未遂事件的管理及其意义

韩强

(川庆钻探国际工程公司，四川 成都 610051)

0 引言

对照2014年至2017年上级单位对分公司年度HSE责任考核指标，其中对安全事故的考核指标越来越严格，可记录事件上报数量也有一定数量要求，从侧面反映了分公司安全生产水平的不断提高，事故管理重点逐步从“事后”向“事前”转移。可记录事件包括任何对人员造成伤害、财产造成损失、环境造成污染的事件，未遂事件和人员生病事件。除未遂事件外，其他类型可记录事件记录实际发生数量，所以这一指标设定最低要求的目的是鼓励发现上报未遂事件，逐步补齐未遂事件管理的短板，发挥未遂事件管理的作用。把事故比作蛇，事件比作木棍的话，如何避免把“把蛇当作木棍”或者“把木棍当作蛇”进行管理。

1 未遂事件定义、范围

(1) “未遂事件”，通俗来讲未遂事件指的是由于人主观行为上的错误疏忽而导致的行为存在不安全性或者由于物体本身处于一个不安全或稳定状态时所造成的损害系数小、程度较轻、危害影响力较小的事件。而反映在石油企业中，未遂事件的定义通常是根据中石油集团公司《健康、安全与环境管理体系第1部分：规范》来的。其中其定义为“行为产生的结果并没有对人的身体、财产等造成严重的损害或者损失的这类事件统称为未遂事件”[1]。

(2)根据安全管理防范原则，解决一次事故的发生，就要做好相应前置事件的排查和防范。因此安全管理的重点，应该放在还未发生事故的各类可能导致事故的未遂事件上。通过对未遂事件的有效统计、分析、制定纠防措施、查找管理及技术上的不足并加以完善，可以避免再犯同样的错误，有效防止事故的发生，是一种重要的事前预防管理方法。以高空作业为例，高空作业面存在着高空坠物的隐患，但在高空作业面所能影响到的范围内企业并没有防护措施，一旦从高空落下一块砖头，它会造成事故，也会造成未遂事件。若是作业面下面没有人员或设备，没有人员伤亡或财物损害，那就属于未遂事件，反之就是事故。因此，人们很少去关注、重视未遂事件。可以看出，未遂事件最明显的特征就是，发生的频率基数大、发生的范围不固定、事件处理起来比较容易、人们对其的重视程度较低。但需要注意的是，即使未遂事件并没有造成巨大的危害，但也说明在日常的管理和经营中潜在着相应的隐患和危险，若是放任不管，当再次发生时，所产生的危害将是无法估量的[2]。

(3)对未遂事件的划分基本依据的是事件的来源和起因，人的不安全行为、物品的不安全状态以及存在的不安全环境都是可能引起未遂事件的诱因[2]。分公司现有的钻修井作业、后勤服务及其车辆交通等业务都可能出现未遂事件，尤其新组建人员的钻修井、钻具修理、井控试压等风险较高作业，发生未遂事件的概率更高。

2 未遂事件管理的理论依据和各公司实际执行情况

壳牌公司的HSE管理水平堪称世界一流，笔者曾经工作的钻井队向壳牌的某合资公司提供服务，按照甲方对未遂事件的管理要求，项目部每月报告1～4起未遂事件。因为井场所有人员在安全方面有良好的自觉性，一旦发生未遂事件，无论甲方监督、井队小班外方人员、中方大班人员、第三方人员都可以且必须向HSE监督人员报告。但这种自觉性的养成有个人安全理念、公司制度、安全文化等因素有关。任何一起未遂事件毫无遮掩的报告、调查，防止出现事件管理中出现“破窗效应”，让事故隐患无处藏身，从而为钻井现场安全管理提供真实、有效的依据。调查未遂事件能够赢得现场操作人员对安全管理的信任，员工能够获得极大的安全感，从而形成未遂事件管理和安全生产两者相互促进，良性循环[3]。

公司某二级单位编制《石油及天然气井筒施工作业现场隐患治理对策》，册子中评估各种具体风险。针对风险收集行业内相应事故事件，这种编辑成册形成系统性的安全经验分享材料，对现场培训较为有效，最好是发生在本队的、本公司的事故事件效果更好。

3 未遂事件管理涉及的HSE管理内容及促进作用

3.1 领导、员工安全理念

川庆公司有关领导实施要求为“七个带头”。公司领导、管理部门严格未遂事件管理，员工主动报告发生的未遂事件，相关部门开展调查、组织学习未遂事件，都是“追求一切事故都可以避免”理念的具体实践。

