从湿论治小儿咳嗽变异性哮喘

2023-01-06 00:15潘光霞司秀影王有鹏
江苏中医药 2022年3期
关键词:肺脏肺气半夏

潘光霞 梁 嫄 郭 峥 司秀影 王有鹏

(1.黑龙江中医药大学,黑龙江哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第二医院,黑龙江哈尔滨 150001)

咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)是以咳嗽为首要或唯一症状的一种咳性哮喘,无明显的喘息、哮鸣等哮喘典型症状或体征,但存在气道高反应性[1]。本病以儿童多见,发病率逐年升高,在慢性咳嗽的发病原因中约占40%[2]。目前CVA的西医发病机制尚不甚明确,现代医学大多采用β2受体激动剂、白三烯受体拮抗剂、糖皮质激素等药物治疗,但整体疗效欠佳,复发率较高,病程冗长,严重危害了患儿的身心健康。多项研究表明,中药在控制CVA患儿临床症状、调节免疫、降低复发率等方面具有显著优势[3-4]。中医对于小儿CVA病因病机的认识,主要涉及风、寒、痰、瘀、燥、虚及脏腑功能不足等,治疗上各有侧重。笔者认为湿邪亦是CVA患儿发病的常见病理因素之一,从湿论治小儿CVA可获良效,现将相关经验介绍如下。

1 从湿论治小儿CVA的理论依据

湿邪致咳首见于《素问·阴阳应象大论》中“秋伤于湿,冬生咳嗽”,意为人体在秋季受湿所侵,未即发病,湿邪伏于体内,潜藏至冬,外寒引动而发咳嗽。喻嘉言提出暑湿之气亦可侵袭人体肺脏,与内邪合而致咳,正如《医门法律·咳嗽门》所言:“暑湿之邪,皆足令人咳也。”薛雪在其著作《温热病篇》中指出湿邪致咳表现为“湿热证,咳嗽昼夜不安”。湿邪易入里伤肺,致肺脏宣发肃降失常,是诱发咳嗽的重要病理因素。

1.1 湿邪外侵 小儿肺脏娇嫩,卫外功能稚弱,腠理疏松,若逢春夏阴雨连绵或冒雨涉水、雾露浸渍、居处潮湿等,极易为湿邪所侵。“湿为土气,兼挟最多也”,故外湿致病,常兼挟风、燥、寒、热邪,从人体皮毛而入,影响肺之宣肃,气逆于上,诱发CVA。此外,肺主行水,外邪入侵,宣肃失司,水液不行,停聚成湿,湿性黏腻,易阻气机,进一步加重肺脏气机失常。气机不畅,水湿不化,造成小儿CVA缠绵难愈。

1.2 内湿为患 小儿为“稚阴稚阳”之体,脾肾两脏未曾充实、完善,生理机能处于稚弱阶段。若小儿饮食稍有不当或长期偏好膏粱厚味,使脾胃受损,津液枢转失常,壅滞成湿为患,成为小儿CVA湿化趋向的病理基础。湿邪普遍易感,由脾胃受损而导致的内湿较为多见[5]。此外,小儿元气不盛,肾主水液,若肾气虚衰或不足,不能蒸化水液,易聚而生湿。水湿蕴积日久不去,小儿乃纯阳之体,湿邪易从体热化,湿热相合,耗气伤阴,致使小儿正气不足而病情反复,迁延不愈。

2 从湿论治小儿CVA的治法治则

小儿五脏娇嫩,形气未充,调护失宜、外邪袭表或喂养不当,均可伤及肺脾肾,而内生痰湿,壅滞肺脏,肃降无权,气逆作咳。故临证辨别病因,谨守病机,从湿论治小儿CVA,往往可收良效。由于小儿所具有的独特生理特点,我们在临床用药时应避免攻伐之品,选方配伍需温润平和,中病即止,切勿使小儿元气受损,加重病情。

