单兆伟从脾胃论治皮肤病探析

肖 君

（南京中医药大学附属医院，江苏省中医院，江苏南京 210029）

指导：单兆伟

单兆伟教授是全国名中医，以诊治脾胃病见长。笔者有幸跟单教授学习，现将单教授从脾胃论治皮肤病之经验总结如下，与同道分享。

1 皮肤病之病因病机与脾胃关系密切

任何一种疾病发病的原因归结无外乎内、外两端，皮肤病亦然。就外因而言，主要由于寒温不适、饮食失节，正如《难经》所云：“损其脾者，调其饮食，适其寒温。”皮肤病患者，更多见发作于进食腥发动风、油腻酒涝之品后，可见饮食及起居与皮肤病发病密切相关。就内因而言，早在《灵枢》中就曾有云：“有诸内者，必形于外”，揭示出皮肤病发病之本质，根于内在。《内经》亦提出：“诸痛痒疮，皆属于心”“肺主皮毛”等论述，不难看出皮肤病的发生与五脏六腑关系密切。而脾胃乃五脏六腑之源，所以脾胃在皮肤病的发生发展过程中起着重要作用。《外科证治全书》曰：“肌肉乃脾胃所主……肌肉不能自病，脾胃病之。”另外，脾主四肢，开窍于口。脾胃健旺，则气血来源充足，四肢有力，口和唇华；若脾胃不健，营血乏源，致血虚营滞，气虚湿阻，则发生湿疹、痤疮、银屑病等皮肤疾病。脾主统血，若脾气虚，统摄无权，血溢脉外可出现各种出血性疾病，如癖斑、紫癒等。凡此种种，无论何脏导致，最终皆以脾胃为根本。

2 从脾胃论治皮肤病举隅

单兆伟教授作为孟河医派传人，临床注重辨证与辨病相结合，用药轻灵，尤其重视顾护脾胃功能，临证将中医理论与现代医学理论相结合，对于部分疑难杂症的诊治，形成了独具特色的单氏经验，其中皮肤疾病的诊治就位列其中。现分述如下：

2.1 湿疹中医文献典籍并无“湿疹”之名，但有类似的描述，如“湿毒疮”“湿癣”“四弯风”“血风疮”等，可归属于中医学“湿疮”范畴，是一种过敏性炎症性皮肤病，临床起病有急性、亚急性和慢性之分，常表现为弥漫性分布、多行性皮损、较为明显的渗出性损害，无明显季节性，瘙痒剧烈，反复发病，易成慢性反复发作，长期发作可见皮肤增厚、色素沉着、干燥粗糙、角化明显、肌肤甲错。

单教授认为，湿疹发病过程中湿邪为主要致病因素，湿性重浊、黏滞，易兼夹致病，因其致病特点，临床常表现为反复发作、迁延难愈。《疡科心得集》有云：“湿毒疮……此因脾胃亏损，湿热下注，以致肌肉不仁而成；又或因暴风疾雨，寒湿暑热侵入肌肤所致。”临证常见之病因病机不外乎素体脾气不足，加之饮食无度，或喜食甜腻肥甘或辛温发散之品，或喜食寒凉耗阳之物，久之则脾气亏虚，健运之力匮乏。若起居不慎，复感外邪，内外之邪相兼致病，囿于肌肤腠理之间，则发为本病。总体而言，四肢为诸阳之本，脾主四末并主肌肉，湿疹病因由脾弱生湿，湿聚生热，热盛生风，风湿相搏，发于皮肤，四肢尤甚。其中湿邪作为关键性的致病因素，最易与他邪兼夹致病，如风、寒、暑、燥等外邪，湿性具有重浊黏滞、反复缠绵的特点，使得临床症状迁延反复，经年难愈。单教授常以参苓白术散为基础方，以健脾益气、化湿和中，临证常加土茯苓、白鲜皮、地肤子、忍冬藤、连翘等利湿、疏风、清热、凉血之品，每获良效。

案1.徐某，女，54岁。2017年9月12日初诊。

主诉：双手湿疹1年余。左手多，不甚痒，流水，褪皮，夜尿2～3次，晨起口干，眼睛浮肿，时有腰酸，形体微胖，舌淡红、苔薄腻。西医诊断：湿疹。中医诊断：湿疮病；辨证属水湿浸渍。治以益气健脾、疏风除湿。处方：

