郭宝荣教授基于“三阴离合”辨治桥本甲状腺炎临床经验

张 芳，张珊珊

（山东中医药大学，山东 济南 250355）

“三阴离合”首见于《黄帝内经》，其云“三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”，三阴离合主五脏封藏，尤其体现在肝脾肾三脏。桥本甲状腺炎属中医“瘿病”范畴，郭宝荣教授通过临床观察并结合中医理论认为此病属三阴病，出于厥阴关，入于太阴关，少阴联系内外。“厥阴郁、太阴虚、少阴失调”为此病发病关键，治疗当以“消、畅、补”为法，益肾、补脾、疏肝辨证施治，应注重调整阴阳，以平为期，病证结合，用药多用血肉有情之品，标本同治，既病防变。本文以“三阴离合”理论为基础，从足厥阴肝经、足太阴脾经、足少阴肾经三条经脉论述，剖析太阴、厥阴、少阴经络与桥本甲状腺炎的发病联系，分析“三阴离合”理论在桥本甲状腺炎临床诊治过程的指导应用，完善从经络辨治桥本甲状腺炎的理法方药，为临床治疗提供思路。

桥本甲状腺炎（hashimoto's thyroiditis，HT）是常见内分泌代谢性疾病，临床多见于女性，以甲状腺弥漫性、无痛性的轻中度肿大，甲状腺自身抗体升高为典型表现，起病隐匿，早期临床症状不明显［1］。随着现代社会环境的改变，HT 患病率逐年提升，已达10%～12%［2］。目前西医治疗以临床定期复查和调整体内甲状腺激素水平为主，如应用左甲状腺素、硒制剂及糖皮质激素等，上述药物一定程度上可降低自身抗体水平，改善免疫状态，但其不良反应众多，风险与获益之间尚无明确评判指标，若不加干预，易致病情反复迁延不愈，后期多发展为甲状腺功能减退症，甚至引起女性不孕或流产，并与甲状腺癌的发生具有一定的相关性［3-4］。中医干预治疗HT 从经脉角度辨证分析，采用调和经脉之法有理可循、有据可依，既可提高患者自身免疫力，保护甲状腺免受免疫攻击，降低甲状腺细胞的自身损害［5］，又可抑制HT 的进一步发展，临床效果确切，更易被患者接受。

郭宝荣教授为山东中医药大学附属医院内分泌科主任医师，从事临床、教学、科研工作40余年。在长期治疗内分泌代谢性疾病临床实践中积累了丰富的经验，提出了从“三阴离合”角度论治桥本甲状腺炎，临床疗效确切。笔者有幸师从学习，受益良多，现将郭教授治疗桥本甲状腺炎经验总结如下。

1 “三阴离合”与HT的病因病机演变及临床治疗

桥本甲状腺炎在古代中医理论中无相应病名，但从其临床表现及起病原因、发病机理分析，可将其归属于“瘿病”范畴。甲状腺位于颈前喉结两侧，肝脾肾三阴经脉均循行经过于此，《灵枢·经脉篇》指出：厥阴肝经“循喉咙之后”，太阴脾经“上膈，挟咽”，少阴肾经“循喉咙，挟舌本”。三阴经脉从颈前分出，布络甲状腺，维持其正常结构功能。在HT 病情发展过程中，根据临床症状、体征的不同，可分为甲亢期（初期）、相对稳定期（过渡期）、甲减期（后期），每一时期都有相应脏腑主病，但病之根本仍在经脉。郭教授认为三阴经脉之间联系密切，有“行气血、营阴阳”之功，HT 的临床演变过程并不表现为单一的寒、热、虚、实之证，而多见寒热同见、虚实夹杂，故治疗时从经脉入手，更易达气顺血调、阴平阳和之功。

1.1 出于厥阴关——厥阴郁则疏 《灵枢·经脉》言:“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡。”从经络循行来看，足厥阴肝经循行于颈，交通三阴经脉，横贯人体上下，统帅肌表，可调畅全身气机的升降及血液的运行。肝者，罢极之本，体阴而用阳，藏精血为“体”，行气机为“用”，调形神为“本”。

