基于“一气周流”理论探讨慢性胰腺炎病机与治则

姜盛楠，张 红，支文冰，狄志彪，王春柳，宗时宇，刘 洋

(陕西省中医药研究院，陕西 西安 710061)

慢性胰腺炎是一种临床常见的消化系统疾病，其病因复杂，多因外邪侵袭或情志不畅，饮食不节等引发，也可因遗传和环境因素发病，慢性胰腺炎是诱发胰腺癌的高危因素。现代医学主要通过研究不同信号通路的作用机制和效应靶点缓解相应临床症状，以期达到预防和治疗疾病的目的[1-2]。中医学治疗慢性胰腺炎根据发病不同阶段辨证施治，部分中医理论如“脾胰同源”等也可用于慢性胰腺炎发病机制的研究[3]。“一气周流”理论源于《四圣心源》，为清代医家黄元御总结诸多医书之蕴义开创的一种全新医学理论模式。该模式基于天人相应思想，将人体生理活动与天地阴阳运动相联系，认为人体内有一股无形之气周流全身，谓“气含阴阳，则有清浊，清则浮升，浊则沉降，自然之性也”，其核心可概括为“左升右降，中气斡旋，土枢四象，一气周流”。阐述了中气如轴,四维如轮,轴运轮行,轮行轴灵之理，并从气机升降运转角度探析机体生理病理[4]，这对辨治慢性胰腺炎有很好的借鉴作用。

1 “一气周流”模式在机体中的表现

1.1 “一气周流”之生理表现 黄元御重视“中气”的气机与气化，提出中焦脾胃即为中土，人体之清气在脾气的推动下自左路上升，浊阴在胃气的作用下自右路沉降，进而形成中焦升降斡旋的“一气周流”循环生理模式[5]。该模式与人体生理变化的实质相吻合，为现代诸多医家所运用，且临床疗效较好。

1.2 “一气周流”之病理表现 黄元御在《劳伤解》提到：“中气衰则升降窒……四维之病，悉因于中气”“胃主降浊，脾主升清，湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不由此。”由此黄元御提出“中气虚衰，升降失调，百病丛生”的病理模式，故用药施治必使周身气机畅然调达[6-7]。

2 脾胰的关系及慢性胰腺炎的形成

2.1 古今医学对脾胰关系的认识 胰，古代称之为“脺”，即脺脏；《难经》亦称“散膏”，曰：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤，主裹血，温五脏，主藏意”。著名医家张寿甫在《医学衷中参西录》提出：“散膏即脺也，脾之质子为胰子，形如膏，故曰散膏，为脾之副脏，……即脺与脾为一脏也”。清代叶霖在《难经正义》指出：“胰，附脾之物，形长方，重约三四两，横贴胃后，头大向右，尾尖在左，右之大头，与小肠头为界，左之小尾，与脾相接，中有液管一条，由左横右，穿过胰之体，斜入小肠上口之旁，与胆汁入小肠同路，所生之汁，能消化食物，其质味甜，或名之甜肉云。”可见，古代医家所言之脾包含脾和胰。何绍奇曾提出“脾胰同源”之说，胰的功能包含于脾的“转输”“散精”之中[8]。在现代解剖学中，胰呈细长状，弥散分布，可分为胰头、胰体、胰尾三部分，是一个具有分泌功能的腺体，故名胰腺，被称为“人体第二大消化腺”，由内分泌部和外分泌部相结合构成。外分泌部分泌胰液，帮助消化；内分泌部主要分泌胰岛素，调节血糖[9]。综上可知，胰与脾紧密联系，位置上互为依附，功能上相辅相成，共同维持人体机能的正常运转。

2.2 从“一气周流”论慢性胰腺炎病机 中医古籍中虽无慢性胰腺炎的明确论述，但医家们的临床经验发现，本病多属虚实夹杂之证，发展到后期还可并发糖尿病等慢性消耗性疾病[10]。基于“一气周流”理论可概括本病病机为“脾虚土湿，气不周流”。

脾喜燥恶湿。“脾燥则升”“脾宜升则健”[11]，可知脾健则身强，脾弱而百病生。黄元御尤重视中焦之气，在《四圣心源·湿病根原》中言：“人之衰也，湿气渐长而燥气渐消，及其病也，湿盛者不止十九，燥盛者未能十一”。《金匮悬解》曰：“湿证不论寒热，总因阳虚”[12]。综上可知，脾胃阳气的盛衰是胰腺发病之症结所在，中气旺则元气得以流通，灌注四肢百骸，脏腑亦得以濡养，以达“脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞”之态，此“一气周流”之理。若脾为湿困，气不周流，中焦失健，运化功能失常，气机受阻，导致津液输布不畅，蒸腾气化不利，痰饮水湿结聚体内，气血不行，瘀阻脉络，脏腑失养而发病。

3 从“一气周流”论治慢性胰腺炎

3.1 和中焦，以运枢机 《四圣心源·劳伤解》明确提出：“阳明之燥，不敌太阴之湿……其病也，胃阳衰而脾阴旺，十人之中，湿居八九”，可知若湿邪伤脾，运转无力，使清浊升降反作，而百病生。故中焦运化功能失常可能导致胰腺疾病的发生，临床以“培升降之用，拨转运之机”为治疗原则，重在健运脾胃以和中焦，使阴阳相济，升降相协，中焦运化如常，以达“一气周流，土枢四象”。慢性胰腺炎迁延不愈，久病而脾虚湿盛，黄元御在《四圣心源》中治疗脾虚湿盛证的选方用药体现了“培土祛湿”之要义，创立了基本方——黄芽汤[13]。黄芽汤中人参、干姜补火助阳，茯苓、炙甘草健脾祛湿，虽仅四味药，但效专力宏，可复升降，使中气轮转，一气周流。王丽林[14]从健脾化湿的角度治疗急慢性胰腺炎，方选参苓白术散、痛泻要方加减，可明显改善患者临床症状，降低并发症发生率、病死率，临床疗效较好。刘晓冬[15]用四君子汤联合茵陈蒿汤治疗慢性胰腺炎，在健脾益气的基础上解毒利湿，可抑制炎症反应，提高患者生活质量。综上，作为气机运转的枢纽，中焦脾胃功能正常，则人体一身之气流转无碍，故临床治疗慢性胰腺炎需健脾培本，祛湿治标，以达“一气周流”。

