汪履秋“以平为期”治验5则

汪云翔

（江苏省中医院，江苏南京 210029）

先祖父汪履秋（1919—1999）生前为首批全国中医师承工作指导老师、江苏省名中医，从事中医临床工作60载，擅长外感时病及内伤杂病的治疗，尤其对内科疑难病的治疗经验丰富。处方用药力求用药平和，不可偏执，所谓“以平为期”。如寒者温之，但不可过于温燥，必要时可反佐寒凉；又如阴虚者滋养之，但不过于滋腻，否则有碍阳气运行，故滋养的同时可酌配温阳之品，既可防滋腻太过，又有“阳中求阴”之功。现整理介绍先祖父医案5则如下，以探求其“以平为期”的学术思想。

1 交通心肾、调和阴阳治不寐案

朱某，男，58岁。1987年3月25日初诊。

主诉：反复失眠20余载。患者长年夜不能寐，时轻时重，甚则彻夜不寐，胃部不适，下肢浮肿，近来较著，阳入于阴则寐，阴入于阳则寤，阴阳失于调和，则心神失于交泰，舌苔薄白，脉象偏细。西医诊断：失眠；中医诊断：不寐病（辨证属阴阳失调，心肾不交）。治以调和阴阳，交通心肾，再参运脾和胃。方选交泰丸、黄连阿胶汤、酸枣仁汤、生脉饮等化裁。处方：

黄连3 g，肉桂1 g，白芍10 g，太子参15 g，麦冬10 g，五味子5 g，远志5 g，茯神12 g，酸枣仁10 g，白术10 g，薏苡仁15 g，大腹皮15 g，炙甘草3 g。7剂。每日1剂，常法煎服。

1987年4月2日二诊：服药后胃部不适、下肢浮肿明显好转，仍然夜不能寐，予以生脉饮、百合地黄汤化裁。处方：太子参15 g、大麦冬10 g、五味子5 g、合欢皮10 g、百合15 g、茯神10 g、柏子仁10 g、首乌藤15 g、知母10 g、生地黄12 g、牡蛎15 g（先煎）、炙甘草5 g。7剂。

1987年4月8日三诊：夜寐有所改善，下肢又见轻度浮肿，脾气亏虚。予二诊方加薏苡仁12 g，7剂。

1987年4月15日四诊：入睡较佳，但有反复，昨日一度急性腹泻，经治控制，舌苔淡薄，脉小弦，治予宁心安神，兼调脾胃。予三诊方去百合、柏子仁、知母、生地黄、牡蛎，增远志5 g、半夏6 g、陈皮5 g、焦六曲12 g、酸枣仁10 g，7剂。

按：患者罹患不寐顽疾多载，时轻时重，甚则彻夜不寐，治从心肾不交、阴阳失调，首诊以交泰丸、黄连阿胶汤、酸枣仁汤、生脉饮等化裁。药用黄连、肉桂交通心肾，清心安神；白芍、酸枣仁、茯神、炙甘草养血安神，清热除烦；太子参、麦冬、五味子益气养阴宁神；同时兼胃部不适、下肢浮肿，配以远志、白术、薏苡仁、大腹皮既可健脾和胃、利水消肿，又可防滋养之太过。二诊下肢浮肿及胃部不适明显好转，而不寐未见改善，治法从轻，意在轻可去实，转以养心宁神为主，以生脉饮、百合地黄汤化裁。药用太子参、麦冬、五味子益气养阴，百合、生地黄、知母滋阴清热，合欢皮、柏子仁、夜交藤、茯神养心安神，再加牡蛎潜阳育阴、重镇安神，不寐终得改善。三诊下肢轻度浮肿，加薏苡仁健脾渗湿。四诊因突发腹泻，虽已控制，但恐阴柔寒凉之味加重腹泻，且睡眠已大为改善，故去百合、柏子仁、知母、生地黄、牡蛎，加半夏、陈皮、焦六曲健脾化湿，再加远志、酸枣仁宁心安神，以期夜寐进一步转佳。综观本案先从心肾不交、阴阳失调、脾虚不健入手，治予交通心肾、调和阴阳、健脾利湿；继而取轻可去实法，补而不滞，养而不腻，利不伤正，少参潜阳育阴、重镇安神点缀其间。四诊守法灵活化裁，则脾虚得健，阴阳交泰，多年不寐顽疾渐愈。

2 寒热错杂、温清并调治胃痞案

戴某，女，50岁。1987年4月30日初诊。

主诉：胃脘不适、似阻、泛吐、食少、口干苦、口舌生疮月余。有糖尿病及子宫肌瘤手术史。胃失和降，气痰阻滞，故胸膈不适；肺胃阴伤、肾气亏虚而致消渴；子宫肌瘤术后，体虚而感乏力；舌苔淡薄，脉象细弦。西医诊断：慢性胃炎；中医诊断：胃痞病（辨证属胃失和降、气痰阻滞）。治以辛开苦降、理气化痰，兼养肺胃。方选半夏泻心汤加减。处方：

