益气活血解毒法治疗白癜风临证体会

刘水清，李 楠，张晓晓，胡圣涓，张丰川

(1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院 皮肤科，北京 100078)

白癜风是一种后天色素脱失性疾病，由各种原因导致的皮肤、毛囊内黑素细胞功能衰退而致，典型临床表现为大小不同、形态各异、数目不定的皮肤白斑，患处皮肤光滑，无脱屑、萎缩等，一般无自觉症状，但因其影响容貌美观且病程多漫长，常带给患者较大的心理困扰。本病发病机制尚不明确，目前临床尚无根治方法。中医药以其疗效明显、不良反应小、具有体质调节作用等，在白癜风的治疗中具有独特优势。根据医学文献及该病发病部位、常见伴随症状及相关生物学指标，尝试归纳白癜风的中医病因病机，探究益气活血解毒法对白癜风治疗的影响，为临床实践提供思路。

1 白癜风病因病机

从中医角度来看，白癜风的病位在皮肤腠理，发病总由外感六淫、内伤七情、脏腑功能失调、气血失和所致[1]，历代医家对白癜风病因的论述主要分为以下几类：①风邪外袭，气血失和。如《古今医统大全》：“白癜风者，此风邪搏于皮肤之间，气血不和所生”；《圣济总录》载：“白驳之病……皆由风热搏于肌腠，脾肺二经不利”[2]。同时风邪常兼夹寒、湿、热邪等致病，风邪侵袭肌腠，兼夹湿热邪气，郁而损伤肌肤，发为白斑，或兼夹寒邪，郁闭腠理，营卫不和，发为肌肤白斑。②肺脾壅热，外受风邪。如《太平圣惠方》：“肺有壅热，又风气外伤于肌肉”[3]；顾世澄在《疡医大全》提出白癜风是“肺脾积热，复感外邪”。③气滞血瘀。如《外科心法要诀》：“紫白癜风无痒痛，白因气滞，紫血凝”[3]；王清任云：“白癜风，血瘀于皮里”，治以通窍活血汤。④脾胃虚弱，血虚失养。《针灸逢源》：“紫白癜风，由血虚不能充润经络，毒邪伤气分也”，脾胃者，气血生化之源，脾胃虚弱，气血乏源，肌肤失养，易发为白斑。⑤情志所伤，肝气不舒。张丰川教授从临床观察发现白癜风患者在发病前往往会出现各种情志异常的表现，如情绪抑郁、焦虑惊恐、失眠多梦、烦躁易怒等，故认为情志异常、肝气郁结是白癜风发病的一大诱因[4]。⑥肝肾不足，肌肤失养。如《中医外科学》提出“肝肾不足，皮肤腠理失养而发白斑”，皮肤病专家张作舟认为，肤色的晦明存亡，既依赖于肝肾精血的濡养，又需要肾气的温煦和肝气的条达，故滋补肝肾是白癜风的治疗之本[5]。综合医家论述及临床观察，我们将白癜风的主要病因归纳为“虚”“毒”“瘀”。

1.1 虚

“虚”为正气虚损，《内经》云“正气存内，邪不可干”，任何疾病产生的先决条件就是人体正气有损。正气虚弱，则气血不能在周身顺畅地运行，导致内邪郁积、外邪侵袭，故而百病从生。一者，卫外之气虚损，体表经络不充，卫外不固，则六淫邪气、外来毒邪易入侵肌肤腠理，导致肌表气血失和，发为白斑；二者，脏腑之气虚损，脏腑功能失常，气血不能正常运行，肌肤失养，可发为白斑。分而言之：心主行血，肝主藏血，心肝血虚，可致肌肤失于濡养；脾胃为气血生化之源，脾胃虚弱，气血生化乏源，则肌肤失养；肾藏精，肾精肾气亏虚，亦可使肌肤失养，皆可发为白斑。

