基于藏象学说探讨特应性皮炎发病机理及辨治规律

李丹阳 朱泽兵 徐 菁 段行武

（北京中医药大学东直门医院，北京 100007）

特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）又名异位性皮炎、遗传过敏性皮炎，是一种具有遗传倾向的慢性复发性、炎症性皮肤病，主要表现为皮肤红斑、丘疹、渗出、鳞屑，瘙痒剧烈，严重影响患者生活质量[1]。现代医学认为遗传、环境因素与本病密切相关[2]，免疫系统异常、皮肤屏障功能受损及皮肤菌群紊乱等相互作用共同导致AD的发病[1]。AD可归属于中医学“四弯风”“奶癣”“胎疮”等范畴，古代医家认为本病多由禀赋不耐，胎毒遗热，热伏于内，加之感受风、湿、热邪而发病[3]。现代医家在此基础上达成了从心火脾虚立论，分期治疗的共识[4]。除“心火过盛，脾虚失运”基本病机外，笔者认为肺、肝、肾三脏功能失调的病机亦不可忽视。本病婴儿期皮损以渗出为主，多因胎毒遗热、心火亢盛而致；儿童及青少年、成人期皮损多样，反复发作，多与脾虚湿蕴、湿热互结密切相关；病久或老年期患者皮损干燥、肥厚、鳞屑、苔癣样变，则为肝肾亏虚、阴虚血燥、肌肤失养所致。而肺主皮毛、主通调水道的功能贯穿本病的全过程。藏象学说是研究五脏六腑生理功能、病理变化及其相互关系的学说，皮肤的生理、病理表现究其根本源于五脏的功能状态，正如《外科启玄》[5]曰：“言疮虽生于肌肤之外，而其根本原集予脏腑之内。”本文以藏象学说为基础，论述脏腑功能失调与AD发生发展的关系，并探讨通过协调五脏、调理气血精津等措施来治疗本病。

1 心与特应性皮炎

1.1 病因病机——心火亢盛，心神失养《素问·至真要大论》云：“诸痛痒疮，皆属于心”，高度概括了外在的疮疡与心的密切联系。刘完素后将其改为“诸痛痒疮，皆属于心火”，明确将痛症、瘙痒、疮疡诸症之病机统归于心火。儿童为AD好发人群，生理方面，小儿为纯阳之体，“阳常有余，阴常不足”，心属火，所谓壮火之气，故心火易动；病理方面，小儿肾水不足，易于感受热毒，导致“心火独亢”。心主血脉，心气推动和调节血液循行于脉中，周流全身，内养脏腑，外溢肌肤。若气化太过，心火内炽，热郁肌表，气血阻滞，则见皮肤瘙痒、口舌生疮甚至糜烂；或气化不足，心气无力推动血行，血虚生燥，肌肤失养，则见皮肤干燥粗糙、瘙痒无度。此外，心藏神，为五脏六腑之大主，若心神失养，可出现精神情志和感知方面的异常，如心烦、失眠，甚至瘙痒、疼痛等，西医学也明确指出，精神神经因素是AD发生发展的一个重要原因[6]。故心的功能失调在AD发病中具有重要意义，血脉失调是发病前提，心火亢盛是重要病机，心神失养是关键因素，这三者贯穿于AD整个发病过程。

1.2 从心论治——清泻心火，调养心神基于前文论述，从心辨治AD当以清泻心火、调养心神、濡养血脉为大法，治疗时可选用清心解毒、养血止痒的药物，如连翘心、栀子心、莲子心、生地黄、玄参、车前子、灯心草、蝉蜕、茯苓等[4]，共奏清心导湿、解毒止痒之功。此法常用于婴儿期AD的治疗，症见红斑、鳞屑，形如癣疥，或生丘疹、丘疱疹，黄水浸淫、糜烂、结痂，瘙痒无度，啼吵不安，烦躁不宁，溺黄短少。有学者认为心神失调是AD的主要病机，故采用镇心安神法治疗本病，方选龙牡汤，取得良好疗效[7]。也有学者指出“心火”因素在儿童AD发病中贯穿始终，故可在辨证论治的基础上，加淡竹叶、灯心草等清心除烦之品[8]。心火得清，烦热得除，则失眠、心烦、神志不宁等症状可解。

2 脾与特应性皮炎

2.1 病因病机——脾胃虚弱，纳化失常一方面，湿邪是贯穿AD发病始终的关键致病因素，也是导致本病反复发作、缠绵难愈的根源所在，而湿邪的产生与脾密切相关，正如《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”另一方面，AD的发生与正气虚弱有关，诚如《素问·评热病论》所说之“邪之所凑，其气必虚”，而正气的强弱也与脾胃功能密不可分，所谓“胃气一虚，耳、目、口、鼻聚之为病”。此外，《素问·经脉别论》提道：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃既虚，水液运化失司，风湿热邪易与内湿相互搏结，浸淫肌肤，继而出现水疱、斑丘疹、浸渍糜烂、瘙痒难耐；若久病，气血生化进一步乏源，阴血不足，肌肤失养，可出现皮肤干燥、脱屑、肥厚等症。从现代医学角度来看，AD的发生与食物过敏、肠道黏膜屏障缺损及肠道渗透率的增加等因素共同作用有关[9]，而这些均与中医脾胃功能密切相关。因此，脾胃虚弱贯穿AD发生发展始终，只有脾胃纳化相依，升降相因，燥湿相济，运化功能正常，湿邪得除，则肌肤自安，疾病自愈。

