杨倩教授从肝论治肠易激综合征经验*

杜 姚 郭子敬 李博林 张云凤 才艳茹 赵丹阳 陈 硕 杨 倩△

杨倩教授，女，主任医师，硕士、博士研究生导师。河北省中医院副院长。中华中医药学会李时珍研究分会第五届秘书长，中华中医药学会肝胆病分会第一届委员会委员，中华中医药学会脾胃病分会青年委员，河北省中医药学会第七届理事会常务理事，河北省医学会消化病学分会委员，河北省中西医结合学会浊毒证专业委员会名誉主任委员。擅长中西医结合、身心同治、药食同源调治消化系统疾病。从事中医脾胃病治疗30年，在治疗功能性胃肠病方面颇有造诣，尤其擅长情志因素导致的肠易激综合征，善于心理疏导联合中药辨证论治，改善患者临床症状，提高患者生活质量。笔者随师临证，感悟情志因素致病的重要性，故总结其经验以探讨之。

肠易激综合征(Irritable bowel syndrome，IBS)是一种功能性肠病，表现为反复发作的腹痛，与排便相关或伴随排便习惯改变，典型的排便习惯异常可表现为便秘、腹泻，或便秘与腹泻交替，同时可有腹胀的症状[1]。作为较常见的慢性肠功能紊乱疾病，同时也是消化系统典型的心身疾病之一，缺乏形态学及生物化学异常改变等可用器质性疾病解释的临床症状[2]。中医学中无IBS的病名，基于其腹痛、腹胀或腹部不适、或排便习惯改变等主要症状的不同，从中医学范围可将其归入“泄泻”“便秘”“腹痛”“腹胀”等疾病进行辨证论治[8]。

1 治病求本 审因论治

IBS的发病机制尚未完全明确，近年来国内外对于IBS发病机制的研究主要集中在以下几方面：胃肠动力学障碍、肠道感染、内脏感觉异常、胃肠道激素与神经肽、精神心理因素、饮食结构及饮食习惯等方面[3]。随着研究的深入及临床病例的多样性，对功能性胃肠病的认识由单一的胃肠动力异常转变为包括神经胃肠病学和脑-肠互动等多方面的异常[4]。随着研究的深入[5]，发现IBS的症状产生与中枢神经系统(Central nervous system,CNS)、肠神经系统(Enteric nervous system,ENS)和自主神经系统(Autonomic nervous system,ANS)功能异常相关,而这三者的联系与脑肠肽密不可分,脑肠肽既在外周调节胃肠道功能,又在中枢调节胃肠道生理活动，故心理社会因素可通过“脑-肠轴”相互作用导致胃肠道生理功能紊乱而引发IBS。有学者[6]认为IBS是多因素共同作用的结果，其中心理情绪因素、社会环境因素等在疾病的发生、发展和转归的过程中起着极为重要的作用，并受中枢神经、内分泌和免疫系统的制约。因此，认知疗法、行为疗法、心理疗法、催眠疗法、正念干预等心理治疗方法也在临床中逐渐被提及并获得临床效果[7]。

《黄帝内经》中提到“人有五脏化五气，生喜、怒、悲、忧、恐”“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”，指出五脏的生理功能是产生情志活动的基础，五脏的盛衰和情志活动有着密切的关系。情志活动有赖于脏腑功能的正常运转，情志失常亦可以导致人体气机的异常变化，干扰气机的升降出入，造成人体脏腑气血功能失调，进而导致疾病的发生。《素问·调经论》曰:“志有余则腹胀飨泄……怒则气逆，甚则呕血及飨泄”。说明忧思恼怒、焦虑紧张等情志失调可导致肝气郁结、脾失健运。《医学求是》曰:“腹中之痛，称为肝气……木郁不达，风木冲击而贼脾土，则痛于脐下”。从五行相克理论说明腹痛的发生在于肝木克脾土。叶天士在《临证指南医案》中胃脘痛部分有 49 个医案,其中治肝的医案有45个，“肝木肆横，胃土必伤；胃土久伤，肝木愈横”，认为久泄属“阳明胃土已虚,厥阴肝风振动”,创立泄木安土之法，阐述肝与脾胃病的密切相关性。《症因脉治·大便秘结论》云:“怒则气上,思则气结,忧愁思虑,诸气怫郁,则气壅大肠,而大便乃结”。指出便秘的发生与肝、脾、大肠之间的相关性。