太子参10 g，茯苓10 g，炒薏苡仁15 g，防风10 g，土茯苓10 g，凌霄花10 g，地肤子10 g，白鲜皮10 g，车前子15 g，菟丝子10 g。14剂。每日1剂，水煎分2次服。

2017年12月8日二诊：患者诉湿疹减轻，流水已止，唯平素易感冒，遂予膏方调补两冬，后未再复发。

按：此案湿疹，起于去年夏日，患者感受湿热之邪，加之形体微胖，有脾虚湿盛之象，湿邪内外相合，浸淫肌肤，发为本病，甚则挠破流水。正如《医宗金鉴》所云：“遍身生疮，形如粟米，瘙痒无度，搔破时，津脂水，浸淫成片。”本病湿困为先，治当健脾益气化湿为本，疏风清热养血祛风为标，标本同治。方中太子参、茯苓健脾益气助运，以制水湿之源，同时强气血生化之源；炒薏苡仁、土茯苓清化湿热；凌霄花、地肤子、白鲜皮、防风凉血祛风，取“血行风自灭”之意；车前子、菟丝子补益肝肾，强先天之本。全方以脾胃为本，兼顾后天及先天之气，标本同治，故收效乃捷。

2.2 痤疮痤疮可归属于中医学“粉刺”“酒刺”范畴，症见：颜面部、胸背部等出现米粒样及针尖样大小皮疹，常伴有黑头，能挤出粉渣样物。痤疮是一种累及皮脂腺、毛囊腺的慢性炎症性皮肤病，以丘疹、粉刺、结节、脓疱及瘢痕为主要表现。陈实功亦在《外科正宗》中提出“盖疮全赖脾土，调理必要端详”。

单教授认为，痤疮常见于两类人群：一为形体偏胖，痰湿质居多，又因多食不节，或嗜食肥甘辛辣刺激之物，日久损伤脾胃，脾失健运，运化乏力，湿由内生，蕴久化热，湿热相携，蕴结化毒，气机升降功能受损，血脉不通，瘀阻脉络，透于皮下，发为痤疮；另一为素体偏瘦削，阴虚质居多，临证常见情绪急躁易怒，或多忧多思，总归于肝气失于条达，气运不畅，横逆犯胃，脾胃升降失司，水谷精微之气无法疏布于四肢，转而为湿毒热瘀之邪，侵犯血脉，发为本病。痤疮多见于颜面部皮肤组织较为薄弱之处。单教授提出治疗当健脾益气、化痰除湿，辅以清热活血。常于巩固后天脾胃的基础上，加用忍冬藤、白蒺藜、白芷、生甘草等疏散风热；牡丹皮、生地黄凉血止血；更加骨碎补、沙苑子补益肝肾。

案2.张某，女，25岁。2017年3月17日初诊。

主诉：面部痤疮间作。气温骤升时面部有烘热感，自觉上热下寒，下肢轻度浮肿，腹胀腹鸣，矢气，大便每日1～2次，不成形，舌淡、苔薄黄腻，另有经行量少，夹有血块，痛经。诊断：痤疮；辨证为脾气不足，夹有瘀热。治以健脾益气、化瘀清热。处方：

太子参10 g，炒白术10 g，生薏苡仁15 g，连翘10 g，白芷10 g，土茯苓10 g，葛根10 g，醋五灵脂10 g，蒲黄炭10 g，忍冬藤10 g。14剂。每日1剂，水煎分2次服。

2017年4月5日二诊：面部痤疮较前消退，唯烘热感仍作，口干，加生地黄10 g、知母10 g、凌霄花10 g，以增加凉血清热之力，14剂。

2017年4月28日三诊：痤疮色减淡，全身烘热感缓解，口干不显，酌增健脾益气之力，予党参10 g，去凉血清热之生地黄、知母。并嘱患者饮食起居适度，调畅情志，后症情未再有反复。

