从“虚瘀毒”论治周围神经卡压综合征

周 麒，谢心军

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410021)

周围神经卡压综合征(Peripheral nerve entrapment syndrome，PNES)是指神经走行过程中受到肌腱、腱膜、肌肉或骨刺等压迫造成周围神经慢性损伤，从而引起其支配区域疼痛、放射样慢性痛、功能障碍、麻木、肌肉萎缩等一系列症状的总称[1-2]。由于长期电脑办公、伏案工作等，周围神经卡压综合征发病率呈上升趋势，其中女性患者约为男性患者的2～4倍[3-4]。中医学根据其症状表现，将其归属于“筋伤”“痹证”范畴。周围神经卡压综合征的西医治疗主要包括局部药物注射、口服西药、手术治疗等。然而局部药物注射复发率高，远期疗效欠佳；口服非甾体类药物肠胃不良反应发生率较高，患者依从性较差；手术治疗创伤大，价格高，患者积极性不高[5]。长期临床实践表明中医中药在治疗周围神经卡压综合征方面有一定的效果，且经济、安全、不良反应少，易被患者接受[6]。

1 病因病机

1.1 虚 虚，泛指正气亏虚，包括阴阳两虚，气血亏虚，津液亏虚等。脾主运化，在体合肉，主四肢。“脾为孤脏，中央土以灌四傍”，脾胃运化水谷精微，上下输布，营养五脏六腑，四肢百骸，从而使得人体筋骨强健，关节滑利，肌肉健实。李杲在《脾胃论》中提出“内伤脾胃，百病由生”的观点，脾胃作为后天之本，脾胃功能紊乱失调是人体多种疾病发生的根源[7]。“五脏六腑之精气皆禀受于脾”直接说明脾是人体五脏六腑精气之源。若脾脏虚弱，运化功能失调，人体周围神经则不能得到充分濡养滋润，局部肌肉不坚，筋骨不强，发为本病[8]。

肝主筋，主藏血。“肝主身之筋膜”即肝对于人体筋膜、肌腱等连接关节和肌肉组织具有统摄濡养的作用[9]。因此，肝血充盈，筋脉即有所养，柔韧而强劲，关节滑利，从而运动自如。若人体肝血亏虚，机体筋脉失去濡养，筋力不健，屈伸不利，则容易引发周围神经的卡压和痿废[10]。

综上所述，周围神经卡压综合征的发病是人体内外因素共同作用的结果。《济生方·痹》云：“皆因体虚腠理空虚，受风寒湿气而成痹也”。古代医家认为多种因素导致正气虚弱是痹证的根本原因，正气虚弱，继发腠理不密，营卫之气亏虚，外感邪毒乘机侵袭经络关节，从而导致痹证的发病[11]。因周围神经卡压综合征的发病机制复杂，内外因互相交错，临床表现不明显或者与他病重叠，在疾病早期部分患者因环境、气候等因素变化多有感受外邪病史，所以本病临床表现多以实证为主，导致诸多医者从外感论治周围神经卡压综合征，而忽略其正气亏虚的本质。

1.2 瘀 瘀，指气血瘀滞的病理状态和气血停积形成的病理产物。血瘀是周围神经卡压综合征发展过程中的必然阶段，瘀可导致肢体经络失去濡养或者濡养不足。《素问·调经论》云：“人之所有者，气与血耳。”《灵枢》言：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛……是谓气”“中焦取汁，变化而赤是为血”。气和血是人体生命必不可少的物质，气有推动和温煦的作用，血具有濡养肢体经络和滋润作用，而气血相和是保持人体筋骨形态功能，促进脏腑生理功能稳定运行的基础。《类证治裁》云：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”概述了痹证的形成主要是人体营卫之气虚弱，机体正气不足，邪毒乘虚而入，阻滞气机，升降失常，日久气虚导致血瘀，从而形成痹证。《温热论》云：“初病在经在气，久则伤血入络。”《血证论》曰：“久病入络为瘀”，王清任在《医林改错》中有“瘀血致痹”理论。以上典籍指出“瘀”是疾病发展过程中因气血失和而产生的病理产物，也是导致疾病发展、复发、传变的主要病因[12]。《灵枢·本藏》曰：“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣”说明筋骨的强劲、关节的灵活清利均依赖于气血的通畅运行，现代研究也发现周围神经卡压综合征患者局部组织长期的卡压会导致神经脱髓鞘改变，轴索变性，神经功能永久缺失，从而出现麻木、疼痛甚至肌肉萎缩[13]。因此瘀这种病理状态可能是导致周围神经卡压综合征病情发展或者加重的一个重要原因。

1.3 毒 毒邪有内外之分，内毒、外毒共同作用是导致周围神经卡压综合征虚实夹杂的重要原因。“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”，外毒是指风、寒、湿等外邪，其导致的临床症状以实证多见；内毒是周围神经卡压综合征发展过程中“虚”“瘀”互相作用的产物，《金匮要略》曰：“毒者，邪气蕴结不解之谓”认为邪气郁结体内为毒[14]。人体正气不足导致肢体筋脉失养，日久气虚血瘀，因瘀聚毒，瘀毒相搏，内外毒合而发痹，《外台秘要》即有“毒邪致痹”的学术思想。在周围神经卡压综合征的发病过程中，毒既是致病因素，也是疾病发展过程中的病理产物，肢体经络关节失去濡养，瘀血内阻易导致局部微循环失衡[15]。微循环的改变导致体内代谢产物难以排出机体，在体内形成毒素或加重其他器官的负担，从而导致机体发生异常变化。现代研究发现周围神经卡压综合征患者影像学检查显示神经束形态丧失，神经内水肿并发生纤维化改变，严重影响神经信号传导，易导致肌肉萎缩[16]。