2.1 解表化湿,肃肺止咳 小儿肺脏娇嫩,卫外功能稚弱,腠理疏松,表虚不固,易为外邪所侵,主要以六淫为主,风寒居多。而痰湿留伏于肺,乃小儿CVA发病的夙根。《素问·咳论》记载:“肺寒则外内合邪,因而客之,则为肺咳”,故风寒袭肺,引动伏痰,痰气搏击,闭阻气道,致使肺气失肃上逆,而诱发本病。临床常见咳嗽阵作,咳声重浊紧闷,时伴喘促,痰稀色白,以晨起及半夜咳甚,恶寒无汗,发热,鼻塞流涕,舌苔稍腻或薄白,脉浮紧。治以解表化湿、肃肺止咳之法,方选射干麻黄汤加味。射干味苦,化痰散结;麻黄味辛,解表宣肺平喘;侧柏叶、百部祛痰止咳;杏仁、桔梗肃降肺气又有宣肺之功,肺得宣肃,咳喘自止;浙贝母、清半夏清肺降逆化痰。鼻塞较重者,可酌加白芷、苍耳子宣通鼻窍;呕恶者,可酌加厚朴、佩兰化湿降气;痰多者,可酌加法半夏、生姜祛痰降逆。

2.2 燥湿宣肺,理气化痰 肺主行水,湿邪蕴肺,宣肃失司,水液不行,停聚成湿,致痰湿内蕴,肺脏气机不畅,诱发本病。临床主要表现为反复咳嗽,声重,痰白而黏,胸中憋闷,痰出则缓,晨间咳甚,咳剧呕吐,苔白腻,脉濡滑。治以燥湿宣肺、理气化痰之法,方选温胆汤合三子养亲汤加减。紫苏子、陈皮、半夏、白芥子、莱菔子降气涤痰;竹茹化痰止呕;茯苓健脾除湿,以杜生痰之源;枳实破气化痰;甘草调药和中。咽痒者,可酌加桔梗、射干利咽止痒;咳声重者,可酌加射干消痰开结。

2.3 清热利湿,降气止咳 小儿为纯阳之体,湿邪蕴积日久,易从体热化,郁热灼伤肺津炼痰,痰湿热结壅滞肺脏,致使痰气上逆而发本病。临床主要表现为久咳,痰多质黏,色黄难咯,昼夜咳甚,伴口渴,小便量少色黄,大便干结或黏滞不爽,舌质红、苔黄腻,脉滑数。治以清热利湿、降气止咳之法,方选温胆汤合泻白散加减。地骨皮、桑白皮清肺降火,止咳平喘;温胆汤调理气机,泻化痰热。二方合用,药虽简洁但能直达病所。痰黏色黄难咯者,可酌加天竺黄、胆南星清肺化痰;大便秘结者,可酌加槟榔、瓜蒌子导滞通便;心烦口渴者,可酌加生地黄、石膏清心除烦。

2.4 健脾益气,燥湿化痰 李中梓云:“脾为生痰之源,肺为贮痰之器。”若小儿饮食稍有不当或长期偏好膏粱厚味,使脾胃受损,津液枢转失常,则壅滞肺中成湿为患。临床主要表现为咳嗽,咯白痰,伴有面色萎黄,身体困乏,口中黏,食少便溏,舌质淡、苔白腻,脉滑或细缓。治以健脾益气、燥湿化痰之法,方选四君子汤合二陈汤加减。人参益气健脾;白术健脾祛湿;茯苓、法半夏、陈皮燥湿化痰;甘草和中。痰涎多者,可酌加莱菔子、紫苏子利气化痰;湿盛者,可酌加苍术、薏苡仁燥湿健脾;纳呆者,可酌加莱菔子、焦山楂醒脾消食。

2.5 补肾助阳,祛湿平喘 “痰之本,水也,源于肾”[6],小儿元气不盛,肾主人身水液,若肾气虚衰或不足,不能蒸化水液,易聚生寒湿,上犯于肺,致宣肃失司。临床主要表现为咳嗽无力,易于反复,常于寒冷季节加重,伴面色白,畏寒怕冷,四肢不温,剧烈活动后喘促气急,舌淡、苔薄白,脉细弱。治以补肾助阳、祛湿平喘之法,方选金匮肾气丸加减。附子、桂枝温补肾阳;泽泻、茯苓渗湿化饮;怀山药、山萸肉、熟地黄补益肝肾,“阴中求阳”以助肾阳。夜尿多者,可酌加益智仁、菟丝子补肾固摄;咳嗽者,可酌加款冬花、紫菀化痰止咳。