按：本案痤疮，好发人群以中青年居多，尤以痰湿、阴虚体质者多见，脾气多为湿困，肝气失于调畅，加之饮食失度，过食高粱厚味，湿热瘀毒互结，熏蒸于上，发痤疮于颜面及躯干部。单教授指出，肺胃积热及痰湿血瘀是主要致病因素，临证以健脾益气、清利湿热为出发点，结合凉血活血之品。方中太子参、炒白术、生薏苡仁健脾益气除湿为本，连翘、白芷、忍冬藤疏风透热；月经来潮有血块、痛经，故以五灵脂及蒲黄炭疏通血脉，散瘀止痛。后期以热象为主，故予生地黄、知母清肺胃之热，取“白虎汤”之意，正如《伤寒论·辨阳明病脉证并治法》所云：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢……若自汗出者，白虎汤主之。”

2.3 银屑病本病又称“白疕”“蛇虱”等，是一种以慢性炎症为特点的难治性皮肤病，常反复发作。临床常表现为皮肤红斑，且红斑伤附着白色鳞屑，较为松散，搔抓后，出现出血点，呈露水样，常有薄膜，其发病原因尚不明确，常反复发作，病程缠绵，西医缺乏有效的治疗手段。对于银屑病病因的认识，不外乎外因及内因，前世医家多从血分论治，有从热、从虚及从瘀论治的观点，也有从肺、从痹论治的不同。单教授以脾胃论治为立足点，提出“健脾益气，祛风除湿”的总体辨证思路，辅以凉血、补血、活血的治疗法则。

案3.王某，男，32岁。2018年8月31日初诊。

主诉：银屑病10余年。天气干燥时皮肤瘙痒，乏力，腰酸，晨起口中异味，舌红、苔白腻，脉细滑。诊断：银屑病；辨证为脾肾气虚，湿热相搏。治以健脾益肾、清利湿热，佐以养血通络祛风。处方：

太子参10 g，炒山药10 g，生地黄10 g，炒蜂房6 g，焙蜈蚣2 g，乌梢蛇6 g，凌霄花10 g，土茯苓10 g，白鲜皮10 g，地肤子10 g，红枣10 g，炙甘草3 g。14剂。每日1剂，水煎分2次服。

2018年10月16日二诊：皮肤干燥瘙痒有所缓解，皮肤时有破溃，加强凉血清热及补肾益气之功，予初诊方加杜仲10 g、菟丝子10 g、紫草10 g、生石膏10 g，14剂。

2018年12月25日三诊：皮肤瘙痒破溃基本缓解，乏力腰酸减轻，予二诊方去蜈蚣、乌梢蛇继服。后症情平稳，嘱继续服药，保持皮肤湿润，避免刺激食物摄入，畅情志。

按：本案银屑病，多数医家责之于血病，单教授认为银屑病缠绵难愈，病症经年不解，湿从中生，湿邪困脾，脾之生化乏源，精微疏布不利，气血两亏，湿邪化燥，再耗精血，以致脾虚生风、血虚风燥，瘙痒不断，局部皮肤干燥角化、脱屑、皮色改变。正如《千金方》所云：“痒症不一，血虚皮肤瘙痒……有脾虚身痒……”单教授认为当从脾论治，以益气健脾为本，辅以除湿养血、祛风润燥。方用太子参、炒山药顾护脾胃后天之本，以利生化之源；炒蜂房、蜈蚣、乌梢蛇兼具清热解毒、祛风养血、通络止痒之功，现代医学研究亦证实三味药均有抗菌消炎作用；凌霄花、地肤子、白鲜皮凉血祛风。全方辨证与辨病相结合，共奏益气、养血、清热、除湿之功，守方加减，贵在坚持。

总体而言，单教授在临床诊治皮肤病的过程中，始终以顾护脾胃之气为本，用药精当轻灵，极少使用大苦大寒伤胃之品。单教授临证反复强调脾胃为后天之本，重视脾胃运化与五脏六腑间相互关联及转化，辨病与辨证相结合，同时注重患者饮食及起居调适，认为瘥后饮食调摄是治疗疾病的重要环节，尤其在皮肤病发作期及加重期，避免外邪加重脾胃负担，影响正气恢复，内外兼顾，药食结合，方可收良效。