基于“木郁达之”探讨和法在乳腺癌治疗中的应用

聂 丹 唐军伟 苏 化

（1.南充市中心医院，四川南充 637000；2.平江县第一人民医院，湖南平江 414500）

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，历代医家普遍认为情志不畅是其主要致病因素。本病中医病机为肝郁脾虚，以情志失调致肝气郁结、木郁乘土为致病之主因，故治疗可遵循“木郁达之”的基本原则。而“木郁”主要责之于少阳肝胆，“达之”即顺从肝木之性使其舒畅条达，不至于过旺而克制脾土。因此，本病的治疗关键在于疏肝健脾，即以和法和解少阳、调和肝脾，使木郁得以条达，土虚得以复健，二脏调和，则诸症自除。

1 乳腺癌之中医认识

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，已经成为中老年妇女健康的重要威胁，其病因复杂，目前多认为与遗传、激素、生殖、营养、环境等多方面因素相关。本病临床主要表现为乳房无痛性肿块，质硬，边界不清，活动度差，且多伴有乳头糜烂溢液、“橘皮样”皮肤改变以及腋窝淋巴结肿大等症状[1]。

乳腺癌可归属于中医学“乳岩”范畴，历代医家普遍认为情志不畅、气机不舒是其主要致病因素。《妇人大全良方》明确指出：“肝脾郁怒，气血亏损，名曰乳岩。”《女科撮要》认为：“乳岩属肝脾二脏郁怒，气血耗损。”清代吴谦在《医宗金鉴》中亦提出：“乳癌由肝脾两伤，气郁凝结而成。”乳腺癌在临床上大致可分为脾虚肝郁、气虚血瘀、痰热凝结、冲任失调、气阴两虚及肝肾亏虚6个证型，治疗上应针对不同证型，辨证施治[2-3]。肝之性喜条达，恶抑郁，主疏泄和藏血，助气血运行通达乳房。女子以肝为先天，脾胃为后天气血生化之源。而中老年女性因经、孕、产、乳已数伤于血[4]，若复加后天不足，脾胃亏虚，则气血更伤。肝脾二脏功能失调，气血亏虚，气不行血，瘀血内生，气不化津，津凝为痰，进而使脉络不利，痰瘀癌毒循经上扰乳络，遂成乳癌[5]。若正气不足，加之肿瘤长期消耗，后期亦可出现久病及肾、气阴两虚。

2 从“木郁达之”探讨乳腺癌之病机治法

2.1 木郁乘土，正虚邪实，久则成岩人体以气血流通为贵。朱丹溪在《内经》理论基础上创立了“怫郁致病论”，认为“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”[6]《青囊秘诀》中有云：“乳岩乃性情每多疑忌……失于调理，忿怒所酿，忧郁所积，浓味酿成，以致厥阴之气不行，阳明之血腾沸。”若患者长期敏感多疑，忧思忿闷郁结于胸，使肝木失于条达疏泄，气机郁滞，内生怫郁，进一步发展为津停、痰凝、血瘀、化热等，从而导致机体阴阳失调、脏腑功能紊乱。此外，从经络角度而言，手足少阳经络均循行过乳房及其周围。若外感邪气，或内因情志过极，致少阳肝胆疏泄失司，内生怫郁，则易致气血津液壅滞于内，循经上扰，停于乳络；木郁又可乘土，致脾胃亏虚，气血生化乏源，正虚邪实，久则成积。三焦为气血津液运行的通道，如运转失常，津液布散失司，则气聚痰凝成核，亦可化生癌肿。吴鞠通在《医医病书》中提道：“盖胆为少阳……输转一身之阳气，体本阳也。”若少阳枢机不利，致阳失疏布，内生寒邪，凝滞气机，津液聚而生痰，或怫郁化热，炼液为痰，久则成瘀，迁延日久，酿生阴毒[7]。寒、痰、瘀、毒，既可单独致病，亦可相兼为患，流窜互结，循经损伤乳络，使其成为众邪汇聚之所，内外合邪，稽留日久，胶着积聚成实。

2.2 木应肝胆，宜升发条达，通畅气机“木郁达之”出自《素问·六元正纪大论》：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，然调其气，过者折之，以其畏也，所谓泻之。”木应东方，五季属春，在脏为肝，与胆相表里，顺应少阳春生之气，主人体升发。其中“木郁”意指少阳肝木之气郁滞不通，“达之”则为顺应木性使其升发条达，气机通畅，从而解除木郁。张景岳曰：“但使气得通行，皆为之达”，孙一奎在《医旨绪余》中亦指出：“木郁者……当条而达之，以畅其挺然不屈之常。”故“达之”为法，不应局限于升发、疏泄、宣透等某一种治疗方法，而是一条治疗总则，然后根据病因采取相应的具体治法，使“郁”得解。

2.3 和解少阳，疏肝健脾，则木郁得达六淫、七情、内生五邪及正气亏损，皆可形成怫郁而致广泛病变。情志失调是乳腺癌的主要病因，可致少阳肝胆疏泄失司，气脉不通，内生怫郁，以致病理产物寒、痰、瘀、毒内伏，循经上扰，聚积成核。根据其病情演变和临床表现，不外乎是正虚和邪实，可进一步总结归纳为：肝郁气滞，内生怫郁，木郁乘土，脾胃亏虚，实邪内结。所以乳腺癌无论何种证型都存在一个共同的致病基础，即木郁乘土。由此可见乳腺癌发病主要责之于肝脾二脏，而和法的关键即在于和解少阳、疏肝健脾，使二脏调和。因此，和法是“木郁达之”指导下的一种治法，乳腺癌的治法源于“木郁达之”的思想，和法是其治法关键。

