仇湘中从“虚、瘀、痰”论治老年性膝骨关节炎经验

许 辉，仇 杰，陈 中，郑 阳，仇湘中

(1.湖南省中医药研究院附属医院，湖南 长沙 410006；2.湖南中医药大学研究生院，湖南 长沙 410028)

膝骨关节炎属于慢性进展性致残性疾病，主要累及中老年人。流行病学调查显示，膝骨关节炎男性患病率为27.97%，女性患病率为78.83%，且患病率与年龄呈正相关[1-2]。仇湘中以“虚、瘀、痰”辨证论治老年性膝骨关节炎，并自拟补肝健膝方。仇湘中系全国第五批名老中医药专家学术经验指导老师，第三批湖南省名中医，擅长治疗骨伤科疾病。本文对仇湘中治疗老年性膝骨关节炎经验进行介绍。

1 老年性膝骨关节炎病因病机责之于“虚、瘀、痰”

仇湘中认为，老年性膝骨关节炎的发病基础乃是肝肾亏虚、筋骨失养。《诸病源候论》言：“肝主筋而藏血，肾主骨而生髓，虚劳损血耗髓，故伤筋骨”[3]。肝藏血，主筋，储藏和调节全身血液运行，濡润筋脉；肾藏精，主骨，肾精充足则骨骼强健。老年患者肝肾亏虚，肝血不足，筋失濡养，不能维持骨节张弛；肾精不足，骨失髓充，则髓减骨枯。同时，肝肾亏虚致卫外不固，风寒湿邪所凑，劳伤积累，关节面磨损，促进骨关节炎发病[4-5]。《内经》记载：“五劳所伤……久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤”。《素问》言：“夫脉者血之府也……涩者心痛”“经脉流行不止，环周不休……客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。仇湘中认为，长期劳损或外伤直接损伤筋骨，血瘀气滞不通，经脉痹阻，不通则痛[6]。正如唐容川云：“凡是疼痛,皆瘀血凝滞之故也”。气为血帅，气行则血行，老年人体弱，筋骨懈惰，气血不足，无力推动气血行于脉内，气滞者血瘀，瘀血内生，痹阻经脉，发为此病。痰分有形之痰、无形之痰，结合老年性膝骨关节炎发病特点，仇湘中认为本病以有形之痰为主。张景岳言：“痰，非病也，痰非人身素有之物……气滞血凝，则津液化而为痰”[7]。关幼波云：“痰与血同属阴，易于胶结凝固……气滞则血瘀痰结，气虚则血涩而成痰”[8]。痰随气运行周身，痰无处不在，无处不到，故有“上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有”之说。仇湘中认为，痰本为人身之津液，因气滞、血凝，或气郁化热灼烧津液，化而为痰，然仇湘中认为，痰非本病之本，而是病之表，强调痰、瘀皆是病理产物，由于气滞血瘀导致津液输布障碍，聚而成痰、成瘀[9-10]。因此，“虚、瘀、痰”是老年性膝骨关节炎的发病基础，对临床辨证论治本病具有重要指导意义。

2 从“虚、瘀、痰”病因病机论治老年性膝骨关节炎

仇湘中临床治疗老年性膝骨关节炎多从“虚、瘀、痰”病机出发，根据患者主诉、体征、兼症，以滋补肝肾、行气化瘀、化痰通络为治疗原则，内外兼治，创“三辨六治”治疗膝痹，三辨为辨虚、辨瘀、辨痰；六治为治肝治脾、治筋治骨、治瘀治痰[9-13]。

