即止、穷寇莫追，以防伤正，累及根本。②毒性：民间盛行“以毒攻毒”之说，部分医家亦将其奉为圭臬，有毒之药习开大量以求奇效，虽此法偶见奏效，但奏效者十不足一，且伤及元气之本。阮教授认为有毒之品并非不可大用，但需慎用、妙用，不可盲目寻求与众不同而妄行。③体质：体质强者，对药物的耐受性较强，药量可大，服药量亦可大，如病情需要，有毒之药亦可适当使用并增加剂量；体质弱者，难以承受药性纷杂，此时需相应减少剂量及服药量，如非病情需要，一般少与毒性之品。④时令：临证可运用“六看”思维，结合时令遣方用药，如夏季暑湿盛行之际，在处方基础上多添一味西瓜翠衣以清暑湿；秋季肃收，应时之令，常加植物种子类药物，如苏子、车前子等［10］。⑤边际效应：临床实践需探讨研究药物发挥疗效的最小剂量、增效的最大剂量与产生毒副作用的剂量，处理好量、效、毒之间的关系，精准个体化选用中药剂量，避免小剂量无效和妄用大剂量而徒增毒副作用且浪费药材。

2 六步辨治案例举隅

患者，男，32 岁。2017 年 11 月 11 日就诊。主诉：双下肢关节疼痛4 天。审证：望诊：面色黝黑，形体适中，精神疲惫，表情痛苦，舌红苔黄腻。闻诊：语言清晰，无气喘，无咳嗽，未闻及异常气味。问诊：患者3年前于体检时发现血尿酸升高（自诉高于500 μmol/L，具体不详），无四肢关节疼痛等不适，未予重视。1 年前因双踝关节肿痛，就诊于福州市第二医院，诊断为“高尿酸血症”，予以止痛、碱化尿液等对症处理后疼痛缓解（具体方案不详）。出院后服用“碳酸氢钠片、非布司他”等药物，症状有所好转，但双踝关节肿痛仍有反复发作，呈渐行性加重。患者4 天前无明显诱因出现双下肢关节疼痛，主要分布于右膝关节、双侧足背关节，未予以重视。今因疼痛加重，遂来就诊。刻下：右膝关节及双侧足背处红肿热痛，足背疼痛常于劳累后加重，神疲乏力，大便日行1 次，质软，小便泡沫多，纳可寐安。切诊：脉沉。四肢肤温未及异常。六看：闽地地气多湿热，民患痹病者不在少数；本案患者为青壮年，平素恣食肥甘厚腻；发病时值立冬，恐寒气所侵，郁而化热，内外合邪痹阻络脉。辅助检查（2017-10-6）：肾功能：尿酸：491 μmol/L，肌酐：85 μmol/L，尿素氮：4.9 μmol/L。泌尿系彩超示：①双肾强回声（小结石？大小：左肾下盏：3.5 mm，右肾中盏：3.7 mm）；②前列腺稍增大；③双肾内血管、双侧输尿管、膀胱未见明显异常声像。西医诊断：①痛风；②双肾结石。中医诊断：痹症—湿热痹阻，络脉不通证。求因：痛风是一组嘌呤代谢紊乱所致的疾病，其临床特点为高尿酸血症及由此而引起的痛风性关节炎、关节畸形和尿酸性肾结石形成等［11］。本病可归属中医“痹证”范畴。患者正值年轻体壮之时，平素嗜食肥甘厚腻，酿生湿热，痹阻络脉而导致疾病发生。因此病因当为饮食失宜。寻机：从患者的舌脉及症状表现看，辨证属湿热痹阻、络脉不通。盖因其嗜食肥甘厚腻，脾运失健，湿热内生，风湿热邪滞留肢体经脉、肌肉、关节，闭阻不通，不通则痛所致。立法：按照“急则治标，缓则治本”原则，患者主要矛盾为关节红肿热痛，故治疗上首以止痛处理，治以清热利湿排石、活血通络止痛为法。选方：三金排石汤加减。遣药：金钱草15 g，海金沙（包煎）15 g，鸡内金6 g，郁金15 g，车前草15 g，土茯苓15 g，威灵仙6 g，牛膝15 g，秦艽15 g。生地黄30 g，防风10 g，豨签草15 g。14 剂，水煎服，每日1 剂，早晚饭后分服。2017年12月2日二诊：药后患者右膝关节疼痛等症状较前减轻，但诉左侧大腿根部刺痛2周，时有腹胀、嗳气，晨起咽中有痰，量少色黄，大便日行1～2次，质软，矢气多，小便色黄，时有泡沫，舌淡红苔薄白，脉沉。2017年11月26日复查泌尿系彩超：未见明显异常，未见结石影。处方：守上方加赤白芍各15 g、甘草 3 g，再进 14 剂。2017 年 12 月 16 日三诊：患者诉双下肢关节疼痛已愈，无腹胀、嗳气等不适，服用中药期间嘱患者继续配合使用非布司他治疗，后血尿酸水平已降至正常范围。遂嘱其清淡饮食，忌食啤酒、贝壳类海鲜、动物内脏等食物，门诊随访。

3 结 语

中医药疗人愈疾历史悠长，体系完善，然纵观从古至今，辨证思维理论层出叠现，让中医从业者有如大海捞针，难以甄别运用。阮教授总结出中医临床辨治“六步”，即审证、求因、寻机、立法、选方、遣药。通过将诊疗过程步骤化，既考虑全面，不致疏漏，又朗朗上口。需注意的是，临证诊疗过程中，六步均至关重要，环环相扣，无主次之分，循序渐进，方能取得临床最优疗效。