另一方面，虚则生滞。体内气行无力，则无法顺畅推动津液精血运行，水气血津液等停聚而成积，郁滞日久而化为内毒，进一步阻滞气血运行，妨碍脏腑发挥正常生理功能，肌肤气血失和，而成白癜风。

1.2 毒

此处的“毒”非单指特定的有毒物质，亦是指损伤机体的致病因素，根据来源分为内毒和外毒。内毒为脏腑病理产物郁积，如肺失宣肃，肺叶积热，蕴久而为热毒；情志失调，肝气郁而化毒；饮食不节，脾胃运化失常，痰湿停聚化毒；气滞血瘀日久成毒等；此内生毒邪之致病特点有三，一为伏而后发，伺机而动，即体内毒邪蕴积，一般非立即发病，而是待机体虚弱，免疫力下降之时发动；二为缠绵难愈，因毒邪留滞之处气血津液凝滞，多为诸邪复合发病，病程缠绵顽固；三为暗耗气血，内毒郁滞阻碍气血运行，妨碍脏腑正常功能，故日久损耗正气，正虚邪恋，更为难愈。有研究表明，内毒的生物学基础包括组织细胞功能障碍，即机体在病理过程中的产物，如氧自由基、炎性介质、微小血栓、新陈代谢毒素等，而本为人体所需的生理物质如细胞毒性T淋巴细胞、内毒素、白三烯、氧自由基及脂质过氧化产物等过量产生，超出了机体自身的清除能力时，也可算入内毒的范畴[6]。现代医学认为，压力、毒性化合物的积累、感染扩散、细胞环境改变和黑色素细胞迁移受损都会导致白癜风发生[7]，其发病机制与免疫功能紊乱，抗炎细胞因子(IL-10、IL-17A)分泌异常，CD8+T细胞、Treg细胞、白细胞介素-17A(IL-17A)水平改变、线粒体结构和功能损伤、氧化应激损伤等相关[8]。此为白癜风的“内毒”致病思路提供了参考。

外毒指能够侵犯人体的外来毒邪，除“风”“寒”“暑”“湿”“燥”“火”六淫邪气外，还包括人为的化学、物理等致病因素，如空气污染、光污染、噪声污染、各类添加剂、日化用品、药毒、辐射等[9]。肌表位于人体最外层，若肌表经络不充，卫外不固，则最易受外毒侵袭，致使肌表营卫不和、气血失常，从而诱发白癜风。

1.3 瘀

“瘀”为血瘀络阻，肌肤荣润依赖于血脉滋养，若肌肤络脉瘀滞，气血不通，则肌肤失养而脱色[10]。一方面，正虚、情志郁结、外部损伤等均可损伤气血而成瘀滞，且营卫与体表相通，经络与脏气相通，内外邪毒皆可由外入里、由气及血，导致气滞血瘀，络脉瘀阻，腠理闭塞失养，酿成肌肤白斑；另一方面，根据络病理论，久病入络，白癜风病程漫长，中后期多出现血瘀证表现。现代研究亦发现白癜风患者的微循环常出现毛细血管管襻数目减少、血液流速减慢等表现[11]。

“虚、毒、瘀”三病因并非单独出现，而是相互关联、相互作用，正虚可致毒邪侵犯、血络瘀阻，毒邪留滞又可进一步损耗气血，致使气滞血瘀，久之而成恶性循环，邪郁正损，至毒邪血瘀痹阻络脉，肌肤气血失常而白斑难愈。故而针对白癜风“虚、毒、瘀”之病因，可确立中医治法，即益气活血解毒法。

2 益气活血解毒法

2.1 益气扶正

从发病原因看《内经》载“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，只有当人体正气虚损时，病邪才会乘虚而入，使人体患病。白癜风患者往往因先天不足，或情志、劳倦、饮食失节等损伤正气，气虚则推动乏力，致使病理产物郁积，气血失和，肌肤失养，发为白斑。故在白癜风的治疗中，首辨患者病性之虚实，若患者症状以血热、脾滞、肝郁等实证为主，舌脉无明显虚证征象，则补益之品可减少用量，若患者有劳损病史，虚证明显，则要加大补益药的比例。需要注意，用药攻伐太过则正气虚损不能充盈肌腠，补益太过则易气滞络壅，毒邪留恋，故用药时要注意“度”，使攻毒不伤正，补益不留邪，才能使气血调和，肌肤荣养。

