无阿片保留自主呼吸麻醉技术在胸科日间手术中的应用现状*

刘民强, 吴强, 洪凤珠, 何俊永, 孙莹莹, 陈爱华, 乔坤, 何仁亮△

深圳市第三人民医院 1麻醉科， 2肺科门诊， 3胸外科(广东深圳 518112)

精准麻醉对于外科手术极为重要，可有效提高患者的安全性和舒适度[1]。随着外科水平的进步，气胸、肺小结节、手汗症等的外科治疗已经由传统的开胸大手术演变为胸腔镜下微创手术，部分医院已作为日间手术(day surgery，DS)开展，麻醉方法亦从传统的双腔支气管插管全麻逐渐过渡为单腔气管导管或非插管全麻[2-3]。然而，麻醉中阿片类药物所致呼吸抑制、恶心呕吐、痛觉过敏等不良反应及肌松药残留问题始终是患者快速出院的制约因素。近年来，无阿片麻醉(opioid free anesthesia，OFA)[4]及非插管保留自主呼吸策略[5]在临床逐渐兴起，并被证实在微创手术中具有镇静镇痛满意、术中应激反应轻及术后快速康复等优势。本文综述上述麻醉策略在胸科DS中的应用现状，为临床提供参考。

1 无阿片保留自主呼吸麻醉

1.1 OFA 阿片类药物是全麻期间最常见的强效镇痛药，但使用过程中存在明显的剂量相关性不良反应如呼吸抑制、嗜睡、头晕、恶心、呕吐、便秘、痛觉过敏等。近十余年来，国内外学者一直在尝试减少围术期阿片类药物的消耗。OFA是在围术期多模式镇痛管理的基础上发展起来的一种全身、神经轴或腔内不使用阿片类药物进行麻醉的技术[6]。2017年，OFA作为一种替代围术期阿片类药物的标准方法已逐渐成熟[7]。OFA方案的主要组成部分为镇静药、N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂、抗炎药、α2受体激动剂和局部麻醉药等，必要时联合椎管内麻醉或外周神经阻滞，达到部分或完全替代阿片类药物的目的，其目标是尽可能减少阿片类药物的使用，从而使阿片类药物相关不良反应的发生率降到最低[8]。

1.2 保留自主呼吸麻醉 随着加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的推广，越来越多手术要求患者术后快速康复，全麻期间保留患者自主呼吸策略产生[9]。广义上保留自主呼吸麻醉包括在区域麻醉如局部麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞等及全身麻醉中保留患者自主呼吸，狭义上仅指全麻中保留自主呼吸[10]。本文所指为狭义上的自主呼吸麻醉，即在全麻过程中不使用肌松药，术中根据患者情况辅助应用镇痛、镇静药物等减轻应激反应。

2 DS的特点

DS是指患者在24 h内完成手术或操作并出院的外科治疗模式[11]。DS具有几个特点[12-13]：(1)注重术前精准评估，并进行必要的健康宣教(如戒烟、肺部康复训练等)；(2)术中优化手术器械，强调尽量缩短手术和麻醉时间，同时尽量控制输液，减少引流管、尿管等的应用；(3)强调镇痛管理，减少阿片类药物的使用；(4)术后主张按需提供服务。与传统住院手术相比，DS创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短，可使紧张的医疗资源最大化，进而为更多患者提供医疗服务[14]。DS需要外科、麻醉科、手术室的团体协作，研究表明，优质的麻醉管理可明显提高患者的就医感受和舒适度[15]。

3 胸科DS的麻醉

传统胸科手术主要在双腔支气管插管全麻下进行，术中行单肺通气以提供清晰手术视野及保证氧供。然而，患者围术期气道损伤、术后咽喉部不适等并发症发生率较高[16]。随着电视胸腔镜技术的进步，气胸、肺小结节、手汗症等疾病的外科治疗已演变为胸腔镜下微创DS，术中对镇痛强度及肌松程度的需求明显下降，麻醉方法逐渐过渡为单腔气管导管或喉罩插管全麻[17]。研究表明，在胸科DS中采取非插管+神经阻滞麻醉策略安全可行，临床效果满意[18-19]。

4 OFA在胸科DS中的应用

目前DS患者以切口局部浸润、神经阻滞和静脉麻醉为主，对于紧张、焦虑的患者可辅助应用适当的镇静、镇痛药物。随着OFA在减重、乳腺、上消化道及骨科等手术中的应用并取得良好效果[20-23]，国内外有学者开始尝试在胸科手术中使用OFA技术。Devine等[24]在一项OFA技术用于肺癌切除术的病例对照研究中观察到OFA组患者术后疼痛评分及吗啡消耗量与标准阿片类药物治疗相似，但住院时间缩短，证实OFA在胸科手术中安全可行。Bello等[25]发现OFA可降低开胸术后罗哌卡因用量、术后早期疼痛评分和吗啡滴定量。由于胸腔内手术因直接涉及呼吸运动，术中气管或支气管牵拉所致应激反应强烈，目前阿片类药物仍为此类手术麻醉中的重要组成部分，同时在ERAS指南中也建议在胸外科手术中使用阿片类药物，目前有关OFA在胸科手术中的报道较少[26]。然而，对于气胸或手汗症等胸科微创DS，在保证患者充分镇静的前提下，通过联合椎旁阻滞或肋间神经阻滞，OFA策略有望在此类手术中得到推广。