2.2 从脾论治——健脾和胃，祛湿止痒脾虚为本病主要病机，因此固护脾胃、健脾除湿是本病治疗关键。方药可用参苓白术散或四君子汤加减，或在辨证论治的基础上加苍术、白术、茯苓、泽泻、陈皮、山药、薏苡仁等。小儿“脾常虚”，此法多用于婴儿期和儿童反复发作的稳定期，症见红斑、丘疹、糜烂、渗液，常伴有口黏、纳呆、倦怠乏力、大便稀溏，舌胖有齿痕、苔白腻。宋坪教授从脏腑风湿的角度讨论了AD的辨证论治，运用小儿化湿汤加减取得一定疗效[10]。此外，内湿多易与风湿热邪相搏，若夹风邪，皮损多泛发，游行善变，瘙痒明显；湿重于热，则见皮肤轻度潮红，皮损肥厚、色泽黯淡，抓后糜烂渗出较多；热重于湿，则见皮损潮红焮热，轻度肿胀，继而粟疹成片或水疱密集，渗液流滋。辨治时，热重于湿者，以治标为主；湿重于热者，以治脾为主；湿蕴日久不解者，酌加祛风止痒或养血润肤之品。AD初期，应先治湿热之标，再理脾助运以治其本。总之，无论处于哪个阶段，脾胃功能的强弱均为本病转归的关键。

3 肺与特应性皮炎

3.1 病因病机——肺气虚弱，宣降失司《灵枢·九针论》言：“肺者，五脏六腑之盖也。”肺为脏之长，保护诸脏免受外邪侵袭；肺为“水之上源”，主通调水道，对体内水液的输布、运行和排泄起着疏导调节作用。肺主皮毛，宣发卫气，司腠理之开合，卫气对皮肤有着温养、濡润、固卫的作用，“所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也……卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣”。若肺气虚或宣发肃降功能失常，则可致腠理不固，玄府不开，气血壅滞郁于肌肤而不行，正邪相搏而生斑疹、丘疹及致痒等，或卫外功能失常，腠理开阖失司，皮毛失其濡润而致干燥、无汗，或水液失于输布，饮邪内停而表现为皮肤水肿等。因此，皮肤的生理功能与肺密切相关。AD患者常合并其他特应性疾病，如哮喘、过敏性鼻炎等，现代医学已经证实，AD与这类呼吸道变态反应性疾病在发生发展中的病因学、免疫机制及临床表现等方面具有一定的共性[11]。有报道指出，几乎1/3的过敏性皮肤病患者伴随哮喘、上呼吸道感染、肺炎等肺部相关疾病[12]，说明皮肤异常可为肺部病变以及肺功能异常的外在表现。此外，皮肤屏障功能障碍也是本病发生发展的重要因素之一[13]。可见，肺失宣降是AD发生的重要病机。

3.2 从肺论治——益气宣肺，祛风止痒从肺论治AD，除了运用治疗肺部疾患常用的宣、补、润、清等治肺四法外，从皮毛入手治疗也是临床上常用的方法。在AD治疗中，清热祛风与宣肺解表常同时使用，可选消风散与麻黄连翘赤小豆汤加减，可酌情配忍冬藤、鸡血藤等藤类药，白鲜皮、地骨皮等皮类药加强走表之力，疏风通络，注重“运而不补、温而不燥、滋而不腻”[14]。此法适用于AD急性期，或AD伴有外感表证时，除基本皮损外，还伴随头身疼痛、无汗、脉紧等表现，或伴有咳喘等肺部症状，此时外邪侵袭肌表并入里伤及于肺，用此法治疗可表里同调，和解内外之邪。此外，临床上以肺脾立论亦多见，从肺脾气虚的基本病机出发，采用肺脾同治法，健脾与固肺并重，以达到运脾除湿、祛风宣肺的目的[13]。马绍尧教授首创“运脾化湿清肺汤”应用于AD患者，运脾除湿为本，佐以清热祛风宣肺为要[15]。艾儒棣教授以马齿苋汤和四君子汤联合运用，内服结合煎汤外洗，内外同治，肺脾同调，健运脾气又有培土生金之意[16]。