从气血关系看，一方面，气血可相互转化，气生则血生。气与血的亏虚都可导致肌肤失于荣养、滋润，导致皮肤类疾病。若白癜风患者伴有面色、爪甲色淡，皮肤干燥，头晕心悸，女性月经量少等血虚症状，则可应用黄芪、丹参、当归、龙眼、大枣等药益气补血。另一方面，气为血之帅，气行推动血行，气血运行顺畅才可濡养周身肌肤，药如川芎、香附、木香等皆可灵活应用。

2.2 活血化瘀

2.2.1 活血可祛风 血脉瘀阻，气血不和，则风从内生，肤失濡养，色素脱失，发生白斑。《医宗必读》云：“治风先治血，血行风自灭”，即通过养血活血使气血畅通，各种致病因子及病理产物(尤其风邪)随血液运行而排除，起到祛除外邪的作用。活血养血不仅可固表疏风散邪，抵御及治疗外风，还可祛瘀生新而熄内风。

2.2.2 活血可通络 根据络病理论，谓“久病必治络，病久气血推行不利，血络之中必有瘀凝”，白癜风病程多缠绵，故治疗本病常加入活血通络药物，如丹参、当归、川芎、赤芍等活血养血化瘀，再如地龙、水蛭、乌梢蛇等搜风祛瘀通络。现代研究亦表明，白癜风患者多存在微循环障碍[12]。运用活血化瘀中药能促进局部血管扩张，改善微循环及局部代谢，从而激活络氨酸酶活性，促进黑素细胞功能恢复。

2.3 解内外毒

2.3.1 解外毒 外感六淫邪气，尤其风邪，最易兼夹他邪，诱导白癜风发病；另外，环境污染、日用化学品、紫外线等，亦会影响人体免疫系统，损害皮肤屏障，诱导白癜风的发生发展。故解“外毒”应予疏风散邪、通达肌腠之法，运用浮萍、防风、荆芥、白蒺藜等疏风解表的药物，直达病所。

2.3.2 解内毒 内毒指由脏腑失调、气血失和而产生的病理产物郁积。正虚推动无力，气化失常，气、水、血等停聚郁滞，日久则成内毒，如气滞血瘀、痰浊湿聚、内热郁结等。白癜风一病，其致病毒邪虽缠绵难愈，但并不峻烈，故以“解毒”而非“攻毒”之法，治以清热解毒、凉血活血、疏肝解郁、燥湿运脾等法，使内毒祛除，肝气得舒，脾气得运，肺气正常宣肃，达到治病调体的效果。

3 方随法出，辨证施治

3.1 复色和血汤加味方

根据白癜风的病因病机，立益气活血解毒之治法，拟定复色和血汤加味方，其组成为：丹参30 g，生黄芪30 g，当归10 g，川芎10 g，地龙10 g，香附10 g，郁金9 g，合欢皮15 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，浮萍10 g，白蒺藜9 g，黄芩9 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草15 g。

该方以丹参为君，黄芪、当归为臣，益气解毒，养血和血，补而不滞；以川芎、郁金活血行气，通达气血；以香附、合欢皮疏理肝气，调和心神，合欢与丹参同用，可滋阴养血活血；以地龙熄内风、通经络；以女贞子、墨旱莲之甘凉，清肝养肝、益肾，补而不腻；加入黄芩、半枝莲、白花蛇舌草，清热祛湿、凉血解毒，又以浮萍、白蒺藜引药入病位，通达肌表腠理，疏风散邪。全方既用清补之品益气解毒、滋阴养血，又以辛香之味疏肝理气、通络活血，加入清热解毒、疏风解毒、凉血解毒、清利湿热等药物，寒温并用，攻补兼施，既能袪除郁积的病理产物，又能调整气血阴阳，诸药共奏祛郁滞、和气血之功。