法半夏10 g、黄连3 g、干姜2 g、旋覆花5 g（包）、赭石30 g（先煎）、枳壳10 g、紫苏梗10 g、南沙参10 g、麦冬10 g、怀山药15 g、泽泻20 g、地锦草15 g、地骨皮15 g。7剂。每日1剂，常法煎服。

1987年5月6日二诊：服药后胸膈不适、似物阻塞、泛上欲吐等症明显减轻，口干较显，予初诊方加天花粉10 g，继续调治。

按：患者有糖尿病、子宫肌瘤手术史，症见口干、口苦、口舌生疮、食欲不振为其所苦，当病证结合，辨证为主，诊断为寒热错杂之胃痞病。脾胃居中焦，为升降之枢纽，升降失常，寒热错杂而为痞病，方选半夏泻心汤加减。口干苦、口舌生疮药用黄连苦寒泻热清其上；似阻、泛吐、食欲不振药用法半夏、干姜寒热并用，清上温下，辛开苦降，健运脾胃；旋覆花、赭石、枳壳、紫苏梗化痰降逆；南沙参、麦冬、怀山药、泽泻、地锦草、地骨皮补泻兼施，麦冬、半夏相配，一润一燥，相使为用兼顾肺胃阴伤之消渴病。复诊胃脘不适、似阻、泛吐、食少、口干苦、口舌生疮明显好转，仍见口干较显，故加天花粉以清热生津、清肺润燥，临床症状很快改善。纵观本案，用药配伍寒热并用以和阴阳，辛苦并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实，并行不悖，以平为期，相得益彰。《素问·至真要大论》曰“寒者热之，热者寒之”[1]394，又强调“治寒以热，治热以寒，而方士不能废绳墨而更其道也”[1]395。《医碥》[2]亦云：“又有寒热并用者，因其人有寒热之邪夹杂于内，不得不用寒热夹杂之剂。”

3 养血化痰、虚实并调治中风案

赵某，女，65岁。1987年3月2日初诊。

主诉：头昏、不能言语、左侧半身乏力3 d。初则头昏，继则不能言语，左侧半身乏力，神清，饮食少进，舌苔薄润，脉象弦滑，血压186/114 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。西医诊断：高血压Ⅲ期、脑卒中；中医诊断：中风病——中经络（辨证属风阳上亢，痰浊阻窍）。治以息风化痰，开窍活络。方选天麻钩藤饮合镇肝熄风汤化裁。处方：

明天麻5 g，钩藤12 g，僵蚕10 g，陈胆星10 g，远志5 g，石菖蒲5 g，郁金10 g，法半夏10 g，茯苓10 g，枳壳10 g，乌药10 g，木瓜10 g。5剂。每日1剂，常法煎服。同时配合竹沥水10支，2支/d。

1987年3月7日二诊：药后症状明显好转，血压130/90 mmHg，从不语到能回答简单的问题，肢体较前灵活，唯大便7日一行，参入攻下，以防病情加重。予初诊方加生大黄6 g（后下），7剂。

1987年3月14日三诊：病情进一步好转，唯言语未见改善，舌苔薄润，方增解语丹加减。予二诊方去钩藤、僵蚕、陈胆星、法半夏、茯苓、木瓜，加羌活6 g、防风6 g、桂枝3 g、制附片5 g、酸枣仁10 g，竹沥水改为竹茹10 g，枳壳改为枳实6 g，5剂。

1987年3月18日四诊：经服解语丹化裁，言语不利明显好转，回答问题较前顺利，逐渐恢复。治以养血柔肝和络。处方：当归10 g、丹参15 g、红花10 g、牛膝10 g、木瓜10 g、羌活6 g、防风5 g、天麻5 g、豨莶草15 g、法半夏10 g、陈胆星6 g、郁金10 g，5剂。

按：患者头昏，不能言语，左侧半身乏力，未见不省人事，当属中风病之风中经络。须防中脏腑之变，急则治其标。首诊方选天麻钩藤饮合镇肝熄风汤化裁。药用天麻、钩藤、僵蚕平肝息风；陈胆星、郁金、法半夏、茯苓、竹沥水清热化痰；石菖蒲、远志豁痰透窍；枳壳、乌药、木瓜化痰活络，引痰下行。5剂药后，风阳稍平，痰热渐消，诸症稍缓，唯7日不大便，慎戒腑实之变，急下存阴通腑。三诊恙情渐佳，然而言语恢复不著，乃痰浊未化，热象不显，舌苔薄润辨证为其要也，方选解语丹化裁。药用羌活、防风祛风于外；天麻、石菖蒲息风于内；桂枝、制附片温脾阳化痰湿；远志、竹茹、郁金、乌药、枳实祛痰通窍；酸枣仁宁心安神。诸药合用开窍解语，寒热并用，亦防温燥太过。四诊治从养血柔肝和络。方中当归、丹参、红花、羌活、防风、牛膝、木瓜、豨莶草舒筋活络、引血下行；天麻、法半夏、陈胆星、郁金化痰开窍。疾病之初以平肝息风、化痰开窍先治实为主，后续治病求本，养血柔肝、补虚泻实并调而收功。正如《丹溪治法心要》[3]所云：“中风大率主血虚有痰，治痰为先，次养血行血。”