2.1 平补肝肾，筋骨同治 肝主筋，肾主骨。仇湘中认为，肝血充盈，才能“淫气于筋”，使筋有所养，筋壮才能“束骨利机关”，若肝血亏虚或肝病日久，耗伤肝血，而传于筋，则“筋急而挛”；肾精充盈，则骨髓充盈，骨骼健壮，肢体活动轻盈有力；反之，肾精不足，骨髓空虚，则致骨软弱无力，正如《素问·痿论》所言：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”仇湘中强调，肝肾亏虚虽为本病之本，但不可大补肝肾，一方面须平补肝肾，以防滋补太过，碍于脾胃；另一方面应急则治其标，缓则治其本。仇湘中以《医宗金鉴》中补肝汤为基础方加味组成补肝健膝方，临床取得良好疗效，该方由酸枣仁、生地黄、木瓜、白芍、熟地黄、当归、川芎、僵蚕、蜈蚣、甘草、牛膝等组成，方中酸枣仁、牛膝共为君药，平补肝肾，牛膝能引药下行，直达病所；熟地黄、当归益肝肾之精血，生地黄养阴生津，白芍养血补肝、缓急止痛，共为臣药；僵蚕、蜈蚣搜风通络、化痰散结、祛风止痛，木瓜具有舒筋活络之效，并善走下肢，共为佐药；甘草调和诸药为使药。全方共奏补肝养血柔筋、舒筋通络止痛之效。此外，仇湘中常用补益肝肾的药物有仙茅、淫羊藿、狗脊、山茱萸、补骨脂等，祛其兼邪，常用牛蒡子汤加减[14-15]。

2.2 调治痰瘀，兼顾气血 何梦瑶言：“痰积久聚多随脾胃之气流注全身，流溢于胃肠之外、躯壳之中，经络为之壅塞，皮肉为之麻木，牢不可破”[16]。仇湘中认为，老年性膝骨关节炎患者因损伤所致痰瘀壅塞者少见，其多见于久病入络，反复气血耗伤，气血运行不畅，痰湿阻于脉内，痰瘀胶凝而致筋损失用，症状多不重，却成缠绵之势，常表现为膝关节积液、皮温升高、肿胀、疼痛、活动障碍等。仇湘中认为痹久必有痰湿败血瘀滞经络，筋脉痹阻不通，不通则痛。正如朱丹溪所言：“久得涩脉，痰饮胶固，脉道阻滞也，猝难得开，必费调理”[17]。尤其膝关节肿胀、疼痛明显者，当以逐瘀化痰为法，以通为要，常用丹参、当归、三七、穿山甲、全蝎、泽兰、僵蚕、半夏、地龙、胆南星等。同时仇湘中强调，活血逐瘀化痰之药多伤津耗气，且老年患者素体亏虚，临床应用需考虑患者全身状态，虚则补之，同时避免稽留瘀邪，常配伍知母、丹皮、熟地黄、白芍、白术、麦芽、建曲、砂仁、白豆蔻等，一方面防止逐瘀化痰之药攻伐脾胃；另一方面，老年患者多久病伤津、瘀久化热，与清热凉血之品同用，证之所源，事半功倍[18]。

2.3 内外兼治，直达症所 仇湘中治疗老年性膝骨关节炎主张内外兼治，局部与整体相统一[13]。对于膝骨关节炎疼痛、肿胀尤甚者，采用外用药局部治疗，使药性由外入内，消而化之，常用外用方由三棱、莪术、没药、威灵仙、延胡索、海桐皮、海风藤、秦艽各10 g，乳香15 g组成。将上方研磨均匀，用蜂蜜调成糊浆状，睡前用纱布或桑皮纸包裹于膝关节，次日晨起拆除即可。方中三棱、莪术行气破血、消肿止痛，乳香、延胡索可活血化瘀，通络止痛[19-21]；威灵仙、海桐皮、海风藤、秦艽祛风通痹、舒筋活络，诸药合用，共奏活血化瘀、通络止痛之功效，用蜂蜜调治可加强缓急止痛之功，外敷使药力直达病所，内外兼治，收效颇佳[22-24]。

