基于《章次公医案》论失眠辨治

苏苑苑 苏 莹 王海南 王 忠 李 平 韩 飞

（1.滨州市中医医院，山东滨州 256600；2.国家药品监督管理局，北京 100053；3.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700；4.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029）

失眠多由饮食不节、情志所伤、体虚劳倦等引起脏腑功能失调，导致火、湿、痰等病邪滋生以及气血、阴阳亏虚，最终邪气上扰心神或心神失其濡养，致使神不安宅。临床上多种急慢性病症，如神经官能症、更年期综合征、脑震荡后遗症、高血压、肝病、甲状腺功能亢进、贫血等均可出现失眠的临床表现[1]。章次公作为孟河医派四大家之一丁甘仁的学生，是我国杰出的中医教育家、临床家，国医大师颜德馨称其为“高瞻远瞩，百年来第一人”[2]。本文将介绍《章次公医案》[3]229中辨治失眠医案5则，探讨其辨治失眠之思路，以更好地指导临床。

1 医案拾粹

1.1 肝虚不寐案 梁男。夜难成寐，多梦，心悸，古人以为肝虚，以肝藏魂故也。凡补肝之药，大多有强壮神经之功能。明天麻9 g，杭白芍9 g，穞豆衣12 g，大熟地12 g，当归身9 g，炙远志5 g，炒枣仁9 g，抱茯神9 g，潼沙苑9 g，柏子仁9 g，黑芝麻12 g。二诊：寐为之酣，悸为之减，但多梦则如故。大熟地18 g，当归身9 g，杭白芍9 g，山萸肉9 g，五味子5 g，菟丝子9 g，炙远志5 g，抱茯神9 g，潼沙苑9 g，夜交藤12 g，左牡蛎30 g。另：首乌延寿丹90 g，分十日服完。

通过医案中对“肝虚”的描述及以方测证，分析该患者病情以肝阴肝血亏虚、肝阳上扰心神为基本病机。肝阴不足，肝阳上扰，则神不安；肝血不足，则魂不藏，导致失眠、多梦、心悸等一系列症状。初诊选用熟地黄、白芍、当归、沙苑子、穞豆衣、黑芝麻以滋肝阴、养肝血；考虑患者易眩晕，故以天麻平肝镇静；酸枣仁、柏子仁、茯神、远志养心宁神。药后失眠、心悸症情改善，二诊针对多梦如故，在原方的基础上增加熟地黄用量，去穞豆衣、黑芝麻，加山萸肉、五味子、菟丝子，去天麻，加牡蛎、夜交藤，同时配合中成药首乌延寿丹，此方源自《世补斋医书》，补虚为主，兼去实邪。二诊在上方基础上加补肾药，推断其有腰膝酸软症状，故进一步加强补虚强壮、镇静安神作用。

1.2 胃不和不寐案 周女。病失眠已久，最近时时作哕，苔白腻满布。因其以往叠用滋阴安神剂无效，《内经》有云：“胃不和则卧不安”，当先从治胃入手。炮附块9 g，大川芎9 g，姜半夏24 g，北秫米12 g，香甘松9 g，炙甘草3 g，肉桂末1.8 g（分三次吞）。注：服此方两剂，即得安寐。

章次公在运用滋阴安神方药无效基础上，从看似与患者失眠主诉无关的“时时作哕”一症着手，结合舌苔白腻，推断其还存在胃脘胀满症状，另辟蹊径，考虑为“胃不和则卧不安”。脾阳虚不能运化水湿，痰湿壅滞于胃，胃不和则卧不安；或胃有宿食，变生痰浊，影响心神。湿为阴邪，方中以附子、肉桂振奋脾肾阳气，推测患者喜温喜按，阳气充足则痰湿可化；半夏、秫米和胃化痰，此二药出自《黄帝内经》半夏秫米汤，半夏燥湿健脾，秫米益胃和中，并能遏制半夏毒性，两药相和，调畅脾胃，疏通道路，引阳入阴[4]；川芎为“血中气药”，甘松醒脾畅胃、解痉定痛，为开郁镇静、安脑助眠之良药[5]，两者相伍以调和脾胃气血；炙甘草和中缓急。诸药配伍，阳气得复，痰湿得化，脾胃运化功能恢复，心神即安，失眠亦随之好转。