“出”即“表”也，HT 病之初起，多因忧恚之气引发，厥阴气滞，津液疏布失常，停而为痰，或阻碍血行，停而为瘀，痰瘀互结壅于颈前，可见颈前结块肿大，发为HT［6］。郭教授认为厥阴经上行阳位，下布阴脏，在表助行营卫气血，为气血交接转化的枢纽。若邪袭经络，厥阴失调，则阳气不得下行，阴气不得布散，肝脏阴阳失用，调达疏泄失常，出现阳亢阴衰，阴阳失交的病理状态，此期以实证为主，可辨属厥阴病。厥阴主病，气滞日久，郁而化火，循经上袭阳位，结聚于颈前，表现为甲亢期，见患者性情易怒，烦躁不安，心慌手抖，多食易饥伴有消瘦。治宜疏肝清肝为主，多选用柴胡清肝汤加减。《济生方·谈因论治》指出：“人之气贵乎顺，顺则津液流通，绝无痰饮之患。”厥阴经具有风木之性，以宣发畅达为顺，气机不畅，则聚液成痰，气顺则痰消，故治痰必先治气。

HT 病在初期，厥阴主行。西医学中HT 的发病是细胞免疫和体液免疫共同作用的结果，运用中医方药在HT 早期干预治疗，采用疏达厥阴肝经之法可提高自身免疫力，保护甲状腺免受免疫攻击，降低甲状腺细胞的自身损害，从而达到治疗HT 的目的。行气通络药在HT 早期运用可达促血行而畅经脉之功，故临床在甲亢期治疗过程中常选香附、枳壳、柴胡、郁金、枳实、川芎、延胡索等畅气机以行气血，散瘀结以通经络。疏泄同时酌加柔肝滋阴之品如郁金、香橼、醋鳖甲、枸杞子，阴阳同调，标本兼顾，疗效甚佳。

1.2 入于太阴关——太阴虚则补 《金匮要略》言：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”初期肝气不疏，郁结日久，化而为火，肝木旺则制约脾土，在厥阴郁滞的基础上出现太阴不足，纳水谷却不化，太阴之气不得升，水谷精微布散失常，气血生化乏源，病由表入里，由实转虚。另一方面，太阴厥阴两经互相制约，互为因果，厥阴主血，太阴主气，太阴生血则厥阴才有所藏，厥阴气滞则太阴生化失职。

脾在志为思，思虑日久则气结，血液生化乏源、运行不畅，津液代谢失常，日久化湿生痰，停聚于颈部，一者太阴络脉不通，痰湿凝聚日久化为结节；二者气血不足，经脉失于濡养，颈部肌肤自觉拘挛不舒［7］。研究发现［8］，HT患者发病前期大多经历情绪的波动起伏，且以忧思多虑、心情低落为主，故HT 患者病至后期多从太阴论治。

西医认为HT 属免疫性疾病，而中医理论认为脾为后天之本，太阴脾虚则精微不化，阴阳失调，机体失养，免疫力下降，是HT 进一步发展的重要原因。郭教授认为太阴为三阴之长，HT 患者病至后期见情绪低落、郁郁寡欢、周身乏力倦怠、咽部如异物阻塞、纳食减少、肢肿便溏等均为太阴虚的表现，在临床治疗时应以滋补太阴为主，同时兼以疏肝温阳之品，方选逍遥散加减。临床研究表明逍遥丸可降低HT 患者体内抗体水平，减少自身免疫系统对甲状腺滤泡细胞的损害，进而保护机体甲状腺功能［9］。郭教授临证择用山药、党参、甘草等健脾益气，同时指出若患者病久伤及心血，心脾两虚，见面白心悸，脉细无力，可加用当归、龙眼肉养血安神；若见肝火亢盛，烦躁易怒者，可加栀子、龙胆草清肝泻火；兼见咽部吞咽不适明显者，多为痰气交阻所致，可加用射干、桔梗等化痰利咽。总体而言，HT 甲减期患者应以补脾为基础，根据兼见症状的不同选用相应的治法，同时注意药性的平和，甘寒养阴不滋腻，益气温阳不化燥。