丹参，味苦，性微寒，入心、肝经，既可活血又可凉血，《本草纲目》谓其“破宿血，补新血”。现代药理学研究发现丹参具有抗炎、抗氧化及免疫调节作用，丹参素对巨噬细胞的分泌及白细胞的游走趋化具有抑制作用，丹参多糖可下调细胞因子IL-1β、人白细胞干扰素α及诱导型一氧化氮合酶mRNA的表达，从而发挥免疫调节活性[13]。

生黄芪，味甘气平，入肺胃而补气，走经络而益营，黄芪不仅可补益气血，且善达皮腠、通肌表[14]，《长沙药解》注：“黄芪清虚和畅，专走经络，而益卫气……是燮理卫气之要药，亦即调和营血之上品。”药理学研究发现，黄芪多糖可以提高免疫球蛋白、免疫细胞亚群及白细胞水平，并可增强超氧化物歧化酶(SOD)和谷胱甘肽巯基转移酶(GST)多种抗氧化酶的表达，具有抗氧化应激的作用[15]。

当归，味甘辛，微温，入心、肝经，能养血滋肝，清风润木，《长沙药解》注“当归滋润滑泽，最能熄风而养血，而辛温之性，又与木气相宜……诸凡木郁风动之证，无不宜之。”现代药理学研究发现，当归多糖可促进造血细胞的分化和增殖，从而发挥“补血”作用；当归中的黄酮类和苯酞类成分具有抗氧化作用[16]；此外，当归还有保肝强肾的药理作用。

川芎，味辛，性温，入肝、胆、心经，活血行气，祛风止痛，《医学启源》云其“补血，搜肝气，补肝血，润肝燥，补风虚。”现代药理学研究表明，川芎可以通过多种信号通路发挥抗炎作用；川芎醇提物具有较强的抗氧化活性[17]；有研究者以延长活化部分凝血活酶时间(APTT)为指标，发现川芎总提取物具有显著的抗凝血活性[18]。

地龙，性味咸寒，有熄风通络之效，现代药理发现地龙提取物可提高巨噬细胞分泌一氧化氮水平，拮抗地塞米松对巨噬细胞分泌一氧化氮的抑制作用；另一方面，地龙能够显著提升巨噬细胞活化率，拮抗环磷酰胺，在一定程度上调节免疫功能[19]。有研究发现，断体地龙再生期提取液能促进成纤维细胞的增生，发挥促进创伤修复的作用[20]。

香附，味辛苦甘，性平，入肝、脾、三焦经，可疏肝解郁，理气调中，《本草纲目》谓其“利三焦，解六郁”。有研究表明，川芎-香附药对的醇提取物可对中枢神经递质和血管活性物质的释放产生影响[21]；国外研究者报道，香附倍半萜可减轻小鼠经紫外线(UVB)照射后黑色素瘤细胞中内色素的含量[22]。

郁金，味辛苦，性寒，归肝胆、心经，《本草备要》载其“行气，解郁，泄血，破瘀，凉心热，散肝郁”，本药对气与血均有通行作用。现代药理学研究中郁金的水煎剂能降低全血黏度，还对多种皮肤真菌、细菌具有抑制作用，而郁金醇提取物具有抗氧化应激活性[23]。

合欢皮，味甘，性平，入心、肝、肺经，《本草汇言》载“合欢皮，甘温平补，有开达五神，消除五志之妙应也……主和缓心气，心气和缓，则神明自畅而欢乐无忧……能补心脾，生血脉之功耳”；《本草衍义补遗》载合欢有“补阴、长肌肉、续筋骨”之效。合欢皮与丹参同用可养血活血，调畅气血，安定心神，药性平和而无香燥之弊。