4 滋肾通关、调和阴阳治癃闭案

李某，男，67岁。1987年12月14日初诊。

主诉：尿频、尿急、余沥不尽年余。平素多伴有小腹坠胀，乏力感，劳累受寒更显，年事渐高。B超示：前列腺肥大，伴有少量残余尿。舌苔薄白，脉象细弦。西医诊断：前列腺肥大；中医诊断：癃闭病（辨证属肾气不足，气化不利）。治以益气补肾，通阳化气。方选滋肾通关丸、补中益气汤化裁。处方：

肉桂1 g，黄柏10 g，知母10 g，熟地黄15 g，怀山药15 g，茯苓12 g，泽泻10 g，黄芪15 g，党参12 g，狗脊15 g，桃仁10 g，红花10 g，怀牛膝10 g，木瓜10 g。7剂。每日1剂，常法煎服。

1987年12月21日二诊：服药后小溲尿频、尿急、小便余沥不尽及小腹坠胀感明显减轻。效不更方，嘱其注意勿受寒及劳累，守初诊方续服14剂，以资巩固。

按：患者尿频、尿急、余沥不尽，伴有小腹坠胀、乏力感，劳累受寒更显，当属肾气不足、气化不利之癃闭证。本病病位虽在膀胱，当责之于三焦、肺、脾、肾三脏之气化功能失调，即肺失宣发肃降，脾失升清降浊，肾失气化，致湿热凝结，肾和膀胱气化失司。方选滋肾通关丸化裁。药选肉桂、知母、黄柏，黄柏苦寒燥其湿，知母滋肾阴，知柏之阴去下焦壮火，肉桂温肾元，复其少火，此乃阴阳寒热并用，补燥泄并施；黄芪、党参补中益气、升阳举陷；熟地黄、怀山药益肾填精；茯苓、泽泻利湿降浊，与熟地黄、怀山药相配补泄兼施；狗脊、怀牛膝、桃仁、红花、木瓜舒筋活络。高龄体虚、劳损内伤或久病致虚是其本，治病求本，故治以补中升提、益肾填精，肾气充足膀胱气化功能自复。《素问·灵兰秘典论》[1]29“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”

5 阴中求阳、补肾固摄治消渴案

张某，女，25岁。1988年8月16日初诊。

主诉：口干欲饮、尿频量多近2年。患者曾在他院检查血糖正常，排除糖尿病，并经相关检查诊为尿崩症，服用抗利尿激素卡巴西平治疗后，症状逐渐缓解，病史两载，然而渐之体毛增多、肌肤发黑，出现诸多药物副作用，其间又有两次流产史。舌苔黄，脉象细。西医诊断：尿崩症；中医诊断：消渴病（辨证属肾精亏虚，气不固摄）。治以阴中求阳，益肾固摄。方选左归丸、缩泉丸、四神丸化裁。处方：

怀山药15 g，熟地黄15 g，益智仁10 g，乌药10 g，五味子5 g，补骨脂10 g，肉豆蔻3 g，煅牡蛎15 g（先煎），桑螵蛸15 g，石菖蒲3 g，炙甘草5 g，白术10 g。7剂。每日1剂，常法煎服。

1988年8月23日二诊：药后尿频渐减，且有少腹坠胀感，予初诊方加入黄芪15 g、柴胡6 g、升麻10 g，14剂。

1988年9月6日三诊：服用中药后，腹胀消失，西药减量，尿量明显减少，病情好转，予二诊方去熟地黄、柴胡、升麻、炙甘草，加薏苡仁15 g、远志5 g，7剂。

1988年9月13日四诊：药后小便量已降至正常水平，唯少腹仍有胀感，再守前意。予二诊方去薏苡仁，又加柴胡6 g、升麻6 g、枳壳10 g、桂枝2 g、小茴香3 g，7剂。

按：患者口干欲饮、尿频量多，西医诊为尿崩症，中医学当归属于“消渴病”范畴。长期服用抗利尿激素治疗，加之两次流产，肾精亏虚，气不固摄。首诊方选左归丸、缩泉丸、四神丸化裁。药用怀山药、熟地黄、益智仁、乌药补肾固精，温阳缩尿；五味子、补骨脂、肉豆蔻温脾土、暧脾胃、固肾益气；桑螵蛸、石菖蒲、煅牡蛎、白术、炙甘草固精缩尿，补肾助阳。诸药合用，阴中求阳，益肾固摄。服药后尿频渐减，仍有少腹坠胀感，二诊乃辨有气虚下陷之证，故加黄芪、升麻、柴胡补中升提、升阳举陷。三诊腹胀消失，西药减量，尿量明显减少，病情好转，予二诊方去熟地黄、柴胡、升麻、炙甘草，少佐远志、薏苡仁交通心肾、利水渗湿以防固涩太过。四诊小便量已降至正常水平，唯少腹又见胀感，予三诊方去薏苡仁，加柴胡、升麻、枳壳助黄芪补中升提，配桂枝、小茴香通阳化气而消除胀感。正如张介宾[4]云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷，善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”诸药配伍，用药精当，药证合拍，故顽疾得除。