经方辨治小儿情志病临证体会

贾 慧 钞建峰

情志致病是中医学内伤致病理论的核心内容之一，七情致损，五志内伤，情志刺激超过了一定的强度、时长和性质从而导致情志疾病的发生[1]。随着社会的发展，独生子女、留守儿童和流动儿童的增加，社会竞争愈加激烈，父母管教缺失以及过早接触影视媒体等问题，使小儿所处的社会环境因素发生了剧烈的变化，兼之小儿在心理上表现为神气怯弱、心神不足，在受刺激后情志波动远较正常人显著，故小儿情志病发病率不断增加，重视小儿情志病的防治日趋迫切。

经方或曰仲景之方，配伍严谨，用药精简，选药精当，用之临床，效如桴鼓。经方辨证谨严，全在随证立法治方，寒温并用者多，最利于儿科。因小儿生理上“稚阴稚阳”，病理上“易寒易热”，故在小儿用方中，温热之剂，多佐苦寒、寒凉之剂，多佐辛温。临床上经方治疗情志疾病的研究颇多，用于治疗小儿情志异常类病证也具有明显疗效，且有不良反应少、无药物依赖性等优势。今以仲景之方，临证加减化裁，分治小儿多例情志病证，现举验案及分析体会浅述如下。

1 小儿厌食症

李某，男，5岁。2019年5月16日初诊。主诉：不欲饮食1周。家属诉患儿每因感冒后出现食纳不香，常于每餐进食则心烦，躁扰不安，时有恶心，口苦咽干，口渴思饮，大便干结。曾多次在外院诊治，效果不理想，遂到北京市西城区广外医院儿科求治于中医治疗。查体：患儿神情焦虑，默默不言，头发枯萎，脘腹胀满，按之柔软, 舌淡红，苔薄白，脉弦有力。诊断：小儿厌食症，证属少阳肝经郁热，脾胃失和。治以和解少阳，理脾和胃。处方：柴胡6 g，黄芩5 g，法半夏5 g，党参9 g，焦麦芽、焦神曲、焦山楂各6 g，香附6 g，薄荷(后下)3 g，炙甘草3 g。3剂，每天1剂，水煎服，每日3次。

2019年5月19日二诊：患儿纳食增加，大便正常，但仍时有脘腹胀，烦躁等，上方加青皮、夜交藤各6 g，继服3剂后症状减轻，食欲正常。继后1年余，本症再发1次，仍投本方而收效，后未再复发。

按：小儿厌食症是指小儿非疾病因素而出现较长时间的见食不贪、食欲不振、食量减少、甚则拒食的一种常见病[2]，归属于中医“不食”“食不下”“不欲食”等范畴。近年来小儿厌食症的发病率呈上升趋势，尤其以1～6岁的儿童为多见。其病因较多，病机的关键在肝疏泄失司，脾失健运，胃不受纳而成本症。

本例患儿厌食症反复出现于感冒之后，当属于《伤寒论》中少阳病的厌食[3]。正如《伤寒论》第266条言：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”。及《金匮要略》所言：“大便坚，呕不能食者，用小柴胡汤”。故取仲景小柴胡汤和解少阳，方中柴胡气质轻清，透达少阳之邪，配苦寒之黄芩清泄肝胆郁热；法半夏和中止呕；因甘能增满，故去方中人参、大枣，用党参、甘草平补中气；焦三仙健脾和胃消食；加香附、青皮理气解郁；薄荷宣郁升清；夜交藤除烦安神。诸药寒温共用，疏中寓补，共奏泻肝补脾之效，使脾胃升降和调而愈。

2 小儿抽动障碍

王某，男，10岁。2019年6月20日初诊。主诉：不自主眨眼1个月余。患儿于1个月余前因患眼病后出现眨眼、翻眼睛，初期家长未予重视，并训斥之，但患儿不但未见好转，且眨眼、翻眼睛日渐频繁，有时摇头，自诉心烦眼痒，食欲不振，睡眠较差，发病以来无大叫，无肢体抽搐，无发热咳嗽等，二便调。患儿平素情绪易于紧张。体查：神清，精神紧张，发育正常，心肺、腹部、神经系统体查无异常，有不自主的、快速重复的眨眼动作。舌淡红，苔白略腻，脉弦。外院曾查脑电图示：儿童界限性脑电图。诊断：抽动障碍，证属脾虚肝旺。治以温胆化痰，平肝健脾。处方：清半夏10 g，茯苓15 g，陈皮6 g，枳实6 g，竹茹9 g，全蝎5 g，蜈蚣5 g，乌梢蛇10 g，钩藤10 g，白芍10 g，夜交藤12 g，炙甘草6 g。5剂，每天1剂，水煎服。并嘱咐家长不可训斥小儿以及提示其眨眼和翻眼睛的问题，尽量缓解小儿的紧张情绪。

