中药炮制对精准用药的作用机制

王怀兴

中药炮制是根据中医药理论，按照辨证施治用药需要和药物自身性质，对药物进行加工的技术。中药材经过炮制以后，通过一系列的作用机制使药物的性能、功效发生改变，消除药物和人体之间的不适应性，就可以满足个体化精准用药的需要，达到最佳的治疗效果。多成分、多靶点、一药多效是中药的重要特征，但也为临床精准用药带来了很大的困惑。了解中药炮制对精准用药的作用机制，对于正确炮制加工中药材，准确应用中药饮片，提高临床疗效，减少资源浪费，避免不良反应，具有十分重要的意义。

1 气味调和

气味是中药的基本性质和特点，是其发挥效能的物质和功能基础。正如徐灵胎所言：“凡药之用，或取其气，或取其味…… 各以其所偏胜，而即资之疗疾，故能补偏救弊，调和脏腑……”。中药气味秉承于自然造化，并且各有所偏，偏则利害相随，因而产生各种治疗矛盾。在这种情况下，就需要通过炮制来调节其固有的气味，满足临床精准用药的需要。例如栀子，具有统泻三焦之火的作用，多用于温热病气分热盛、脏腑实热证。但由于气味过于寒苦，容易损伤脾胃阳气，导致呕吐、便溏。在使用栀子治疗温热病气分热盛证、脏腑实热证兼有脾胃虚弱患者时，使用辛温的姜汁炮制苦寒的栀子，就可以通过“以热制寒”的机制降低其不良反应。钟瑞等[1]研究证实姜的辛温之性可以抑制栀子的寒性，增强其和胃止呕的作用。再例如天南星，善于燥湿化痰、祛风止痉，长于治疗湿痰咳嗽、肝风挟痰阻滞经络之证。生品温躁毒烈之性强，对于中风、破伤风、痫证兼有热痰的患者就不适用。若用苦寒之性的胆汁炮制天南星，则可缓和其燥烈之性，使其药性由温转凉，味由辛转苦，功能由温化寒痰转为清化热痰。唐照琦等[2]研究发现胆南星具有清热、抗惊厥、抗氧化等药理作用。除去“以热制寒”“以寒制热”这种“反制”方法调和药物气味的炮制方法外，也可以通过“以寒制寒”“以热制热”的“从制”方法调节药物的气味，如使用胆汁制黄连，酒制仙茅等。

2 辅料增效

中药用不同的方法和不同的辅料炮制后，可以通过不同的途径，不同的方式，实现趋利避害，提高疗效，满足患者个体化治疗的需要。陈嘉谟在《本草蒙筌》中将辅料炮制的原则概括为：“酒制升提，姜汁发散，入盐走肾脏仍仗软坚，用醋注入肝经且资住痛……”。例如大黄，生品苦寒沉降，气味重浊，走而不守，直达下焦，泻下作用峻烈，只适用于实热便秘、高热、谵语、发狂、血瘀经闭等病灶位于下焦的病症，对于目赤咽痛、齿龈肿痛等上焦有热的病症则无法使用。在炮制过程中，借助酒的升提之性，引药上行，清上焦血分热毒，满足使用大黄治疗目赤咽痛、齿龈肿痛等病症的临床需求。周珊珊等[3]在研究中证实酒大黄煎煮液中具有泻下作用的结合型蒽醌含量比生大黄低，所含抑菌成分和生品相近。紫菀生品味辛、苦，性温，散寒、降气化痰之力胜，能泻肺气之壅滞。但肺气不足的患者服用后，可导致小便失禁，小儿更易如此。使用炼蜜进行炮制，增加紫菀增益元阳、润肺止咳之功效，还可避免肺气中虚患者服用紫菀导致的小便失禁之弊。淫羊藿生品祛风湿、坚筋骨力胜,羊脂油炙后温肾助阳作用增强。侯健[4]研究过程中，通过宏观动物系统药效学评价及微观内源性生物标志物2个方面的指标，证实淫羊藿通过炮制中“加热”和“羊脂油”2个关键环节增强其温肾助阳的作用。