1.3 阴阳失交不寐案 姚男。头昏，夜难安寐，口干唇碎，服西药七、八月无效。每夜必饮水数次，否则口干不可名状，影响睡眠。察其舌色淡白无华，按其脉沉细无力，不能以为热证而投凉。附块6 g，生白术12 g，熟地30 g，五味子5 g，党参12 g，怀牛膝12 g，麦冬12 g。二诊：很有效，口干没有从前严重，夜寐也较安。原方去牛膝，加当归、枣仁。

根据“脉沉细无力”推测可能存在乏力症状，“舌色淡白无华”推断其多面色萎黄，“口干、唇碎、每晚渴饮”等躁证易误诊为热证而猛投凉药，章次公认为此火非实火而为虚火，即肾元亏虚、阴阳失调、心肾不交、心火内炽之象引发失眠，施以全真一气汤治之。此方源于《冯氏锦囊秘录》，由别直参、麦冬、五味子、熟地黄、江西术、淡附片、酒蒸怀牛膝组成，何廉臣谓此方“功在于一派滋养阴液之中，得参附气化，俾上能散津于肺，下能输精于肾。且附子得牛膝引火下行，不为食气之壮火，而为生气之少火，大有云腾致雨之妙，故救阴最妙”[6]。二诊见效，口干已轻，夜寐较安，考虑腰膝酸痛已除，原方去牛膝，加当归、酸枣仁补血益阴、养心安神，以巩固其疗效。

1.4 虚火不寐案 雷女。夜晚难以入睡，服安眠药亦无济于事；偶尔入睡，则乱梦纷纭；因而白昼疲惫不堪，每晚饭后则其精神特别兴奋。此属虚火。川连3 g，黄芩6 g，生白芍18 g，阿胶30 g（分冲），枣仁18 g，茯神18 g，鸡子黄二枚（分冲）。二诊：连服五剂，失眠情况已有显著改善，晚上精神不如前之兴奋；头胀，有时昏沉。枣仁30 g，川芎9 g，知母12 g，茯神18 g，远志9 g，清炙草3 g。另：归脾丸120 g，每睡前服9 g。

此案围绕“每晚饭后则其精神特别兴奋”一症将失眠辨为虚火，首诊以黄连阿胶汤滋阴降火，佐以酸枣仁、茯神养心安神。黄连阿胶汤出自《伤寒论》：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”，方中黄连、黄芩苦寒泻火，使心气下交于肾，白芍、阿胶、鸡子黄滋养肾阴，使肾水上济于心，以奏阴阳相通、神有所归之效[7]。药后虚火一症显著改善，改用酸枣仁汤加味（原方以茯神易茯苓，加远志）配伍归脾丸以缓图治之。酸枣仁汤源自《金匮要略》，主治“虚劳虚烦不得眠”，酸枣仁养肝血、宁心神，知母滋阴清热、除烦安神，茯神、远志以宁心安神、定悸止惊，川芎调和气血，甘草和中缓急。诸药相伍，标本兼治、养中兼清、补中有行，共奏养血安神、清热除烦之效。归脾丸出自《医学六要》，丸者缓也，章次公取汤药速效的同时，考虑患者平素多心悸怔忡、健忘、食少体倦，配丸药益气健脾、养心安神以缓图。

1.5 产后不寐案 吴女。产后思虑劳烦，脑力受其打击者良巨，以致辗转难以入眠。酸枣仁9 g，知母9 g，煅牡蛎30 g（打），北秫米9 g，粉草2.4 g，大川芎5 g，抱木神9 g，仙鹤草15 g，怀山药9 g，川雅连0.6 g，上安桂0.6 g（研吞）。