1.3 少阴联系内外——少阴失调则合 少阴肾经连通厥阴、太阴，沟通内外，为出入之枢纽。肾为先天之本，内藏元阴元阳，阴气初生，阳气初长，阴阳平衡，根在少阴。少阴与厥阴言，一者肾为肝之母，肾精为肝血化生的源头，即“精血同源”，吴鞠通指出“厥阴必待少阴精足而后能生……乙癸同源也”；二者肾精滋养肝阴，抑制肝阳不至过亢，另外可上济心火，君相安位，防“水寒木壅”肾水过寒温养失职。少阴与太阴言，一者肾与脾为“先天”与“后天”相互资生，脾运化功能的正常运行有赖于肾脏命火的温煦，肾主藏精又有赖于后天精微的补充；二者脾运水液使之代谢有节，布散水液灌注四旁机能的实现赖于肾阳的充盛，《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也。关闭不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。”

少阴失调，若阴虚不能潜阳，阳亢失制，生风化火，肝阳偏盛见烦躁不安，脾胃功能亢进则多食易饥，热盛迫血妄行则机体代谢旺盛，见多动消瘦，临床表现属于HT 甲亢期；若阳虚失于温养，体内阳气不足，激发推动之力减退，整体脏腑生理机能低下，脾阳不足见纳食减少，乏力倦怠，肾阳亏虚则见形寒肢冷，小便清长，寒水停聚发为浮肿，临床表现属于HT 甲减期。然目前尚无确切研究证明调肾补脾疏肝之法可完全替代左甲状腺素钠片在HT 甲减期的维持治疗，但对于缓解HT患者的不适症状效果明显［10］。

《临证指南医案》言：“至虚之处，便是容邪之处。”郭教授认为少阴主病，无论阴虚还是阳虚均为不足表现。少阴经络失和，充盈失度，气血失和，温煦、濡养失职，痰瘀之毒胶结成积。临床应根据阴津、阳气的偏盛，给予滋阴和脉、温阳通络之法；常选用熟地黄、枸杞子或淫羊藿、巴戟天，在滋阴温阳的同时配合水蛭、地龙、全蝎、蒲黄等破血逐瘀之品，去除结聚于经络之顽邪，并配合血肉有情之品紫河车、龟板、醋鳖甲等以养肾精、滋补先天。

2 病案举隅

患者，女，57岁。2020年11月2日初诊。主诉：乏力1 年，加重伴眼睑水肿3 周。患者2010 年无明显诱因出现乏力，于当地医院诊断为桥本甲状腺炎，间断服用优甲乐50 μg，每日1 次，3 周前出现乏力加重伴眼睑水肿，刻诊：神疲乏力，情绪欠佳，双目视物模糊，时觉眼干、眼涩，咽部异物感，颈前隐痛，下肢沉重，畏寒，纳一般，多寐，舌苔淡黄，舌边有齿痕，脉弦细。甲功及抗体检查结果示：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）1.96 pmol/ml，游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）9.87 pmol/ml，促甲状腺激素（TSH）8.79 mIU/ml，甲状腺球蛋白抗体（TgAb）139.0 IU/ml，甲状腺过氧化酶抗体（APOAb）＞600.0 IU/ml。甲状腺彩超示：甲状腺弥漫性损害。西医诊断：桥本甲状腺炎甲减期；中医诊断：瘿病—脾肾阳虚、气郁痰结水停证，治以温肾健脾行水、理气化痰散结为法，予中药口服，方药组成：黄芪30 g，柴胡12 g，白芍15 g，浙贝母12 g，夏枯草12 g，醋鳖甲12 g，郁金9 g，黄连6 g，木香9 g，忍冬藤30 g，制远志12 g，石菖蒲12 g，淫羊藿12 g，泽泻15 g，木蝴蝶9 g，山茱萸9 g，紫河车3 g，甘草6 g。21 剂，每日1剂，水煎服。优甲乐每次50 μg，每日1次，口服。嘱调畅情志，注意休息，清淡饮食。