3 生熟异治

明代眼科医家傅仁宇《审视瑶函》中称：“药之生熟,补泻在焉。剂之补泻,利害存焉。盖生者性悍而味重, 其攻也急, 其性也刚,主乎泻。熟者性淳而味轻,其攻也缓,其性也柔,主乎补……”。可见生饮片和熟饮片在功效方面还是存在很大差异的。科学的使用生、熟饮片对于增强临床疗效，规避不良反应，提高用药的精准性是非常必要的。如生地黄味苦，性寒，归心、肝、肾经，具有清热凉血、养阴生津之功效，多用于血热出血及阴虚发热证。加入黄酒蒸制成熟地黄后，药性由寒转温，味由苦转甜，功能由清转补，具有滋阴补血、益精填髓的功效，可以应用于肝肾阴虚导致的目昏耳鸣、腰膝酸软、须发早白等症，免除了久病体虚病者服用生品易致腹泻、腹痛之弊。何首乌生品苦泄性平兼有发散的作用，具有解毒消肿、润肠通便、截疟之功效，适用于瘰疬疮痈、肠燥便秘、疟疾等症。经黑豆汁伴蒸后，味转甘厚而性转温，增强了补肝肾、益精血、乌须发、强筋骨之作用，可用于血虚萎黄、眩晕耳鸣、须发早白等症，还可消除生首乌滑肠致泻的不良作用。王丽[5]在研究中发现，何首乌中泻下成分结合蒽醌的含量随炮制时间的延长逐渐下降。生、熟中药饮片功效方面的差异除去“生泻熟补”之外，类似的还有莱菔子“生升熟降”， 木香“生用理气, 煨熟止泻”， 柴胡“生用解表, 醋制清肝”，生党参“补中益气”, 米炒党参“健脾止泻”，生石膏“清热泻火”, 煅石膏“收湿生肌”等。这种由炮制引发的中药饮片生熟之间差异和变化，被历代医家在临床实践中广泛应用，对于提升治疗的精准性方面发挥了巨大的作用。

4 归经导引

归经、升降浮沉是药物的固有属性，是指药物作用于机体的部位和趋向。但由于人体所患疾病各不相同，在选择药物时就会因药物固有作用趋势、作用部位的局限导致选药的困难。例如当患者热壅上焦、热在气分时会出现目赤、咽喉肿痛、口舌生疮之症，在选择黄柏进行治疗时，就出现药物性味对症，而作用趋势和归经不对症的情况。生品黄柏味苦，性寒，主沉降，归肾、膀胱经，使用酒炙的方法，则可以借酒的升腾之力，引药上行，使黄柏具有清上焦血分湿热之功效。有的中药存在一药归多经的情况，而患者所患疾病可能只损害一经或者一个脏腑。这个时候就可以选择适当的炮制方法，使药物的作用重点发生改变，强化药物对患病经络、脏腑的作用，弱化对其他经络、脏腑的作用，使其治疗作用更加专一、准确。例如青皮入肝、胆、胃经，用醋炒后，可增加专入肝经的作用。闵行铨[6]研究证实醋青皮可以降低辛燥之性，引药入肝，增加舒肝止痛的作用。补骨脂生品味辛、苦，性温，通过盐炙炒香后，得到咸味之扶助，可引药入肾，温肾助阳、纳气、止泻作用增强，适用于脾肾虚弱、脾肾虚寒者服用。

5 变形改效

中药多来源于自然界的天然植物、动物和矿物，受生环境及自身构造的影响，形态大小各不相同。即便是同一基源，不同部位功效也有很大差异。正如《本草蒙筌》所云：“跟梢各治，尤勿混淆”。在这种情况下，就需要改变药物的外观形态和分开药用部位，已到达趋利避害的用药目的。例如麻黄，茎具有发汗作用，而根具有敛汗作用；远志具有祛痰的作用，远志心则没有祛痰作用；莲子心清心热、除烦，莲子肉补脾涩精；另外种子类药材的种皮细胞排列比较紧密，常有不同程度的木化增厚,质地比较坚硬, 在浸渍、煎煮或服用后,水分、消化液等难以渗入到药材内部组织细胞中,导致有效成分溶出率很低。因而就需要采用炒或者捣碎的方法，破坏坚硬的种皮，改变其原有的形态。水分子或者消化液就能顺利通过裂隙进入到药物内部,通过一系列的渗透、溶解、置换、扩散等过程，实现药物有效成分的溶出，到达理想的溶出和治疗浓度。如莱菔子生品能升能散，长于涌吐风痰，适用于痰壅咳嗽。经过炒制后，变升为降，消除了涌吐痰涎的不良作用，即缓和了药性，又有利于粉碎和煎出。矿物类中药也需要借助于捣碎或者煅淬、水飞的方法改变其固有的形态，实现增加溶解度、降低毒性、提高临床疗效的作用。如朱砂的主要成分为硫化汞，经过水飞处理可以去除游离汞和可溶性汞盐等有毒性成分，便于制剂及内服，从而发挥内服治疗心悸易醒、失眠多梦的作用。