病因病机上，杨倩教授认为IBS病位在大肠，其与肝、脾、肾、肺关系密切，尤以肝和脾为甚。本病多由感受外邪、饮食不节、情志失调、先天禀赋不足等因素所致，或损伤脾胃，以致中焦升降失常，运化失司，水湿津液输布失常，肠道传导失司，以致水谷不化而见腹泻、便溏；或情志不畅，肝气郁结，郁怒伤肝，肝失疏泄，以致脾失健运，肠道气机不利，可见腹胀腹痛，泄泻便溏等症；或日久气郁化火，灼伤津液，大肠传导失司则见腹痛、便秘。治则治法上，杨倩教授注重审证求因，从因论治，注重辨别虚实，基于肝主疏泄、调畅情志，从肝脾立论，以“木郁达之”为总则辨证施治。

2 调肝理脾 各有侧重

情志因素与脾、心、肝之间相互影响且关系密切，心调控人的情志活动，肝主调畅人的情志活动，脾胃乃气机之枢，亦可以调衡情志活动，脾胃也是易受情志所累的脏器之一，故情志因素是引起脾胃病的常见也是重要的病因之一[9]，正如李东垣所说“治斯疾者，惟在调和脾胃，使心无凝滞，或生欢欣，或逢喜事。或眼前见欲爱事，则慧然如无病矣。盖胃中元气得舒伸也”。杨倩教授治疗IBS注重审证求因，善于情志疏导，纠正和消除不良刺激，联合药物治疗，补不足,损有余,以达心神平和,情绪稳定,阴平阳秘的平衡状态。

唐容川《医经精义》云：“大肠传导,全赖肝疏泄之力,以理论则为金木交合,以形论则为血能润肠之故,所以肝病宜疏泄大肠,以行其郁结也”。《医学入门》记载:“肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠；大肠病宜平肝经为主”。故杨倩教授在IBS治疗过程中强调疏肝解郁,条畅气机，升清降浊，畅通肠腑。结合多年临床经验,遵循组方配伍原则,常以柴胡舒肝散为基础方加减,辄获良效。然而，在用疏肝理气法时应注意肝为刚脏, 职司疏泄, 体阴而用阳，虽宜疏泄条达，但不可太过，以防影响肝气升发，宜选用白芍、木瓜等酸味柔肝之品,并多与甘温药合用，一则酸甘化阴，柔养肝木；二则甘温扶中,脾土得固,肝木不受克伐，正如《环溪草堂医案》载：“肝木于时应春,为气化发生之始。若植物之有萌芽,而竟若斯平之伐之,其萌芽有不挫折毁伤者乎”。肝气横恣者,抑肝不宜伐肝，理气多选不伤阴的香椽、佛手、绿萼梅等，而尽量避免用三棱、莪术等峻猛破气之品。临证中杨倩教授认为脾胃作为气机升降运动的枢纽，首当其冲，易受其病，同时脏腑气血的变化，也会影响情志的变化，治以理气疏肝同时注重健运脾胃, 顾护中焦，常选用麸炒白术、陈皮、茯苓、大枣、炙甘草健脾助运。《本草求真》谓：“白术既能燥湿实脾,又能缓脾生津,且其性微温,服之能健脾消谷,为补脾脏第一要药”。张景岳云：“清气在下,则生飧泄；浊气在上,则生瞋胀”,健脾切勿乱投滋补之品，以防中焦壅塞，气机失调，临证谨守辨证论治原则方见疗效。脾为太阴湿土，喜燥而恶湿，泄泻的关键病机为脾虚湿盛，风能胜湿，风药具有清扬升散之性，有助于恢复脾的升清降浊功能，从而使湿除泻止；风药味辛，辛入肝，能够促进其升发调达之性，恢复其疏泄之功，使水液代谢归于平衡，《素问·藏气法时论》谓之“肝欲散，急食辛以散之”，故杨倩教授临证中注重风药的使用，加入葛根、防风、升麻等祛风药，在临床上疗效理想。