3 典型病案

唐某，女，59岁，2018年11月20日初诊。以“双膝关节疼痛乏力4年，加重1个月”为主诉。患者诉4年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，双膝关节乏力，前往当地医院保守治疗后疼痛缓解，之后反复发作。近1个月来疼痛加重，曾口服止痛药、行关节腔注射，症状未见明显好转。现症见：双膝关节疼痛，呈持续性胀痛，下蹲或上下楼梯时疼痛加重，双膝酸楚、乏力，纳可，寐差，二便调，脉弦滑，舌淡暗，苔薄白。体格检查：双膝眼饱满，关节间隙压痛(+)，关节摩擦感(+)，浮髌试验(-)，抽屉试验(-)。中医诊断：膝痹病；肝肾亏虚、痰瘀痹阻证。西医诊断：膝骨关节病。治则：滋补肝肾、化痰逐瘀。处方：蠲痹汤加味。具体方药组成如下：生黄芪、党参、丹参、熟地黄、青风藤、酸枣仁各15 g，当归、川芎、独活、三七、泽泻、地龙、香附、僵蚕、仙茅、白芷各10 g，珍珠母30 g，牛膝12 g，穿山甲3 g，甘草5 g；14剂，每日1剂，分早晚2次温服。外用药：三棱、莪术、没药、乳香、威灵仙、延胡索、海桐皮、海风藤、秦艽各10 g，10剂，每日1剂，共研末蜜调外敷。

2018年12月5日二诊：患者膝关节肿胀消退，上下楼梯疼痛较前缓解，但仍有酸楚、乏力，下肢酸软，纳可，夜寐略安，二便调，脉细，舌淡暗，苔薄白。予自拟补肝健膝方加减，具体如下：生黄芪、白芍、薏苡仁、牛膝、威灵仙、炒白术、桑寄生、党参各15 g，当归、秦艽、灵芝、知母各10 g，熟地黄30 g，杜仲12 g，甘草5 g。14剂，每日1剂，分早晚2次温服。

2018年12月21日三诊：患者膝关节疼痛较前明显减轻，行走稳定，下肢酸软基本缓解，纳可，寐安，二便调。前方继服14剂，煎服法同前。

按：患者为老年女性，双膝关节疼痛、肿胀，伴有下肢酸软表现，辨病属于膝骨关节炎。仇湘中认为，患者属本虚标实，若单一予止痛药或氨基葡萄糖治疗，难以奏效，尤其患者曾接受关节腔内治疗，但病情并未见明显好转，同时双下肢乏力提示属肝肾亏虚之象。仇湘中首诊并未大量使用补肝肾药物，反而以蠲痹汤加味攻邪逐瘀，此乃急则治其标。患者首诊见双膝关节疼痛，且关节内有积液，故以攻邪逐瘀为先，予身痛逐瘀汤为底，通其痰瘀之阻，并配以仙茅、牛膝、地黄补肝肾、强腰脊；青风藤舒筋通络缓急为治，配以穿山甲、地龙、僵蚕引经通络、缓急蠲痹，合香附理气调肝，甘草配合诸药调畅气血。嘱患者将外敷药物用蜂蜜调和后睡前外敷于膝关节辅助靶向治疗，加强活血通经、化瘀止痛之效，促进局部气血通畅。二诊时患者膝关节肿胀消退，疼痛好转，但仍有下肢酸软，此时患者标实症状已了，当以治本虚为主，故予补肝健膝方补肝养血柔筋，舒筋通络止痛。三诊时患者症状明显改善，效不更方，故守方继续补肝益肾，养血柔筋。仇湘中强调，此类患者尤其注重全身调治，膝关节病变同时伴有精神、脾胃、睡眠相关症状，因此遣方用药须顾及他症的调治。仇湘中临床常配伍安神、健脾之药，仇湘中认为改善睡眠有利于膝关节放松，减少关节压力，促进关节自我修复；健脾则取“药疗不如食疗”之意，加强后天之精的摄取，调和气血、平衡筋骨、提高疗效[25]。

4 小 结

仇湘中认为老年性膝骨关节炎病机可概括为虚、瘀、痰三方面，采取三辨六治不同治法，随症加减，为中医药治疗老年性膝骨关节炎拓展了治疗思路。