5 保留自主呼吸麻醉在胸科DS中的应用

自2004年Pompeo等[27]首次报道非气管插管麻醉技术成功应用于电视胸腔镜手术以来，国内外时有保留自主呼吸麻醉成功用于胸科手术的报道。大量研究证实，胸科手术中实施保留自主呼吸麻醉策略可避免肌松药残余及机械通气相关并发症，缩短麻醉恢复时间，提前术后进食时间，促进疾病康复[28-31]。由于各地外科水平参差不齐，目前保留自主呼吸技术在不同单位胸外科手术中的使用比例差距较大，但对于DS，在舒适化医疗和ERAS理念下的推动下，保留自主呼吸技术是此类手术麻醉发展的主流方向之一[32]。

6 无阿片保留自主呼吸麻醉在胸科DS中的应用

6.1 适应证和禁忌证 适应证：胸腔镜下微创DS，ASAⅠ～Ⅱ级。禁忌证：肥胖、预计困难气道、持续咳嗽咳痰、合并呼吸衰竭、低氧血症、活动性呼吸道或上消化道出血、重度贫血、糖尿病及重要器官系统功能不全，合并有神经系统疾病或精神性疾病，有区域神经阻滞禁忌或预计手术时候超过2 h者[33]。

6.2 技术要点 目前胸科DS中无阿片保留自主呼吸麻醉策略主要包括2种方法[2，34]：(1)清醒镇静联合1～2种区域神经阻滞(硬膜外或椎旁或肋间神经阻滞等)，术中不使用气道辅助装置，镇静药使用量小，患者术后苏醒迅速，缺点在于对气道管理的可控性较差；(2)喉罩插管+神经阻滞，此方法全麻药的用量相对较大，但围术期可通过喉罩避免上呼吸道梗阻，必要时尚可进行辅助或机械通气，降低术中高二氧化碳血症及肺不张的发生率，为目前应用较广的麻醉方案。

6.2.1 围术期镇静 临床常用全麻药咪达唑仑、丙泊酚、七氟烷等均可达到良好的镇静效果，小剂量右美托咪定对呼吸循环影响小，且具有镇痛作用，是无阿片保留自主呼吸麻醉技术的重要组成部分，非甾体类镇痛药及氯胺酮为常用的阿片类药物替代品[34-35]。

6.2.2 神经阻滞 胸段硬膜外阻滞，采用0.25%～0.5%罗派卡因，将平面控制于T2～9，可有效抑制术中伤害性刺激反应[36]；采用超声引导下胸椎旁神经阻滞，具有单侧阻滞，镇痛效果确切，对呼吸运动影响小等优点，为目前胸科DS无阿片保留自主呼吸麻醉策略中首选的镇痛方式[37]。此外，前锯肌、竖脊肌、迷走神经和肋间神经阻滞用于上述手术也有一定效果，但由于阻滞范围相对较窄，常作为围术期的辅助镇痛手段[38-39]。

6.2.3 术中单肺通气 自主呼吸状态下，吸气期负压及胸壁切口所致气胸可引起术侧肺萎陷，便于手术实施。研究表明，胸科手术期间短时间轻度高碳酸血症并不影响患者预后，联合喉罩插管则可在术毕时辅助正压通气，促进二氧化碳排出及肺复张[40]。由于以阿片类药物为主要镇痛手段的双腔支气管插管全麻仍为目前开胸手术的主流麻醉方式，实施无阿片保留自主呼吸麻醉期间，如发生紧急情况应及时采取应急预案[2，41-43]：(1)术中未采用气道辅助装置者发生低氧血症时，如经面罩辅助呼吸仍无明显改善，宜尽早进行喉罩或气管或支气管插管；(2)喉罩插管患者因神经阻滞效果不佳或保留自主呼吸期间镇静镇痛不理想，发生血流动力学剧烈波动、呼吸不平稳、纵隔摆动剧烈、肺萎陷失败或体动反应时，应及时加深麻醉，追加阿片类药物和(或)肌松药，必要时改为双腔支气管插管或支气管堵塞器麻醉。

7 展望

综上所述，目前OFA技术在胸科手术中应用较少，但保留自主呼吸麻醉在此类手术中的使用日趋成熟，在胸科DS中联合OFA及保留自主呼吸麻醉策略，理论上可进一步减少甚至避免阿片类药物及肌松药相关不良反应，加速患者术后康复，具有较好的临床应用前景。

利益相关声明：所有作者宣称在本研究中无利益冲突。

作者贡献说明：刘民强、吴强设计了本综述；刘民强、吴强及洪凤珠共同起草本稿件；何俊永、孙莹莹及陈爱华共同查阅了部分文献，乔坤修改了稿件；何仁亮对本研究稿件承担直接责任，所有作者都同意稿件最终的提交。