3 辨证施治 验案举隅

3.1 气郁痰阻证案徐某，女性，47岁。主诉：脘腹胀满3个月。刻下症状：脘腹胀满，嗳气频频，纳差，食量减少，食后腹胀满明显，自诉撑胀难忍，乏力，喉中黏痰、咯吐不尽，夜寐差，小便调，大便量少，干稀不调，排便无力。舌质暗红，苔白腻，脉弦细。查体：形体消瘦，精神紧张，表情焦虑，坐卧不安，心肺阴性，腹软，外无胀形，质软，全腹部无压痛、反跳痛，肠鸣音4次/min，双下肢无水肿。既往史：3个月前因妇科宫颈囊肿行微波消融术。月经史：月经量少，色暗红，周期不规律，无痛经。辅助检查：电子胃镜：慢性浅表性胃炎。电子肠镜、消化道造影、腹部CT未见器质性病变。详询病史，患者行微波消融术后思虑过度，担心癌变，情绪抑郁。自发病以来因脘腹胀满反复就诊，曾服用中药、中成药、西药治疗效果均不佳，体质量下降10 kg。中医诊断：腹胀满病 气郁痰阻证。西医诊断：IBS(不定型)。治疗大法：调肝理脾，解郁散结。方药：柴胡疏肝散加减。处方如下：柴胡12 g，赤芍9 g，白芍12 g，川芎9 g，陈皮12 g，麸炒白术10 g，茯苓10 g，党参12 g，麸炒枳壳9 g，厚朴 9 g，预知子 10 g，荔枝核 10 g，甘草6 g，生姜6 g，大枣9 g。共10剂，水煎取汁300 ml，早晚温服。

患者10 d后复诊，进食量较前增多，食后腹胀症状减轻，仍有入睡难、易醒，原方加酸枣仁20 g养心安神，黄连6 g清心安神，牡丹皮 10 g清泻肝经郁火，继服10剂，胃脘痞满明显好转，进食量增多，无嗳气，无乏力，二便调。1个月后随诊，患者无明显脘腹胀满症状。

按：患者中年女性，患者缘于3个月前宫颈囊肿术后出现上述症状，忧虑宫颈囊肿为恶性病变，日夜思虑，肝气郁滞，横逆犯胃，以致脾胃中焦气机升降失常，胃失和降则脘腹胀满，嗳气频频。脾胃中焦主运化水谷精微，肝气郁结，疏泄失常，津液失于舒布则喉中有痰、咯吐不利，大肠传导失司，水津舒布失常则大便干稀不调。舌质暗红、苔白腻、脉弦滑为肝气郁结化火，脾虚痰湿内生之象。方中柴胡辛散疏肝气，白芍酸苦敛肝阴，一疏一散，一阴一阳，使肝脏刚柔相济，气血兼顾。陈皮、党参益气健脾化湿，白术、茯苓培土健脾，厚朴、枳壳行气宽中，预知子、荔枝核行气解郁散结，赤芍、川芎行气活血，甘草、生姜、大枣调和诸药，共奏疏肝解郁、消胀宽中之功效。傅青主治疗妇科疾病擅长从肝论治，情志不遂，肝气郁结，疏泄失常，致使肾摄纳失职，藏泄失调，则出现月经失调[10]，治宜疏肝、养肝、平肝。配合有效的个体化心理疏导，针对患者忧虑之事加以循序善导，鼓励患者与他人沟通，疏泄郁结，患者症状改善。

3.2 肝郁脾虚证案王某，男，31岁。主诉：间断腹泻6个月。刻下症：间断腹泻，每遇生冷饮食后症状加重，脐周隐痛，下午尤甚，发作频率5～6次/周，纳食一般，夜寐多梦，夜尿频，大便不成形，日2～3次，便前腹痛，泻后痛减。舌质淡红，苔薄黄腻，齿痕舌，脉弦细。近6个月体质量下降2 kg左右。查体：形体偏瘦，双手可见部分色素脱失，心肺查体阴性，腹软，外无胀形，质软，全腹部无压痛、反跳痛，肠鸣音5～4次/min，双下肢无水肿。既往白癜风病史1年余，反复皮肤科就诊无改善，情绪焦虑不安。辅助检查：电子肠镜未见明显异常。中医诊断：泄泻，肝郁脾虚证。西医诊断：IBS(腹泻型)。治疗大法：柔肝健脾止泻。方药：痛泻要方加减。处方如下：麸炒白术15 g，白芍12 g，陈皮12 g，茯苓10 g，柴胡9 g，麸炒枳壳9 g，防风 10 g，仙鹤草 30 g，桔梗 10 g，薏苡仁 20 g，石菖蒲 12 g。共7剂，水煎取汁300 ml，早晚温服。配合耳穴压豆治疗，选取神门、交感、大肠、小肠、心、脾、肝，用力大小以患者感到酸、胀或麻木或灼热感为度，每日按压20次，3～4 d更换至对侧耳穴。