2019年6月25日二诊：患儿症状明显减轻，无翻眼睛，有时不自主眨眼，偶有摇头，睡眠可，二便调。效不更方，继服5剂以巩固疗效。后随诊1个月，仍以此方加减，症状消失，无复发。

按：抽动障碍又称为多发性抽动症，临床表现不自觉的眨眼、皱眉、喉中怪声或口中秽语等为特征，该病目前发病率和复发率都逐年增加。中医药在治疗抽动障碍方面有一定的优势[4]。该病以肝风内动为病机之核心，脾土虚而肝木乘之，风动则上干头目，诸症遂生。

本例患儿平素易紧张，受训斥或惊吓则症状加重，素体胆气虚寒。不自主眨眼、翻眼睛乃肝风之象，如《小儿药证直诀》曰：“风动则上干头目，目属肝，风入于目……故目连扎也”。食欲不振，舌淡苔白略腻乃脾虚之象，心烦乃痰热内扰所致。故选用温胆汤加减化裁治疗，该方系从《金匮要略》之橘皮竹茹汤合半夏加茯苓汤增减而成，方中二陈汤之半夏、陈皮、茯苓健脾祛痰和胃，枳实、竹茹化痰清热，全蝎、蜈蚣、钩藤、乌梢蛇以平肝熄风、祛风止痉，白芍养血柔肝，夜交藤养心安神，甘草调和诸药。全方组方严谨，共奏健脾疏肝、安神祛风之功，故临证获效。

3 小儿睡眠障碍

刘某，男，2岁半。2019年11月22日初诊。主诉：夜间易惊醒3周，家人诉患儿3周前受惊后出现夜寐不安，有时啼哭不止，伴有烦躁好动，汗多，大便干，尿频色黄，无呕吐，无发热咳嗽，胃纳可，白天睡眠尚可。查体：精神可，发育正常，唇干红，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，心肺未见异常，腹胀，神经系统查体无异常。舌尖红苔薄白，脉弦滑。诊断为：夜啼(睡眠障碍)，证属少阳枢机不利，郁热化火。治以疏肝解郁，镇惊安神，予以柴胡加龙骨牡蛎汤加减。处方：柴胡 6 g，黄芩6 g，清半夏6 g，党参6 g，茯苓12 g，桂枝6 g，制大黄5 g，生龙骨(先煎)10 g，生牡蛎(先煎)10 g，干姜3 g，珍珠母(先煎)10 g，炙甘草6 g。5剂，每天1剂，水煎服为100 ml，每日2次。

2019年11月27日二诊：服药后患儿症状减轻，夜寐有好转，大便偏稀，守前方改制大黄3 g，加夜交藤6 g，继服7剂而告愈。

按：儿童睡眠是一个重要且动态的过程，影响着健康和发展的许多方面[5]。睡眠障碍是指在睡眠过程中出现的各种影响睡眠的异常表现，儿童睡眠障碍包括入睡相关障碍、睡眠昼夜节律紊乱、异态睡眠(睡惊症、梦魇、睡行症、遗尿症、磨牙)等，近年来已引起重视，调查研究发现儿童睡眠障碍的发生率有增高趋势[6]。中医辨证论治儿童睡眠障碍，有较好的临床疗效。

本例患儿年幼，脏腑娇嫩，属于小儿睡眠障碍中的睡惊症，其病位主要在胆，基本病机是胆气虚弱，易受惊恐，惊则伤神，致心神不守，出现易惊夜啼之症，少阳枢机不利，肝经热盛、热扰心神，则见烦躁好动、多汗的表现，大便干、舌尖红等表现亦为郁热化火之象。故本案治疗以柴胡加龙骨牡蛎汤以平肝潜阳、宁心安神，使肝气不致升发太过，调理脏腑阴阳。方以和解少阳枢机之小柴胡汤为基础方，助枢机运转，加桂枝、半夏辛散透达，行郁结之气，辅以大黄以通腑泄热，根据“心惊必镇，神离需安”的原则，予龙骨、牡蛎、珍珠母以镇惊安神，夜交藤、茯苓以健脾安神，党参扶助正气，使邪不内传，甘草调和诸药。诸药配伍，使气机畅通，邪热得以宣泄，共奏疏肝解郁、通调三焦和镇惊安神之功，病机相合，故疾病得愈。