2.6 化痰健脾,活血通络 《灵枢·百病始生》载:“温气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣”,《素问·痹论》又云:“病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不通。”湿伏于肺,病久入络,肺络受阻,日久酿瘀,湿夹瘀血,为小儿CVA久作难止的夙因。治以化痰健脾、活血通络之法,方选苓桂术甘汤加味。茯苓、桂枝温化渗利,白术、半夏、薏苡仁化痰健脾,并酌情配伍川芎、红花、桃仁等活血通络之品。

3 验案举隅

梁某,女,5岁。2021年5月14日初诊。

主诉(代述):反复咳嗽3月余,加重1个月。患儿3个月前无明显诱因出现咳嗽,家长未予重视,1个月前进食生冷之品后咳嗽加重。患儿平素体弱,易于出汗。既往有荨麻疹病史。过敏史:对鸡蛋、小麦过敏。查体:咽部无充血,双肺呼吸音粗,可闻及少许痰鸣。刻诊:咳嗽,咳声重浊,凌晨及夜间咳甚,痰白易咯,伴腹痛,口中异味,不思饮食,舌质淡红、苔稍厚腻,脉滑。西医诊断:咳嗽变异性哮喘;中医诊断:咳嗽(湿食伤脾,湿蕴于肺)。治以燥湿运脾,行气导滞。方选四君子汤合二陈汤加减。处方:

桔梗10 g,茯苓10 g,陈皮6 g,川芎7.5 g,莪术5 g,苍术10 g,清半夏10 g,神曲10 g,莱菔子10 g,前胡10 g,紫菀10 g,石菖蒲10 g,地龙5 g,甘草3 g。7剂。每日1剂,水煎,分早晚温服。嘱患儿忌咸甜、辛辣、油腻、生冷之品。

2021年5月21日二诊:患儿服药后症状减轻,偶发轻咳,少痰,食欲尚可,余无不适。舌淡红、苔薄白,脉略滑。查体:双肺未闻及异常。予小儿肺咳颗粒(彤可欣,长春人民药业集团有限公司,国药准字Z20027415,规格:2 g/袋),2次/d、3袋/次,服用3 d以巩固疗效。

随访时,患儿诸症平稳,咳嗽无复发。

按语:本案患儿素体本虚,易为外邪所侵,致使疾病初期咳嗽反复不愈。因喂养不当,过食生冷之品,致使患儿脾胃受损,津液枢转失常,聚而成湿,上壅于肺,致肺气上逆,故见咳嗽加重、咳声重浊、痰白易咯;脾运失司,乳食停滞不消,则伴腹痛、口中异味、不思饮食。辨为湿食伤脾、湿蕴于肺,治以燥湿运脾,辅以行气导滞,予四君子汤合二陈汤加减。方中茯苓健脾渗湿,以绝生痰之源;苍术、陈皮、清半夏行气燥湿运脾;莱菔子、神曲行气消滞;桔梗、前胡、紫菀宣肺化痰止咳;石菖蒲、川芎、莪术、地龙化痰活血通络,消沉痼之痰;甘草调和诸药。二诊时患儿偶发轻咳,少痰,虑其咳嗽日久,耗损肺气,故予小儿肺咳颗粒以温补肺气、健脾化痰,标本兼顾,巩固疗效。

4 结语

湿性类水,为阴邪,具有黏滞、重浊、阻遏气机等致病特性,笔者临证从湿论治小儿CVA的指征有:(1)湿邪所致疾病常具有黏滞性和缠绵性的特点,可见痰液反复不净,大便黏腻不爽,起病隐缓,病程迁延,病情反复,缠绵难愈。(2)湿性重浊,致病症状常具有沉重的特性,可见咳声重浊、四肢沉重或周身困重;湿遏肺卫,肺气不宣,则可见小便不畅。(3)湿为土气,同气相求,尤损脾阳,可见食欲不振、纳差。(4)湿阻气机,气机升降失常,可见胸闷、脘腹胀满。(5)湿邪常挟他邪合而为患,症状表现复杂,而舌苔腻是判断湿邪存在的重要根据。舌苔白腻者,多为寒湿;舌苔黄腻者,多为湿热。此外,患儿的日常防护也尤为重要,应嘱患儿饮食清淡,规避过敏原,适当运动以提高免疫力。

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