复诊：患者脐周隐痛好转，发作频率减少，进食未见明显改善，舌苔黄腻，原方加栀子10 g，竹茹 10 g，以清心除烦，泻肝内伏火，继服7剂，继续耳穴压豆以调和肝脾，安神止痛。三诊时，患者大便成形，日1～2次，脐周隐痛明显好转，偶尔发作，1～2次/周，持续时间较前缩短，夜寐可，原方栀子减至 6 g，柴胡减至6 g，去防风，以防药物苦寒败胃，辛散伤阴，继服14剂。2个月后随诊，患者情绪可，大便正常，下午未再出现脐周隐痛，偶有饮食生冷后小腹疼痛，可自行缓解。

按：患者青年男性，情志不遂，肝气郁结，肝失条达，横乘脾土；加之饮食生冷损脾碍胃，脾胃失于健运，脾气虚弱，运化失常则腹痛、腹泻。便后气机条畅，则泻后腹痛暂缓。脾气亏虚，气血化生不足，心失所养，心神不宁则夜寐多梦。舌淡红，齿痕舌，脉弦细为肝郁脾虚之象，黄腻苔为肝郁化火之象。方中白术甘温，补脾燥湿以治土虚；白芍酸寒，柔肝缓急止痛以泻木；陈皮辛温，醒脾燥湿和胃；防风升散以条达肝气；仙鹤草味涩收敛，止血作用较佳，更有收敛止泻、强壮身体之效；桔梗治痢止痛、补泻兼施，以收正气充沛，邪浊廓清之效；柴胡、枳壳取自四逆散，柴胡辛散入少阳经泻肝气；麸炒枳壳味苦酸，泄气止痛、消胀满；石菖蒲味辛、温，芳香开窍，宁心安神，化湿、豁痰；薏苡仁味甘、淡，燥土清金，利水泻湿，健脾胃。全方共奏柔肝健脾、行气止泻之功效。配合耳针治疗以疏通经络、调畅气血，调节体内阴阳平衡，以疏肝解郁、宁心安神。

4 小结

杨倩教授运用中医情志致病理论指导中医药治疗情志相关疾病，既能通过调理脏腑功能改善情志变化，也能针对患者情志不畅进行脏腑辨证论治。杨倩教授从肝主疏泄、调畅情志理论出发，认为肝具有调畅全身气机，调畅情志，协调脾胃升降，促进食物的消化、吸收和转输的功能。当情志怫郁，忧思恼怒之时，常导致肝气郁结，横逆乘脾，脾不升清，胃不降浊，运化失常，而出现腹痛、腹胀、泄泻、便秘等症状，正如《景岳全书》中提到: “凡遇怒气便做泄泻者，必先以怒夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏致病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然”。中医学自古重视形神合一的整体观，这为心身医学提供了丰富的理论支持。“心” 与 “身”是一个整体的2个方面，任何一方不可独立于另一方存在。中医视角下的心身关系指的是情志活动与脏腑功能的关系，二者相互影响，互为因果。情志依赖于五脏活动而生，情志活动是脏腑之气在精神心理层面的延伸，情志与脏腑的健康与疾病息息相关。不同的情志变化对脏腑亦有不同的影响，情志损伤与肝、脾的关系最为密切。正如周鸣声提出“情志可患五脏疾，非独肝，不离乎肝”[11]。亦有研究通过中医情志调理配合基础治疗改善IBS患者，结果显示中医情志调理可以改善患者的心理健康水平，缓解焦虑状态，提高生活质量[12]。因此临床在治疗IBS时，要重视调肝养心安神，以调节情志，舒畅气机，从而使脾胃升降有序，气血生化运行如常，病自祛矣。同时要针对患者的不同心理特点和情绪状态，给予相应的心理调适，逐步消除精神紧张和心理应激因素，使患者保持乐观自信，以避免脾胃病的再度发生。