3.2 隐患、违章管理要求

造成未遂事件很大部分直接原因是人和物的因素，为避免类似未遂事件发生，员工必将重视查找隐患、纠正违章，更好地落实违章、隐患管理。目前分公司有HSE监督分站机构、配备作业监督人员，制定并执行钻修井隐患、违章管理办法，加强未遂事件管理可以促进分公司监督管理系统更好发挥作用。

3.3 保命条款

分公司执行上级单位的钻井作业安全“保命”条款规定，共6条并有相应的解释条款。井控工作相关3条分别是：严禁发现溢流和疑似溢流不立即关井，严禁未经批准钻开油气层，严禁无有效监测、防护设施进行含硫井作业；安全风险控制工具相关的有2条，严禁不办理作业许可、不上锁挂签；安全设备设施管理类1条，严禁擅自拆除安全设备设施。自2015年9月保命条款下发以来，因各种原因还未形成威慑、红线的作用。

3.4 两书一表

作业指导书、作业计划书和现场检查表，主要从人、机、料、法、环方面对员工操作、检查正确指导，所以出现未遂事件必将能够从“两书一表”中找到原因。同时，可能部分未遂事件反映出“两书一表”存在的问题，促进我们改进文件和检查表。

3.5 安全文化

通过加强未遂事件管理和强调制度的严肃性，逐步提高员工对HSE管理要求的敬畏心理。在钻修井队班组成员、井场承包商、甲方员工之间达成安全共识，形成互相监督、主动上报的安全氛围[4]。

4 未遂事件管理存在的问题分析

通过企业一直以来的探索和实践，对未遂事件的管理也取得了良好的效果，同时也积累了一些操作性强的实际经验。但从工作效果来看，上报数量、质量和积极性明显不足，从基层到管理部门对未遂事件的重要性认识与管理深度均有待提高，一些细节上的不足或忽略的问题仍然需要认真去分析和重视。

(1)不科学的激励机制削减了员工的积极性。未遂事件没有造成巨大的损害，很多情况下人们只是单纯地去议论，过后并没有做出任何的处理或防范。而对那些能积极向上级反映该事件的员工，企业也没有明确的规定予以奖励，反映事件的员工没有得到认可、甚至还会被同事取笑。久而久之一旦事件再次发生，他们也会如同其他人一样，议论纷纷，不再反馈。另一种情况则是未遂事件的发生是由于员工个人违规操作而产生的，这部分员工害怕一旦上报，自己将会面临处罚，因此多数情况下也是会选择隐瞒不报。

(2)不深入的调研导致管理呈现形式化特点，主要表现为没有针对未遂事件的特点制定出可行的、科学的管理机制。比如：没有认真分析事件的发生原因；没有明确地告知未遂事件的定位和范围；没有明确的流程和目标来管理未遂事件；未遂事件上报之后也没有积极跟踪和处理而导致后期管理效能减弱；未遂事件 分析工作、摸索事件与事故之间的规律、趋势以及对工作的前瞻性指导和预警都没有具体的体现。

(3)不健全的管理分享机制影响了人们对未遂事件的重视。当事件发生后，我们只有在第一时间将事件告知给每个员工，员工才能引起重视，才能在后续的工作始终保持安全意识，从而避免该类事件的再次发生。但从目前的工作情形看，企业并没有建立分享机制，员工对事件原因、后果及注意事项等内容、信息都不知道、不了解，何谈去积极预防和避免，最终还会发生该类事件。

5 未遂事件管理方案设计及其难点

5.1 建立未遂事件管理办法，规范管理

建立编制未遂事件管理办法，主要规定以下四个方面内容：(1)未遂事件类别。为了操作性强，根据侥幸避免的事件后果，分为严重未遂事件、一般未遂事件两级。(2)上报机制原则。员工主动上报和各级管理人员督促上报相结合。形成知识元和知识源，建构起基于知识元的安全案例和管理体系集合，成为安全管理知识管理的共享和受益平台。(3)未遂事件报告格式。遵守简洁、实用的原则，或者沿用上级单位未遂事件报告格式。(4)未遂事件宣贯和反馈。

5.2 未遂事件发现和报告过程

发现和报告未遂事件是整改管理中最难的环节。开展严格未遂事件管理的初期，建立良好的开放的可以信任的友好的环境和机制，形成一种大家共建的氛围，让员工毫无芥蒂的发现并报告未遂事件可能出现的人、物以及环境。比如放井架有销子从上边掉落，因为人员是不会站在井架倒下的方向，看到销子掉落的员工可能接起来，事件就结束了。