6 生物催化

生物催化的炮制方法是指在一定的温度、湿度、空气、水分的条件下，借助于微生物和酶的作用，促进药物发酵或者发芽，改变其原有的性能，增强或者产生新功效，扩大药物使用的范围，以适应各种临床治疗的需求。例如红曲，就是将霉菌科真菌紫色红曲的菌丝及孢子，经过人工培养，使菌丝在粳米内部生长，使整个米粒变成红色的制品。粳米经过生物催化变成红曲后，味甘性温，具有活血化瘀、健胃消食的作用，可适用于产后恶露不净，瘀滞腹痛、食积饱胀等症。淡豆豉是由黑豆和青蒿、桑叶等中药经炮制发酵而制成。黑豆味甘性平,具有乌发、祛风除热、调中下气、解毒利尿、补肾养血之功能。制成淡豆豉后，味辛、甘、微苦，性寒。归肺，肾经。具有解表、除烦的作用，适用于伤风感冒、发热恶寒或胸中烦闷，虚烦不得眠。陈怡等[7]研究发现，淡豆豉和黑豆比较，功能活性物质大豆异黄酮与γ-氨基丁酸类成分增加，其中γ-氨基丁酸具有良好镇静安神、抗焦虑等作用，这也是淡豆豉发挥解表、除烦作用的物质基础。

7 陈化转换

所谓的陈化中药是指在一定的贮存条件下，通过长时间放置使药物由新药变为陈药, 使其性味、功效发生有益变化, 增加中药的适应性，从而进一步符合复杂临床治疗的需要。“六陈歌”中提到的枳壳、陈皮、半夏、麻黄、狼毒、吴茱萸就是这类中药的代表。陈皮“陈久者良”的观点由来已久，《汤液本草》称：“色红故名红皮,日久者佳,故名陈皮”。陈嘉谟《本草蒙筌》言：“久藏者名陈皮, 气味辛烈, 痰实气壅服妙”。陈皮来源于芸香科植物橘及其栽培变种的成熟干燥果皮，新鲜时味较辛辣，气较燥烈，经放置陈久后，气味缓和，行而不峻，温而不燥，具有行气健脾、降逆止呕、调中开胃、燥湿化痰的功效，适合于湿热困脾胃、湿阻中焦、痰湿壅滞等证。严寒静[8]研究表明,不同贮存时间的广陈皮药材挥发油的成分和含量都发生了变化,总体上呈现出分子量小的成分减少,分子量较大成分增加的趋势。而小分子量成分是橘皮燥烈之性的物质基础。再例如枳壳，来源于芸香科酸橙及其栽培变种的干燥未成熟果实，鲜果时含有较多不饱和醇、烯和萜类挥发油类成分，对温度和日晒较为敏感,采用陈放的办法使其辛散之性即刺激性明显下降。

8 讨论

精准用药是基于患者体质、疾病、生活环境特异性制定精准诊断、精准预防、精准治疗方案基础上的个体化给药模式，对于缓解传统以群体为诊疗对象形成的标准化给药模式造成的患者损害、资源浪费、医患矛盾具有巨大的社会效益和经济效益。在临床实践中，按照精准治疗方案的要求，采用传统的炮制技术，对中药材进行加工，通过气味调和、辅料增效、生熟异治、归经导引、变形改效、生物催化、陈化转换等炮制机制，对药物形质、性味、归经、功效进行有目的改造，对于提升治疗效果，避免毒副作用，规避治疗风险，降低资源浪费，提高群众健康水平具有重要意义。