4 考前紧张综合征

陈某，女，12岁。2019年11月2日初诊。主诉：考试前经常情绪紧张伴头痛反复3年余。患者现为初中一年级学生，自诉从小学起每遇考试即出现情绪紧张，初期时仅仅是头晕心慌等，经过放松和休息可以缓解，家人也未予重视，升入初中后，学习压力较前增加，考试前一段时间就担心学习成绩不佳，出现情绪高度紧张，甚至头痛头昏，烦躁不安，食欲不振，食少，有时腹泻腹痛，失眠多梦，思维反应迟钝，记忆力下降，患者月经初来，近2个月来月经量少，伴有痛经，手脚凉。本次又因临近期中考试，出现上述症状。现症见：情绪低落，心烦，头痛，入睡困难，甚至整夜难眠，难以安心备考，食欲差，大便偏稀，手脚凉，经期紊乱量少，时有下腹痛，舌淡红，苔薄白，脉沉细。心理社会因素：患者平素性格内向，学习努力上进，交际少，父母要求严格。诊断为：考前紧张综合征，证属脾虚肝郁。治以健脾益气，疏肝解郁，予以小建中汤、甘麦大枣汤和四逆散加减。处方：桂枝6g，白芍12g，柴胡6 g，枳壳6 g，茯神12g，炒白术10g，炙甘草6g，饴糖15g，生姜5 g，浮小麦15 g，大枣15 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚温服。并嘱其父母对患儿进行了言语疏导，给予适当的安慰和鼓励，使其思想放松，帮助克服考前过分紧张的状况。

2019年11月9日复诊，患者服药后紧张状况减轻，头晕、心烦及失眠等症状好转，诸症改善，效不更方，再进7剂。后随访一段时间，患儿心理素质也有了一定的改善，考前紧张情况已不明显，临床痊愈。

按：考前紧张综合征是指考生在考试前一段时间内因过度疲劳、紧张、压力过重等原因而出现的一系列病症，严重影响学生的身心健康[7]。西医将该病归入广泛性焦虑范畴，常给予口服小剂量抗焦虑药，虽有一定疗效，但不良反应诸多。中医学可将该病归属于“郁证”“百合病”“不寐”等范畴[8]，中医认为“思出于心，而脾应之”，考生在考试应激状态下出现焦虑、思虑太过，“思伤脾”，使脾主运化、升清的功能失职，导致气滞或气结，从而出现食欲不振、纳差食少、头晕等症状。谋虑伤肝则木失条达，肝郁则气滞，阳气被遏，失于温煦，于是出现手足冰凉。《普济本事方》：“久视伤血，血主肝，故勤书则伤肝”，而女子以血为本，以血为用，肝血伤则月经紊乱量少、痛经，虚火上炎则见心烦、头痛、失眠等症。该案以小建中汤温中补虚，调治脾胃，四逆散疏肝解郁，调和肝脾，并合用甘麦大枣汤以补心养肝，益阴除烦，宁心安神。三方合用，则肝气得疏，中气得健，气血生化有源，阴阳通调，则精神乃治。

5 小结

小儿情志病也归属于心身疾病，与情志心理及社会因素等密切相关，情志因素在小儿疾病的发生发展中起着重要的作用，且受刺激后情志波动远较成人显著，更易导致相关疾病的发生，正如万全在《育婴家秘》中所说：“小儿神气怯弱，心藏神，惊则伤神，肾藏志，恐则失志，大人皆然，小儿为甚也”。

经方治疗情志病具有悠久的历史。张仲景《伤寒杂病论》所创六经辨证虽为外感热病而作，但有许多经方被运用于内伤杂病的治疗，而且还记载了许多情志疾病，如“梅核气”“百合病”“不眠”“脏躁”等。经方辨证重视审因论治，创立情志疾病的辨证论治，许多经方如柴胡剂、酸枣仁汤等至今在治疗情志疾病时仍被广泛运用[9]。对于治疗小儿情志疾病，经方随证立法，寒温并用，尤其适宜于小儿“稚阴稚阳”和“易寒易热”的生理病理特点，且其药少而精，辨证处方常能取得较好的疗效。以上小儿情志疾病验案虽不能与《伤寒杂病论》中情志或精神异常的条文中所述病症直接对应或等同，但按照经方辨证，有是证用是药，灵活运用经方，可以缓解甚至治愈小儿情志病。因此，临床应用经方治疗小儿情志病，既要按照“但见一证便是，不必悉具”，又要能“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，灵活运用经方，师古而不泥古，抓其主症，切中病机，对经方辨治小儿情志病会有更深的认识和更好的疗效。