女贞子，味甘苦，性凉，滋补肝肾而不过于滋腻，《本草备要》言其“益肝肾，安五脏，强腰膝，明耳目，乌须发，补风虚，除百病”。现代药理学研究发现，女贞子含有多种可延缓衰老的化学成分，其延缓衰老的作用主要通过抗氧化、减少炎症反应、调节细胞凋亡等途径实现[24]。

墨旱莲，味甘酸，性寒，除补肝肾外还可凉血祛湿止痒，因其性寒，故内有虚寒的患者应慎用。现代药理学研究发现墨旱莲可增强机体细胞免疫功能，其乙酸乙酯提取物(EAEEP) 对T淋巴细胞介导的细胞免疫具有一定的调节作用；墨旱莲水煎剂对机体遗传物质损伤有一定的防护作用，具有抗诱变活性[25]。

浮萍，味辛性寒，入肺与膀胱经，走表利水，“浮萍，轻浮最甚，故上宣肺气，外达皮毛，发汗泄热，下通水道”[26]，故其具有引诸药药力达皮肤肌表的作用。现代药理学研究发现，浮萍及紫丹参的提取物对黑素细胞增殖具有直接促进作用[27]。

白蒺藜，味苦气温，入肝经与肺经，可祛内外风，《本草汇言》载其“去风下气”“行肝脾滞气”。在治疗色素性疾病方面，有研究发现白蒺藜对黑素细胞代谢及酪氨酸酶活性具有双向调节作用，低浓度给药可以激活酪氨酸酶活性，促进黑色素细胞功能恢复[28]。

在复色和血汤基础上加入三味中药：黄芩、半枝莲、白花蛇舌草。此三味属清热解毒药，性味苦寒，黄芩善清肺火及肝胆湿热，半枝莲可入血分而凉血，白花蛇舌草可清热祛湿解毒。现代药理学研究发现，清热解毒类中药具有相通的药理作用，包括抑菌、抗病毒、抑制肿瘤、调节免疫力、改善微循环等[29]。白癜风一病病机复杂，除清热解毒外，还可辨证选用疏风解毒、凉血解毒、祛湿解毒、益气解毒等药物配伍，遣方用药不必拘泥。

3.2 毫火针

在白癜风的中医治疗中，毫火针亦有益气活血解毒之功效。在治疗机制上，毫火针具有温热作用，可以通阳达络，激发经络之气，鼓舞气血运行；针刺肌表络脉，给瘀血以出路，达到去瘀生新之效；火性炎上，善升散，以火针刺腠理，开其孔穴，可达到引邪外出、泻火解毒的作用；同时针刺肌表可以刺激肌肤微小血管，加快物质代谢，帮助炎症消退，促进肌表细胞恢复正常生理功能[30-31。

毫火针的具体操作方法是，医者持3～5根毫针为一束，将针体针尖烧红后，垂直刺入皮肤白斑处，快进速退，反复操作。相较于传统火针，毫火针的优势是针身细、刺入浅，患者治疗过程中痛感弱、治疗后皮损处损伤小，患者更易于接受。故在白癜风中医治疗中，以毫火针配合内服方药，内外结合，疗效更佳。

4 病案举隅

患者简某，男，71岁，2019年9月27日初诊。主因发现左颊、左耳后发际内及左侧颈项处皮肤变白1个月就诊。专科检查：左颊、左耳后发际内及左侧颈项处可见散在白斑，沿皮神经节分布，形状不规则，边界清楚，表面光滑，无脱屑，无瘙痒、疼痛，于外院行伍德氏灯检查，诊断“节段性白癜风”。患者诉大便黏，夜尿频多，查体舌质暗红，舌苔厚腻，脉濡缓。结合患者症状、舌脉，中医诊断为白癜风(肝肾亏虚、痰湿瘀滞证)，予复色和血汤加减，具体方药：墨旱莲15 g，郁金9 g，当归10 g，川芎10 g，蒺藜9 g，浮萍10 g，香附10 g，女贞子15 g，丹参30 g，地龙10 g，黄芪30 g，合欢皮10 g，豆蔻8 g，枳壳10 g，苦杏仁8 g，薏苡仁15 g，桑椹20 g，葛根10 g，黄精12 g，沙苑子15 g，菟丝子30 g。