2 治则治法

2.1 补 虚 脾胃的盛衰决定疾病的发展和预后。《素问》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺……合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。”人体正常的生理活动离不开脾胃运化水谷和散布精气功能，因此临证应重视顾护脾胃，脾胃虚则百病生，常在组方中加入山药、白术等健脾药物，与张仲景所提出的“四季脾旺不受邪”理论吻合。现代研究表明健脾中药可促进神经损伤恢复，补肾中药具有调控细胞自噬，减轻轴突损伤，改善神经损伤的作用[17-18]。黄芪甲苷等糖苷可以改善神经功能障碍，减轻神经元损伤，抑制神经元焦亡，使得焦亡经典途径的NLRP3、ASC、pro-Caspase-1、Caspase-1和IL-1β蛋白表达显著抑制[18]。Guo等[19]在实验中发现，肝炎模型小鼠在白术提取液的干预下，炎症损伤和氧化应激反应都得到抑制，这可能与激活TLR4-MyD88-NFκB信号通路，降低IL-1β、IL-6和TNF-α水平，提高IL-4水平有关。Acharya等[20]学者在细胞自噬实验中发现，健脾药物白术的有效成分可调节PI3K/AKT/mTOR和p38MAPK信号通路，增加了Bcl-1表达和LC3转换，同时降低自噬中关键蛋白p-AKT/AKT、p-mTOR/mTOR和p-p38MAPK/p38MAPK的表达，诱导细胞自噬，降低炎症损伤。

2.2 化 瘀 《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。周围神经卡压综合征的发病基础是气血失和导致局部失于气的温煦和血的濡养，从而导致局部筋骨屈伸不利，肌肉疼痛、麻木不仁。患者久病不愈，多有形体消瘦、面色少华、短气自汗、脉细弱之症，临床以益气活血法为治疗原则，选方采用补阳还五汤，气旺以促血行，瘀去络通。本病治疗以益气为主，益气、活血、化瘀环环相扣，人体元气充沛可推动血液的运行，从而使得五脏六腑各司其职。大量实验表明，活血法干预周围神经卡压综合征具有积极作用[21]。张真等[22]发现采用化瘀法治疗外伤性周围神经损伤脉络瘀阻证可有效缓解临床症状和体征，加快神经传导速度，提高神经波幅，有助于下调NF-κB、TNF-α水平。川芎作为一种常用的活血化瘀中药，在临床上应用广泛，Yin等[23]发现川芎提取物对脂多糖介导的炎症反应有保护作用，具体机制可能与促炎细胞因子(IL-1B、IL-6、TNF-A 和 IL-8)的 mRNA 表达有关，另有研究发现川芎提取物可通过促进 PINK1/parkin 介导的线粒体自噬抑制坏死性凋亡[24]。

2.3 解 毒 《灵枢·百病始生》言：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开……留而不去，则传舍于络脉……大经代去，留而不传，传舍于经”。周围神经卡压综合征患者因为正气虚弱，感染六淫邪气，出现部分痹证的表现，因此通过选用祛风湿类药物可以有效驱邪，达到缓解症状的目的。“久病入络”明确指出搜风通络的重要性，而祛风湿类药物具有驱散外毒，改善神经损伤的作用。现代研究发现桑寄生提取物可有效减轻机体炎症反应损伤，具体机制可能是下调IL-6、TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-13 和 IL-17等蛋白的表达，同时修复炎症反应中受损的线粒体[25]。王鹏珍等[26]发现淫羊藿具有促进细胞增殖基因PCNA表达上调，抑制p16、p21和p53等衰老相关基因表达的作用。此外，古代医家提出引经药的独特概念，引经药物可以起到“向导”作用，引药物直达病所。因此在临床诊治过程中，上半身疾病可选桑枝，下半身疾病选用牛膝作为引经药[27]。

2.4 内外合治 临床上常采用针灸、针刀或推拿、外敷膏药等外治法与中药内服联合治疗本病，内外合治事半功倍。刘丽莎等[28]在一项针对坐骨神经卡压损伤的对照试验中，实验者通过对大鼠坐骨神经功能指数、神经电传导检测的方法来检测针灸对大鼠神经损伤修复的影响，结果表明针灸能起到有效修复作用，这与神经结构性改变存在必然性关系，深刺承扶穴组的修复作用更好。此外，有动物研究表明膏药外敷联合中药口服治疗兔膝骨关节炎可活血消肿，缓解疼痛麻木，改善关节液中SOD、NO水平[29]，而这也在临床上得到了验证。推拿等手段作为中医治疗学重要组成部分，配合中药内服历史悠久，越来越多的研究也表明其在临床上取得了较好效果。

3 小 结

综上所述，周围神经卡压综合征病机与虚、瘀、毒关系密切。营卫虚弱，筋膜失养，表现出 “虚”的症状，而气机不畅，气血不足，气不能温煦推动，血不能濡养经脉，导致 “瘀”的产生，在外感六淫，内伤七情等因素下产生 “毒”。通过对“虚瘀毒”理论的阐述，在临床采用“补虚、活血、解毒、内外同治”的方法来影响气血运行，着重调理脾、肾、肝三脏，从而干预周围神经卡压综合征的发展，说明“虚瘀毒”理论可成为中医调控机体论治周围神经卡压综合征的切入点。但目前关于补虚、活血、解毒法治疗周围神经卡压综合征的研究相对较少，其调节人体免疫、细胞自噬、炎症反应的机制尚未完全阐述，需进一步探究。因此，后续研究者可开展更多研究，探讨中药成分或组方对各炎症因子、蛋白的调节作用，阐述“虚瘀毒”与周围神经卡压综合征、免疫调节反应之间的具体机制。