针对发现未遂事件的难点，可以考虑“宽容、鼓励、共建、共享”管理原则[3]：宽容就是采用开放的态度，对出现的人物以及环境，发现的人以及造成情况的人，要宽容失误，让大家愿意去做；鼓励就是采用积极有效的措施，形成大家说真话说实话的友好的环境；共建就是让大家共同参与系统的构建以及安全管理的管控，形成共建的氛围和责任；共享就是让大家共同享用美好的结果，但是对于出现的问题，也要共同承担。

一旦发生未遂事件，现场员工应以合适的形式主动向上一级管理人员报告。分公司管理人员、现场管理人员、安全管理人员、现场安全监督发现未遂事件，向现场专职安全监督人员报告。报的未遂事件很多时应对上报的未遂事件进行筛选，确定优先处理、简单处理的未遂事件。分层次、分类别、分范围进行管理，对于出现的未遂事件要建立跟踪和关联制度。需要注意的是，相关人员不应该以完成上报工作任务指标为目的而捏造未遂事件。

5.3 未遂事件分析和反馈

事件分析要结合安全管理要求，从而弥补安全管理。未遂事件的发生根本原因可能是安全管理缺失、人员的“三违”行为、岗位职责不落实(检查问题未记入岗位检查表)。未遂事件参照事故升级管理，坚持事件原因未查清不放过、未制定防范措施不放过。相对于事故调查，发生未遂事件的员工不担心受到惩处，可以更真实地还原事件过程，让管理人员可以基于事实发现问题。例如某项目部钻井队曾经发生一起井架工二层台操作不系双尾绳未遂事件，虽然安全带配备了双尾绳，但是甲方监督看到井架工只系一根就到后台操作。由于当时天气原因，摄像头不是很清楚，甲方监督要求按照未遂事件调查。作为管理人员很担心甲方监督是否看清楚，但井架工很爽快地承认了。我们查找项目部翻译的国内操作规程，里面只是规定了系好安全带尾绳，没有明确两根尾绳，从而修改操作规程相关条款[5]。

5.4 宣传培训

未遂事件虽然没有造成严重的损失，但我们仍然要重视对其的宣传和管理，做好防范措施，从源头杜绝该类事件的发生。参与宣传培训的对象应囊括企业所有的成员，并针对不同未遂事件的特征、起因制定不同的培训方案，安排特定的人员去操作，包括发放宣传册、组织宣传培训活动等，以此来保障培训信息的真实性、系统性和实效性。建构未遂事件培训体系，容纳所有利益相关者，形成共建共享的机制和氛围，让所有的利益相关者都参与进未遂事件的管理中。通过线上线下的培训和分享，形成未遂事件的知识管理库，以及未遂事件知识管理平台。通过宣传培训就是要做好搭建平台、共建知识源和知识库、形成利益共同体。

5.5 科学研究

公司根据真题的发展战略与计划，设定相关的课题进行研究，开展关于未遂事件的关键技术和关键环节的研究，形成公司自己的建立在实践基础上的知识框架；做好基于自己公司情况的分类设计和管理，做好基于现实情况的科学研究标准和系统；鼓励所有的利益相关人员参与科学技术以及管理方面的研究工作，鼓励大家在课题研究中共享知识和才能，尤其是鲜活的现实的案例。每年进行集成，结集出版，全面开展共享活动，逐渐累积知识源，形成基于未遂事件的发展进阶知识库，长远服务于公司的发展，夯实公司发展的安全基础。

6 未遂事件管理的现实意义

通过严格未遂事件管理，充分向现场员工展现了公司领导的HSE承诺、管理原则、HSE目标，不断提高分公司制定的操作规程、HSE制度的严肃性。加强未遂事件的管理必然可以减少事故。按照事故致因理论，事故是多个偶然因素共同发生的结果，而未遂事件只是个别因素未出现的事件，严格未遂事件管理可以减少事故发生概率[6]。提倡发现、上报未遂事件，加强员工有因必有果的因果思维，知道事故不是偶然发生，是部分预防措施起作用，没有导致所有事故因素都出现。通过一定时间的积累，逐步建立未遂事件学习资料库，为现场结合生产工况开展针对性培训提供资料。形成岗位无隐患、员工无违章的安全生产状态。所有员工都在工作中避免制造未遂事件，从而形成循序渐进、积极向上的钻修井队安全管理氛围。

7 结语

综上所述，未遂事件是一种预防性管理方法，就是要根据自己的情况因地因时制宜，建构起基于本公司的未遂事件安全管理知识元和知识库，做好基于人的不安全行为、物品的不安全状态以及不安全环境的全方位的管控体系的建设，形成公司独有的科学研究、日常管理、制度规范、节点控制等方面的制度和规范，全面服务于公司发展战略的需要。