3.2 调少阳，以畅三焦 《灵枢·根结》首次提出“少阳为枢”，其曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”[16]。黄元御在《四圣心源》提出：“风木者，五脏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁”，并明确指出：“肝血不升之原在于脾，脾土滞陷，生气遏抑，故肝无上达之路”，方选达郁汤使肝脾之气从左路上升，顺畅调达，周流全身[17]。黄元御在少阳篇提到，病在少阳其发展和转归有两个特点：其一，若少阳之气不顺，导致相火上逆的一系列症状；其二，少阳位于半表半里，“阳偏盛则欲传阳明之腑；阴偏盛则欲入三阴之脏”，此时更宜用柴胡剂和解表里[18]。《四圣心源·六气从化》曰：“足少阳胆以甲木而化气于相火”“肝随脾升，胆随胃降”“凡腹痛、下利……皆风木之疏泄也”，若中气虚衰，枢轴运转不利，甲木上逆克戊土，使胃气下降无门，则气逆而作呕，腹胁胀满疼痛。因而治疗慢性胰腺炎，在健脾祛湿的同时辅以调少阳之药，使气机畅通，肝胆之气循环往复，周流全身，郁结得散，腹痛自缓，遣方用药常配伍柴胡、郁金、桂枝、砂仁等，选方大柴胡汤、柴胡疏肝散以疏解肝郁，调畅气机[19]。文献报道，清胰汤具有通腑泄热，疏肝利胆之功效，可缓解胰腺炎患者腹痛腹胀、恶心呕吐等症状[20]。任逸东等[21]运用芎芩承气汤治疗胰腺炎，既可通腑泄热，又能疏肝利胆，临床疗效较好。

3.3 化痰浊，以通经络 百病皆因痰作祟。痰浊为体内水液代谢失常的病理产物，又是致病之因，可引起或加重疾病[22]。《四圣心源·中气》曰：“胃主受盛，脾主消化，中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病”[23]。反之若脾阳虚衰，阳气鼓动无力，无以资肾水，水谷腐熟运化失常，津液聚集成痰，痰浊阻滞，经络不通发为慢性胰腺炎之腹胀、腹痛等症状。肾寒日久，消耗脾阳，此恶性循环终致多尿、身体消瘦等消渴症状。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”“脾为生痰之源”，若脾虚则水湿停聚体内，郁久化热煎熬成痰而致病。王丹等[24]从痰浊论治慢性胰腺炎，在二陈汤的基础上创立了消痰和中方，全方通过消痰浊，运枢机以调中焦，使一身之气周流以达治疗慢性胰腺炎的目的；并在此方基础上提出本病早期应以消痰祛浊为主，中期则应消痰解瘀，晚期以消痰软坚为主的三大治疗原则。同时研究显示，慢性胰腺炎痰瘀内结者，方选黄芪建中汤合理中汤加减，可健运脾气，燥湿化痰，兼以活血。

3.4 行气血，以泽脏腑 《灵枢·决气篇》言：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气”“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”说明了气血为生命之根本。中医理论之气血篇论述了“血为气之母，气为血之帅”的生理特点，《素问·调经论篇》记载：“血气不和，百病乃变化而生”，由此可知气血是维持生命活动的物质基础，血液含量充盛则经脉充，气机运行通畅则脏腑和。《四圣心源·血瘀》云：“盖血中温气，化火之本，而温气之原，则根于坎中之阳。坎阳虚亏，不能生发乙木，温气衰损，故木陷而血瘀”[23]。《素问·阴阳应象大论》云：“左右者，阴阳之道路也”，肝升于左而肺降于右，此即气血之周流循环。故行气血以泽脏腑，脏腑得养则相生相荣，百病不生。慢性胰腺炎由反复发作的急性胰腺炎迁延而致，其病情反复，迁延难愈。中医认为“久病入络，久病必虚”，亦有“大凡经主气，络主血，久病血瘀”之说。因此，治疗慢性胰腺炎应注意在调中焦，和气血，畅气机的同时辅以活血化瘀通络的药物，代表方为胰泰复方。胰泰复方由四君子汤和复元活血汤加减化裁而成，既调理脾胃，又化瘀通络，使气机调畅，气血相和，脏腑得以充养。

4 小 结

慢性胰腺炎是炎症反复发作导致病理产物堆积的过程，其愈后不佳，易诱生癌变。目前，西医治疗慢性胰腺炎常遵循“保守-内镜-手术”三步治疗流程，虽可在一定程度上缓解症状，但均不利于患者远期预后。中医学治疗慢性胰腺炎根据“整体观念”“辨证论治”的原则，纵观疾病全程，如黄元御的“一气周流”理论从整体论生命之道，将中医学的整体观念与人体统一性、完整性相呼应，文中以“土枢四象，一气周流”循环模式论述疾病的发病机制，即气化正常，阴阳平和，则百病不生，气机不畅，阴阳失调，则人生百病。运用该模式分析和治疗慢性胰腺炎，从疾病的本质出发，对症治疗，以中焦脾土为主线，并在疾病的不同阶段兼顾调少阳，化痰浊，行气血等治法，为中医药防治慢性胰腺炎提供思路。