2020年3月13日复诊，患者白斑无进展，边缘有点状复色，大便黏好转，夜尿频，舌色暗，舌苔转薄，偶有纳食不佳。加入毫火针疗法，以火针点刺左侧面颊及颈项部白斑，每2周治疗1次，为1疗程。并予中药方剂：当归10 g，香附10 g，黄芪30 g，女贞子15 g，川芎10 g，浮萍9 g，丹参30 g，墨早莲15 g，地龙10 g，淫羊藿6 g，仙茅10 g，沙苑子15 g，杜仲10 g，菟丝子30 g，龙骨15 g，巴戟天10 g，红花10 g，自然铜10 g，枳壳6 g，薏苡仁15 g，黄芩6 g，桑寄生15 g，郁金9 g，焦麦芽10 g。

2020年4月24日复诊，患者面颊及颈项处白斑基本复色，左耳后发际内白斑缩小，无新发白斑，总体疗效较为满意。

按：初诊该患者年逾七旬，年老脏气渐衰，肝肾亏虚，气血运行不利，津液停滞，导致痰湿瘀血阻络，气血失和，肌肤失养，发为白斑。本病例具有“虚、毒、瘀”之病因病机特点，以益气活血解毒法指导治疗，采用复色和血汤加减，用药以丹参、黄芪、当归，扶助正气，调和气血；以郁金、川芎、香附、合欢皮疏理气机；以地龙通经络、活气血；以女贞子、墨旱莲滋养肝肾，清肝柔肝；以浮萍、白蒺藜引药入肌表，疏风散邪，再加入调理脾胃、燥湿化痰之品，共同起到滋肝肾、祛痰湿、调气血的作用。临床用药在原方基础上加用豆蔻、枳壳、薏苡仁行气燥湿，桑葚、沙苑子、菟丝子补益肝肾，葛根、黄精生津益气，更好地针对该患者年老肝肾不足、痰湿内蕴的体质特点。

复诊时患者因年老肾气亏虚，膀胱气化不利，肾失固摄，夜尿频多，故加入仙茅、淫羊藿温补肾气、益肾阳，加龙骨取其收敛固涩之效；舌色暗提示体内仍有瘀滞，以红花、自然铜活血化瘀；患者时有纳食不香，故加入焦麦芽消食化积，健运脾胃。

5 讨论

清代医家黄元御谓“人秉一气而生”，疾病的产生，必先有正气虚损。卫外之气虚弱，外邪才有可乘之机；脏腑之气虚损，气机流动不畅，推动乏力，病理产物郁积，久而出现血络瘀滞。白癜风一病，病位在肌表，外与经卫之气相关，内与肺、脾、肝等脏腑功能相关。在外，经络不充，卫外不固，则六淫邪气、外来毒邪易入侵腠理肌肤，导致肌表气血不和，发生白斑；在内，肺、脾、肝等脏皆与气血运行关系密切，肺主宣发肃降，脾居中焦为气机枢纽、气血生化之源，肝性条达，主疏理气机、贮藏血液；此三者出现故障，易使邪毒内生，气血失和，肌肤失养，发为白斑。故在治疗白癜风的过程中，可以益气活血解毒法为思路，进一步施行理论及实践探索，为临床治疗白癜风提供有益参考。

最后，患者还应注意生活中的自我保养，以积极科学的心态面对疾病、调理饮食，若无过敏食物，则无需特殊禁忌，健康营养膳食即可；生活方面，适当参加体育锻炼，劳逸结合，户外避免日光暴晒等。