3 和法在乳腺癌治疗中的运用

3.1 和法是乳腺癌之主要治法和法起源于《黄帝内经》，张仲景在《伤寒论》中将其发展创新并运用于临床，为和法的形成演变及组方用药奠定了基础。至清代程钟龄明确提出和法为“八法”之一，由此确立了和法的重要地位，对后世医家产生了深远影响[8-9]。和法原为治疗伤寒邪入少阳而设。少阳属胆，位于半表半里，不宜发汗、吐下，唯宜和解。然胆附于肝，二者互为表里，相互影响，且肝胆疾病又常累及脾胃，导致肝脾不和。故以和法调和肝脾，即“和方之制，和其不和者也”。结合乳腺癌的主要病机是木郁乘土，发病主要责之于肝脾二脏，运用和法疏肝健脾理应为正道。

3.2 逍遥散是和法之代表方剂逍遥散是和法中治疗肝郁脾虚的代表方。全方深合《素问·藏气法时论》“肝苦急，急食甘以缓之”“脾欲缓，急食甘以缓之”“肝欲散，急食辛以散之”之旨。方中以柴胡疏肝行气，解少阳怫郁；当归养血和血，且其味辛散，乃血中气药，白芍养血柔肝，归芍与柴胡同用，体用并调。“见肝之病，知肝传脾”，故以白术、茯苓、甘草健脾益气，实土以御木侮，且使气血生化有源。方中再加入少许辛凉之薄荷，在疏散郁遏之气的同时可透达肝经郁热；烧生姜运脾和中，亦可辛散疏郁；甘草尚能调和药性。诸药合用，可使肝郁得疏，脾弱得健，血虚得养，实为肝脾同调之名方。

3.3 随症加减变化无穷和法虽属于一种祛邪的方法，但不应该认为其是一种单一的治法。在乳腺癌的治疗中应将和法与益气养阴、活血化瘀、清热化痰、补益肝肾等其他治法相结合。正如程国彭《医学心悟·论和法》中认为：“有清而和者，有温而和者，有消而和者，有补而和者，有燥而和者，有润而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者。和之义则一，而和之法变化无穷焉。”要让和法在乳腺癌治疗中发挥最大作用，就要根据患者的具体情况，结合现代标准治疗如手术、放化疗、内分泌治疗等进行辨证论治。如术后病人往往会出现气血亏虚、瘀血阻滞等变化，治疗应在和法的基础上加以益气养血、活血化瘀；放疗目前多认为属于热毒之邪，可耗气伤阴，故治疗上应注意配合益气养阴；化疗药物其性猛烈，亦可损伤正气，加之化疗过程中常易出现消化道反应等影响脾胃功能，故应辅以健脾消食、和胃止呕等药物。

4 验案举隅

魏某，女，47岁。2018年9月25日初诊。

主诉：乳腺癌术后放化疗后1年余。2016年10月患者因体检发现右侧乳腺肿块行手术治疗，术后分期为T2N1M0，病理提示：浸润性导管癌，雌激素受体（++），孕激素受体（++），人类表皮生长因子受体2（-）。术后行6周期AC方案化疗及放疗，后一直口服他莫昔芬治疗。刻诊：右侧胁肋部胀痛，神疲乏力，口干，烦躁，纳食可，夜寐差，盗汗明显，大便稍干，小便正常，舌体胖大、舌质淡红、苔薄黄，脉弦数。治以疏肝清热、养血健脾。以逍遥散化裁。处方：

柴胡15 g，白芍15 g，炒白术10 g，茯苓10 g，当归10 g，牡丹皮10 g，栀子15 g，川芎15 g，薄荷10 g，青皮10 g，枳壳10 g，香附15 g，炙甘草5 g。7剂。水煎服，每日1剂。

2018年10月2日二诊：患者诉胀痛明显缓解，口干、盗汗减轻，睡眠仍差，在初诊方基础上去青皮、枳壳，加黄连5 g、阿胶5 g、酸枣仁30 g，7剂。

2018年10月9日三诊：患者精神明显好转，诉夜间睡眠改善，在二诊方基础上加用生麦芽30 g，长期坚持服用。随访2年余，症状基本消失，定期复查未见异常。

按语：本案乳腺癌患者历经手术、化疗、放疗及内分泌治疗后，要求中医治疗。考虑到木郁乘土是乳腺癌的致病基础，故治疗重点仍是肝脾同调。结合本案患者烦躁易怒、舌苔黄等表现，考虑为肝郁血虚日久、生热化火所致，故初诊时在逍遥散的基础上加用牡丹皮、栀子以泻肝热、清伏火，香附、川芎行气开郁，青皮、枳壳破气消胀。二诊患者睡眠仍差，合黄连、阿胶滋阴泻热除烦，酸枣仁养心安神，此后患者症状大为改善，后期加用生麦芽健脾养胃、疏肝解郁、行气消积，使补中有利，养而兼疏[10]。本案全程坚持调和肝脾的基本原则，始终以逍遥散为基础方进行加减，使和法贯穿于乳腺癌的整个治疗过程中，故收良效。

5 结语

乳腺癌的病机错综复杂，临床辨证论治时需把握关键，方可化繁为简。和法是“木郁达之”指导下的一种治法，应贯穿于乳腺癌的整个治疗过程中。临证时要结合现代标准治疗方法，根据患者的具体情况进行辨证论治，才能让和法在乳腺癌的治疗中发挥最大作用，获得良效。