依据“产后思虑劳烦”，章次公辨此为产后气血不足，伴情志不畅，肝郁日久化火，上扰心神之失眠，属虚实夹杂之象。治疗上除酸枣仁汤以外，考虑其平素易乏力、出虚汗，配以仙鹤草、山药、秫米、牡蛎以益气和胃、化痰安神，同时联合交泰丸。交泰丸源自《韩氏医通》，用于治疗心肾不交、怔忡失眠之证，方中取黄连苦寒，入少阴心经，降心火，不使其炎上；取肉桂辛热，入少阴肾经，暖水脏，不使其润下；寒热并用，水火既济，交通心肾。全方既以患者产后气血多虚的体质状态为本，施以补益气血、养心安神之药，又不忽视情志郁火所造成的影响，补虚泻实，上中下三焦兼顾，引火归元，使神宁、魂藏、魄静。

2 辨治探源

2.1 脏腑辨治——滋阴潜阳，兼重温阳《黄帝内经》中记载：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴……阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”依据“乙癸同源、阴平阳秘”等中医传统理论，上述医案中章次公立足脏腑辨治，认为病位多以心、肝、肾为主，亦不离肺、胃，治疗上或偏于阴，或重于阳，或阴阳兼顾；病性以阴虚为主，兼有阳亢，多从滋阴潜阳着手，多使用鸡子黄、阿胶、白芍以滋养肝肾之阴，以明天麻、穞豆衣平肝潜阳，少佐黄芩、黄连以清泻肺胃火邪。当阳气不足时重视培补阳气，在对于滋阴安神剂叠用无效时，不失为补充，与章次公所主张的“根据实践经验，有些失眠患者，单纯用养阴、安神、镇静药效果不佳时，适当地加入桂附一类温阳兴奋药，每可奏效”[3]231相一致。“服此方两剂，即得安寐”即是该法疗效突出的说明。

2.2 气血辨治——养血安神，调和气血心藏神，心血充盈，则神得以宁；肝藏魂，肝血充足，则魂得以安；脾为后天之本，气血生化之源，气血充足且舒达调畅，则神魂得安，若气血乏源或气血瘀滞，则神魂得不到濡养，从而影响睡眠。章次公常选用酸枣仁汤养血安神，清热除烦；健脾不离补气，养心不离补血，取归脾丸益气补血，健脾养心，使心血旺、脾气壮，则神自宁。两方补益气血之外，常配伍川芎、木香等以活血理气、通补结合、补而不滞。雷案二诊更是将酸枣仁汤与归脾丸联合治疗以加强药效，可见章次公尤其重视脏腑气血和合对于人体睡眠的重要性。

2.3 中西结合，全面兼顾从医案中关于对“凡补肝之药，大多有强壮神经之功能”的简单描述，可以看出章次公将现代药理学应用于失眠治疗，反映出其对中西医理论的融会贯通。在雷案诊治中章次公主张睡前服用归脾丸，体现出其将时间药理学应用于失眠诊治过程中，是其治疗的一大特色。章次公在继承前人经验的同时亦注重剂量的变化、药味的加减、合方的联用，可见其师古而不泥古。章次公还重视“对药”的应用，“对药”有增效解毒之功如黄连配肉桂以交通心肾，半夏配秫米以化痰和胃，川芎配甘松以调和气血等。

3 结语

《章次公医案》未标明各味药物的剂量，国医大师朱良春在《章次公医术经验集》[8]中标注的单位为“克”，笔者在多番对比和临床实践后，亦认为以“克”为单位符合章次公本意。针对失眠一疾，安眠药临床疗效确切，但不良反应较多，且有一定的药物依赖性。中医学以辨证论治和整体观念为基本特点，自《内经》开始便有关于“目不瞑”“不得卧”的论述，并且在后世历代医家临床实践的过程中，失眠诊治的理法方药不断完善。章次公医案用词简练易懂，且善于抓主症、明主因，用药灵活，擅以调脏腑阴阳、气血治疗失眠而取效，对临床诊治失眠具有重要的参考价值。