2020 年11 月23 日二诊：服药后情志舒畅，乏力、畏寒减轻，眼睑水肿、颈前隐痛消失，眼部症状缓解，咽部仍有异物感，小便次数较多，舌淡苔白，边有齿痕，脉弦，较前有力。甲功及抗体检查结果示：FT32.95 pmol/ml，FT412.36 pmol/ml，TSH 6.32 mIU/ml，TgAb 119.2IU/ml，APOAb 224.6 IU/ml。上方去郁金、黄连，加覆盆子12 g、桔梗 9 g、射干 9 g。21 剂，每日1剂，水煎服。优甲乐减量至每次25 μg，每日1 次，口服。

2020 年12 月14 日三诊：患者整体症状好转，乏力、畏寒消失，咽部无明显不适。甲功及抗体检查结果示：FT33.21 pmol/ml，FT413.15 pmol/ml，TSH 5.18 mIU/ml，TGAb 89.80 IU/ml，APOAb 67.60 IU/ml。上方去淫羊藿、射干，21 剂，每日1 剂，水煎服。优甲乐维持每次25 μg，每日1 次，口服。嘱患者1 个月后复查甲功，保持心情舒畅，避免劳累，不适随诊。随访至2021年3月29日患者病情稳定，症状未见复发。

按：此病属中医学“瘿病”范畴，临床分期处于HT甲减期，病变以太阴脾虚为主，兼有少阴肾阳不足，厥阴气机郁滞，病机总属虚中夹实。太阴脾虚，气血不足，机体失养故见乏力、颈前不适；气虚推动无力，水湿内停，酿生痰湿，结于颈前见咽部异物感；少阴肾阳亏虚，失于温煦则畏寒肢冷，肾水上泛则眼睑水肿；厥阴气滞可见情绪不舒等表现，舌脉均为佐证。临床治疗应扶正固本，治以温肾健脾行水、理气化痰散结为主，方中黄芪甘温，补气固表，脱毒生机为君药。柴胡气味升散，能提下元清气上行，故凡有结气皆能散之也［11］；白芍味酸性寒，功专入肝经，引药直达病所，能泻肝火，补脾阴；浙贝母味苦性寒、清热解毒、散结消痈，为开郁下气化痰之药，三味药分别从气、血、痰三方面论治，奏疏肝活血化瘀之功，共为臣药。患者病久服药较多，必将损耗后天脾脏，因夏枯草清肝泻火，明目，并能散结消肿，且不胜龙胆草大苦大寒之性者，久服不易伤脾胃，配伍醋鳖甲化痰软坚，为常用散结之品，此外《景岳全书》载夏枯草“善解肝气，养肝血”，配而用之可理肝养血；患者平素怕冷，说明少阴肾阳不足，故选用味甘性温之淫羊藿补肾壮阳，温补先天阳气，使体内阳气生化有源，温补温润而非辛热大补，即如傅青主言“火衰虽小剂而可助，热药多用必有太燥之虞，不如甘温之品也”，加用山茱萸及少许血肉有情之品紫河车补益精血；兼见性情急躁，为内热偏盛所致，选用黄连、郁金清热泻火，温阳药与寒凉药同用，寒热同治；更加木香理气调中，气顺则痰消；忍冬藤解毒散瘀通络；石菖蒲、制远志祛痰醒脾、养阴安神；《黄帝内经》云“结者散之”，咽部异物感为痰湿郁结所致，选用泽泻、木蝴蝶淡渗利湿，散结利咽。使以甘草味甘性平，补益脾气，调和诸药。二诊情志舒畅，内热已消，阳虚仍存，咽部不适感明显，故去郁金、黄连加覆盆子、桔梗、射干以增补肾助阳、化痰散结之力。三诊诸症好转，去射干、淫羊藿防寒热伤中，继续巩固治疗。诸药合而用之，内蕴“抑木扶土、寒热同调”之意，辨清兼挟之邪，随证施治，祛邪而不伤正，化痰而不伤阴，邪去正安，痰湿自消。