4 肝与特应性皮炎

4.1 病因病机——肝失疏泄，肝血不充《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“四弯风，生于两腿弯、脚弯，每月一发，形如风癣，属风邪袭入腠理而成，其痒无度，搔破津水，形如湿癣。”风邪与本病发病有重要关系。《素问·至真要大论》言：“诸风掉眩，皆属于肝。”由此可知，肝为内生风邪之源。肝主疏泄，调畅一身气机，气机升降正常，则气血冲和，阴阳平衡，百病不生。若肝失疏泄，肝气郁结，气滞血阻，气血不调，瘀阻肌肤，渐生斑疹，发为本病，日久可见瘙痒、皮肤干燥粗糙等临床表现。气郁湿滞，化火化热，浸淫肌肤则见糜烂、渗出、流滋等症。现代医学认为，皮肤病的发生多与机体免疫功能失调有关，而肝主疏泄是人体免疫调控功能活动的核心[17]。此外，肝主藏血，若肝血不足，血不营肤，肌肤失养，可见皮肤干燥、脱屑、瘙痒等“血虚风燥”之候。《丹溪心法》言：“诸痒为虚，血不荣肌腠，所以痒也”，明确指出瘙痒与血虚不润肤密切相关，进一步说明了肝藏血功能失职引发本病的病理机制。故肝失疏泄、肝血不充是AD的重要病机。

4.2 从肝论治——疏肝理气，养血柔肝从肝论治本病，疏肝理气、养血柔肝是基本大法，可选逍遥丸合当归饮子加减。逍遥丸疏肝健脾养血，当归饮子养血润燥、祛风止痒，二者合用，则肝气可疏，气血调和，疾病自安。此法常对应本病的血虚风燥证，即青少年和成人反复发作的稳定期，症见皮肤干燥、肥厚、抓痕、血痂、瘙痒无度，面色苍白，形体偏瘦，食后腹胀，可伴情志不遂，舌质偏淡、苔白，脉弦细。陈汉章教授主张从肝论治皮肤病，认为肝气的疏通调畅是皮肤抵御外邪之基础；气血充足，肝木得养是皮肤润泽的关键；肝气柔和，五脏得安是皮肤病良好预后的重要因素[18]。张小杰教授从肝论治皮肤病，采用疏肝、清肝、养肝三法，在此三法的基础上辨证治疗，酌情配合活血、祛湿、滋阴、祛风等法[19]。此外，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故肝脾同调法在皮肤病临床治疗中亦很常见[20-21]。

5 肾与特应性皮炎

5.1 病因病机——先天不耐，久病及肾肾者，先天之本。肾对本病的影响主要体现在精血与津液代谢两方面。肾藏精，肝藏血，精血同源，相互滋生。肾精亏虚、肝血不足，可致血虚生风，皮肤干燥脱屑、瘙痒无度，发为本病。人体水液代谢以肾为本，“肾者主水”，肾的气化作用贯穿于水液代谢始终，肾之功能失调，则气化失司，开阖失度，导致水液代谢障碍。气化失常，关门不利，阖多开少，津液乏源，则导致皮肤肥厚、干燥、脱屑；若开多阖少，津液停滞，外溢肌肤，又会出现水肿、渗液等。肾为脏腑之本，主一身之阴阳，五脏六腑之阴非肾阴不能滋助，五脏六腑之阳非肾阳不能温养。肾虚则五脏皆虚，气血阴阳失和，日久脉络瘀滞，腠理肌肤失养，则见皮肤干燥、脱屑、瘙痒等症；病程日久或年老体弱，五脏受损愈甚，久病则阴阳俱损，必扰先天肾之根本，最终久病及肾，导致肾之阴阳虚衰。慢性皮肤病，尤其是部分难治性、顽固性皮肤病，肾虚是其不可忽视的重要病机。AD的发病与先天禀赋不耐有关，根据中医学“治病求本”“久病及肾”的理论，从补肾入手治疗本病，可达到治疗及减少复发的目的。

5.2 从肾论治——滋阴补肾，调和阴阳肾为五脏之本，补肾法在老年AD患者中发挥重要作用。从肾论治本病，当以滋阴为主，兼顾潜阳，阴阳调和而疾病自愈。临床常用六味地黄丸、二至丸等滋补肝肾、润燥止痒。此法常对应本病的阴虚血燥证，症见皮肤干燥，覆有少量鳞屑，反复搔抓，病久皮损表面粗糙肥厚，甚至皲裂，伴明显干燥感，夜间瘙痒剧烈，口干，五心烦热，舌质红、苔少，脉沉细或弦细。禤国维教授运用滋阴补肾、凉血补肾、温阳补肾、养血补肾等法治疗难治性、顽固性皮肤病，取得良好疗效，尤以滋阴补肾法为要，首选六味地黄汤[22]。肾虚是慢性皮肤病的重要病机，也是疾病迁延不愈的重要原因。治病必求于本，无论本病属于何种证型，只要患者存在肾虚的症状，均可从肾入手，灵活辅以补肾之法，调和阴阳，注重肾精的填补和肾阴的滋养。

6 结语

特应性皮炎的病因病机复杂，但无外乎内外二因。外因与环境及遗传因素相关，风湿热三邪为标；内因责之五脏，主要病机是脏腑失调，与心、脾、肺、肝、肾五脏均相关。纵观AD的发病特点和临床症状，本病本虚标实，心肝有余，肺脾不足，肾常虚，治疗亦常需标本兼顾，随证治之。基于藏象学说从五脏对特应性皮炎进行辨治，也可为临床提供一个更加系统、便捷的思路。