3 经验拾萃

HT 起病相对隐匿，疾病初期临床症状不明显，从早期厥阴郁滞发展至最终太阴不足是一个漫长历程，而少阴失调常常贯穿于病程始终。西医目前对HT 的发病机制尚未完全明确，有研究表明此病属自身免疫性疾病，发病与生活、社会环境以及饮食结构和遗传因素有关。在治疗方案的选择上，若患者甲功未见异常，一般不予药物治疗，或予硒酵母胶囊改善患者体内氧化应激反应来降低TPOAb、TGAb 水平，但HT后期患者服用疗效欠佳［12］。对于甲减期患者长期应用左甲状腺素钠片对身体带来的副作用尚无有效的解决方案，所以目前西医治疗HT 仍有众多问题等待探索。

郭教授认为瘿病的产生是由于情志所伤，厥阴气机失调为起始，进而津液不能正常循环，聚液为痰，痰凝血瘀，停于肌腠之间，瘀结日久所致。痰浊、瘀血为瘿病过程中所生成的病理产物，相互作用，痰气搏结，气滞血瘀，痰瘀互阻，终致三者交互为患。厥阴气滞是发病的关键，在HT 早期未伤及根本时，以疏肝理气为主，力求将其止于无形之邪。若失治误治，肝木乘脾，迁延不愈，则伤及太阴，表现为水谷摄纳不化，气血乏源，病情渐渐转化至甲减期。少阴为身体本源，病之初起厥阴郁滞，肝阳偏亢，应兼补少阴肾阴，以求肾阴上制肝阳，以防过亢；后期太阴脾阳不足，则应兼补少阴肾阳，以求先天之阳温煦充养全身，脾阳化生有源。HT 多见于女性患者，郭教授指出这与女性自身多气多血体质有关，且大多女性患者性情偏于急躁易怒或易于忧思，这也为HT 的发生发展埋下了隐患。在临床用药过程中，无论是病之初起还是迁延日久，郭教授均会使用有补气升阳、止汗固表、利水消肿等功效的黄芪，或顾护正气，驱邪自出，或既病防变，先安未受邪之地。“气运于血……气凝血亦凝”“气血不虚则不滞，虚则无有不滞”，脾脏虚损，正气不足，由虚转滞进而产生痰结、血瘀，同时痰瘀日久，互为因果，夹杂为患，必耗伤正气。张锡纯谓黄芪“补气之功最优”，又因气顺则痰消，故配伍黄芪可增强活血化痰之效［13］。此外郭教授还会加用柴胡、白芍、忍冬藤、浙贝母、甘草等药，分析如下：《杂病源流犀烛》载“瘿之为病，其症皆属五脏，其源皆为肝火”，柴胡、白芍均味苦性微寒，两者相配，一则一疏一敛，相得益彰，敛津液而护营血，收阳气而泻邪热，既可使肝气不郁，又能使阴血固守，相互为用，疏肝而不伤阴血，敛肝而不滞气机，为平肝之佳品；二则可为肝经引经之品，无论从发病部位还是病因病机来看，瘿病的发病与肝关系密切，柴胡、白芍均归肝经，可引药直达病所，提高疗效［14］。《本草纲目》称忍冬藤为“治风除胀解痢逐尸”之良药，能治“一切风湿气及诸肿毒”，《本草正》言浙贝母可“解热毒，杀诸虫及疗喉痹，瘰疬，乳痈发背，一切疮疡肿毒，湿热恶疮”。脾为后天之本，脾虚运化功能失常，水液代谢与输布障碍，使水湿内生，聚而成痰，发为瘿病，《黄帝内经》有言：“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泄之，甘补之”，忍冬藤与浙贝母，一甘一苦，两者相配，可使肝脾调达，又因其性寒，可清热化痰，解毒散结，故为治疗痈肿疮毒的常用之品。甘草，弘景曰“此草最为众药之主，经方少有不用者”，其性味平和，既可补气扶正，又可解毒祛邪，且甘草中含有多种植物激素，对于瘿病这类腺体功能失调疾病尤为适宜。

4 结 语

中医治病讲究天人一体观，不同的环境条件下所导致的疾病病因病机亦不相同。郭教授在临床治疗瘿病中，常结合患者工作、饮食、生活习惯等特点辨证论治，识时达变，根据气血阴阳的盛衰，病情的虚实，精准用药，调治逆乱之气机，正复邪去，则瘿病自愈。同时注重药物治疗与精神调摄、心理疏导兼顾，提高临床疗效。